Наиболее характерным признаком железодефицитной анемии является гипохромия и микроцитоз эритроцитов.
О гипохромии эритроцитов свидетельствует цветовой показатель (ЦП) < 0,8, среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) < 30пг, а средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) < 33 г/дл. О микроцитозе - средний диаметр эритроцита (СДЭ) < 7,2 микрон и средний объем клетки - эритроцита (MCV) < 75фл.
Уровень сывороточного железа всегда снижен менее 11 мкмоль/л, общая железосвязывающая способность (ОЖСС) и латентная железосвязывающая способность повышены соответственно более 70 мкмоль/л и более 50 мкмоль/л. Об истощении запасов железа при железодефицитной анемии свидетельствует снижение содержания ферритина сыворотки менее 10 мкг/л (при норме 30 - 60 мкг/л для женщин и 95 - 105 мкг/л для мужчин) и отсутствие гранул гемосидерина в костном мозге при специальной окраске на железо.
В костном мозге обнаруживается умеренное преобладание красного ростка и признаки нарушения гемоглобинизации эритрокариоцитов в виде увеличения количества базофильных и полихроматофильных эритробластов за счет уменьшения содержания оксифильных форм (содержащих Hb). Характерной особенностью костного мозга является почти полное отсутствие сидеробластов - эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа, которые в норме составляют 20-40% ядросодержащих предшественников эритроцитов.
Диагноз
Диагноз хронической железодефицитной анемии можно считать установленным если у больного обнаружены :
1. гипохромная и микроцитарная анемия;
2. низкий уровень сывороточного железа при высокой ОЖСС и ЛЖСС;
3. отсутствие запасов железа в депо, исходя из низкого уровня ферритина в костном мозге, гранул гемосидерина, сидеробластов и сидерофагов.
После диагностики железодефицитной анемии необходимо установить причину дефицита железа. У женщин детородного возраста следует оценить величину кровопотери во время одного менструального цикла, принять во внимание число беременностей и родов, а у мужчин и женщин в менопаузе практически всегда нужно провести исследование желудочно-кишечного тракта на предмет явных или оккультных кровотечений и заболеваний, их вызывающих. Эти исследования должны включать определение крови в каловых массах (проба Грегерсена или проба с Cr51 ), гастродуаденоскопия, колоноскопия, RRS. Следует принимать во внимание симптомы хронического энтерита, демпинг-синдрома и синдрома нарушенного всасывания. В странах, где распространен анкилостомидоз, обязательным является исследование кала на яйца глистов, несмотря на весь комплекс перечисленных исследований, в 5% случаев причину железодефицитной анемии установить не удается.
Дифференциальный диагноз
Железодефицитные анемии нередко приходиться дифференцировать от других гипохромных анемий, которые наблюдаются при хронических воспалительных заболеваниях, гетерозиготной талассемии и нарушениях синтеза или утилизации порфиринов.
Хронические воспалительные заболевания инфекционного и неинфекционного генеза почти всегда сопровождаются умеренным снижением уровня гемоглобина до 70-110 г/л. Анемии при хронических заболеваниях в большинстве случаев гипохромные с тенденцией к микроцитозу. В основе патогенеза этих анемий лежит нарушение обмена железа вследствие избыточного накопления железа в активированных макрофагах, которые не передают его для синтеза гема в эритробластах, о чем свидетельствует отсутствие в костном мозге железосодержащих эритрокариоцитов- сидеробластов. Активация макрофагов при хронических воспалительных заболеваниях состоит в повышении их основной функции-фагоцитоза, при этом передача железа эритробластам блокируется, что нарушает синтез гема. Высокая фагоцитарная активность макрофагов объясняет и быстрое исчезновение железа из плазмы - отсюда, как и при железодефицитных анемиях, низкий уровень железа сыворотки. При подобном перераспределении железа его достаточное количество содержится в депо: нормальный уровень ферритина, число сидеробластов и гранул гемосидерина в костном мозге, ОЖСС обычно не повышена, вследствие токсического влияния воспалительного процесса на печеночную паренхиму, где синтезируется трансферрин. ЛЖСС повышается в значительно меньшей степени, чем при хронической железодефицитной анемии. Анемии при хронических воспалительных заболеваниях обычно протекают бессимптомно и не требуют специального лечения. После купирования активности воспалительного процесса уровень гемоглобина, как правило, нормализуется без специальной терапии.
Талассемии - это группа заболеваний, при которых имеет место наследственное нарушение синтеза a или b - цепей глобина, входящего в состав гемоглобина А. Снижение продукции a или b - цепей приводит к нарушению синтеза гемоглобина А и, следовательно, к гипохромии эритроцитов, что имеет место у всех больных талассемией.
Выраженное снижение a или b - цепей, которое наблюдается у гомозиготных больных, вызывает развитие тяжелой гемолитической анемии, вследствие выпадения в осадок избыточных a или b-цепей. Заболевание протекает с глубокой анемией, желтухой, перестройкой скелета, отставанием детей в развитии, гепато- и спленомегалией. Все это не создает каких-либо дополнительных проблем в дифференциальной диагностике с железодефицитной анемией.
Определенные трудности могут возникнуть при распознавании малой или минимальной гетерозиготной талассемии, которая является результатом наследования болезни лишь от одного из родителей. В этих случаях обычно с детства имеется гипохромная анемия, а признаки гемолиза выражены слабо, либо отсутствуют совсем.
Заподозрить талассемию позволяет происхождение одного из родителей из стран Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Африки и Латинской Америки.
В анализе крови, кроме гипохромии, обращает на себя внимание присутствие мишеневидных эритроцитов и наличие в них базофильной пунктуации. Содержание железа в сыворотке нормальное или реже повышенное. ОЖСС и ЛЖСС в пределах нормы. Запасы железа по количеству ферритина в сыворотке нередко оказываются повышенными. В костном мозге определяются сидерофаги и сидеробласты. У большинства больных гетерозиготной талассемией можно обнаружить минимальные признаки гемолиза: ретикулоцитоз 2-5%, повышение уровня непрямого билирубина и увеличение селезенки. Окончательно диагноз гетерозиготной b - талассемии может быть подтвержден обнаружением при электрофорезе гемоглобинов по снижению HbA и компенсаторному повышению содержания HbA2 и/или HbF. Малую a-талассемию позволяет установить снижение синтеза a-цепей ретикулоцитами периферической крови с помощью аспарагиновой кислоты меченной 14С.
Еще одной причиной гипохромной анемии является нарушение синтеза и утилизации порфиринов, что вызывает резкое снижение продукции гема и накопление в организме не использованного железа с развитием гемосидероза. Нарушение синтеза порфиринов, которые входят в состав гема, имеет наследственный характер и чаще встречается у мужчин, то есть наследование сцеплено с Х-хромосомой. Приобретенные порфирии обусловлены интоксикацией, чаще свинцовой. Кроме того, синтез порфиринов нарушается при дефиците в организме витамина В6. У больных с наследственной порфирией с детства обнаруживается умеренная гипохромная анемия, выраженность которой с возрастом нарастает. Появляются клинические признаки избыточного отложения железа в организме: мышечная слабость, темная окраска кожи, гепатомегалия, сахарный диабет и другие
Эритроциты в мазке крови резко гипохромные, выявляется небольшая мишеневидность. Содержание железа и ферритина сыворотки значительно повышены. ОЖСС в пределах нормы, но ЛЖСС практически отсутствует, так как трансферин почти на 100% насыщен железом. В костном мозге имеется резкое раздражение красного ростка, увеличение количества базофильных эритрокариоцитов и уменьшение количества гемоглобинизированных форм, а также резко повышено количество сидеробластов, в большинстве из которых гранулы железа кольцом окружают ядро ("кольцевые сидеробласты").
Исследование обмена порфиринов в большинстве случаев позволяет подтвердить диагноз наследственной порфирии. Аналогичные клинические и гематологические изменения наблюдаются при приобретенных нарушениях порфиринового обмена, связанных со свинцовой интоксикацией. Однако в последнем случае гипохромная анемия и гиперсидероз сочетаются с признаками поражения нервной системы в виде полинейропатии и болями в животе.
