Что дальше делать?

[tereza]

Галина Афанасьевна! Помогите разобраться в ситуации:

маме 70 лет, дибет неинсулинозависимый, стенокардия, перенесено 2 инфаркта, несколько лет принимала L тироксин по назначению эндокринолога, после УЗИ, гормоны не сдавались.

Сейчас врач предложил сделать перерыв после очередного УЗИ, 3 месяца без таблеток, потом УЗИ:

Объем правая доля 14,2 куб. см

Левая 9,5 куб. см.

толщина перешейка- 0,7 см

контуры четкие, ровные, эхогенность неизмененная, эхоструктура неоднородная за счет легких фиброзных и анэхогенных включений, очаговые изменения прослеживаются в правой доле, 2 гипоэхогенные однородные структуры с нечеткими контурами 4,9 на 5,4 мм

ТТГ 0,06 mOg/мл.

норма 0,4-5,2 по Бруну (?)

Чего бы это значило, что делать дальше?

Перерыв прошел, врача пока нет, да и мама в селе, нужно ли возобновить прием лекарства?

[Melnichenko]

Тереза , ТТГ мамы гооврит о том , что ей не только НЕ нужен тироксин , но и , более того , следует провести определние собственных св. Т4и , возможно , св. Т3.

Хорошо бы получить перечень препаратов . которые мама получает . Хочется верить , что дома есть глюкометр , и маме посмотрели глазное дно с расширенным зрачком , научили , как следить за ногами .Если есть данные о мамино гликогемоглобине , хорошо бы их сообщить .

Может оказаться полезной информация о том , каким был ТТГ и УЗИ крови , когда эндокринолог вообще назначила тироксин , и , заодно , сколько его , тироксина . мама принимала .

[Melnichenko]

Тереза , СПКЯ своей составной частью , увы , имеет т.н. гиперандрогению ( избыток мужских половых гормонов ) , усиливающих сальность кожи .

Т.е стратегически - СПКЯ несет следующие неприятность - 1 \проблемы с детородной функцией , менструациями , эндометрием , маткой , молочными железами 2\ проблемы косметические - волосы , кожа , вес

3\ угроза диабета , гипертонии , атеросклероза .

К сожалению . на сегодняшний день все их решить у человека довольно сложно , если вообще возможно

Поэтому решение зависит от наиболее важной цели на сию секунду - плюс думы о будущем .

( Только , Тереза , я говорю ВАм нечто заочно - не очно !! ) Я даю ответы на базе того , что я знаю о ВАс от ВАС же -т.е это не очная консультация , обсудите ответы с врачом .

Итак , на сегодняшний день на первое место выходит изменение стиля жизни - разумное питание + метформин ( если беременность входит в планы , она допустима на метформине , но во время наступившей беременности его скорее предложат отменить ) , более энергично достижение беременности стремяться получить на схемах , включающих кломифен ( кломид , клостильбегит ) + ХГ(прегнил ) .

Возможен вариант ОК ( лучше ДИАНЕ , ЛОгест или Жанин ) с отменой и кломид .Задача метформина - снять инсулинорезистентность , которая виновата во многом. Шли мы все к метформину с трудом , но вроде уже приходим к хорошим результатам .

Другое дело , если беременность не нужна и на первое место выступает косметика , а перечисленные ОК почему-либо не устраивают - тогда либо усиливают ДИАНЕ , добавляя андрокур ( ципротерон ) , либо используют антиандрогенные свойства верошпирона ( тут есть свои заморочки с обеспечением регулярного цикла ) , либо используют другие антиандрогены ( но тут уже много разговоров по поводу показаний и противопоказаний ) .

Есть еще всякие дополнительные опции . СПКЯ занимает одно из первых мест в медицине по проблеме " перебегания "- неудовлетворенный лечением человек меняет врачей в поисках лучших вариантов лечения . В 80-е годы каждая третья больная СПКЯ в мире выражала неудовольствие своим врачом .

[tereza]

Галина Афанасьевна, выбора нет- мне и моему мужу нужна беременность, и ребенок, если цель такова, то, получается на косметические дефекты внимания не обращаем?

Если есть гиперанддрогения, то почему тестостерон не выходит за пределы нормы?

Врач есть, он здешний с форума, вас на конференции в Москве видел:-)) от него уж точно ни к кому не перебегу:-))

Но он больше по инфекциям, а по всяким там стимуляциям, инсеминациям и ЭКО-у меня нет выбора это центр Дахно, хотите ссылочке вышлю, там хорошие врачи, и цены которые я вытягиваю...

С этим определились... но в связи с тем, что метформин, только только начал у нас применяться, я с вами и консультируюсь, чего бы сдать что б определить есть ли у меня эта самая инсулинорезистентность, и нужен ли мне этот препарат, стимулироваться буду максимум два раза клостилом, потом пурегоном,+ХГ скорее всего.

Нужно ли мне сдавать этот ДГЭА-С, С пептиды, и этот, инсулин реактивный(?) или как там его?

А вот чтоб навсегда от СПКЯ или его остатков:-)) избавиться-это никак?:-((

И как все таки определить есть у меня склонность к диабету или нет. Гормоны щитовидки сдавала раз в жизни все было нормально.

Да, все остальное-знакомо, и Диане, и верошпирон,все проходили...

[Melnichenko]

Когда мы смотрим ОБЩИЙ тестостерон , мы достаточно грубо оцениваем содержание андрогенов , потому , что при низком уровне т.н. секс-гормонсвязывющего глобулина много свободного тестостерона при нормальном общем ( если берем за идею , что СПКЯ есть ) .

Кроме того . существует еще слабый андроген ДЭА и его сульфированная форма ДЭАС . Определение этого вещества и 17OP выявляет те формы , которые протекают с надпочечниковыми проблемами . Одновременное определение глюкозы и инсулина позволяет вычислить т.н. индексы HOMA и Caro - показатели , некими математическими формулами выражающие инсулинорезистентность , и , следовательно , риск диабета .

Определение уровня глюкозы натощак позволяет выявить , нет ли у ВАС гипергликемии натощак \ сахарного диабета , а тест толерантности к глюкозе выявляет , нет ли нарушения толерантности к глюкозе \ сахарного диабета - там та или иная цифирь четко отнесена к классам гипергликемий ( Вы не очень внятно описали ситуацию ).

Иногда природа хитрее нас , и добавляет ко всему прочему еще нарушения обмена андрогенов в коже или проблемы у мужа . Словом , ВАша витуация во много мручная работа . Я рада , что у ВАс хороший врач. В ЭНЦРАМН ВАше состояние - тема всей жизни вед. н . сотр. А.А. Пищулина и его молодежи - если пригодится еще мнение гинеколога -эндокринолога ВА М или ВАшему врачу . имеет смысл поговорить с ним . У нас на форуме сотрудница этго отделения Татьяна Che скоро появится после отпуска .

[tereza]

Галина Афанасьевна, еще раз спасибо за консультацию, и вот какой у меня план:

Стимуляцию я буду проводить по любому, поэтому до этого нужно убедиться, соответствует ли мое нынешнее состояние СПКЯ, какого оно генеза (проблема в яичниках все таки или с надпочечниками), получается, что гормоны надпочечников я не сдавала:-((, тем более что сейчас ЛГ не зашкаливает так сильно , как это было раньше, свой самостоятельный цикл, и, о чудо! есть ответ на клостил (раньше только меногон и пр.)

Направления на анализы, у нас как обязательные уже не существуют, в связи с тем, что все, кроме общих анализов крови, мочи-платное, поэтому логично будет до момента начала стимуляции-октябрь, сдать:

ЛГ, ФСГ - снова повторить

ДГЭА-С, 17 ОП

глюкоза просто, глюкоза под нагрузкой с интервалом в час, инсулин ( он так и называется?),

тестостерон свободный, секс-гормонсвязывющий глобулин,

и что еще б не помешало, пролактин всегда был в норме...

Ну а потом, ежели с инсулином и пр. что то не так-иду на консультацию делаю что скажут, через пару месяцев-стимуляция...

Нормальный план?

Еще, почему мне важна консультация эндокринолога, с этим метформином, как то у нас...запутанно все.Посторюсь, что ув. д-р basik, он у нас "классический" врач акушер-гинеколог и по инфекциям всяким, с ними (инфекциями) вроде разобрались, врачи ИРМ http://www.irm.com.ua/personal_rus.html -отличные специалисты, но сейчас это уже превращается в поток, да и ориентация на ЭКО в основном, так что и я бы с удовольствием показала бы им нашу переписку, и какие то результаты анализов, чтобы "стартовать" опять. А с мужем по анализам тоже вроде все нормально, спермограмма все время была в норме, тест на совместимость-нормальный.

а что бывает так что в самой коже может быть нарушен обмен андрогенов? а с чего б случилось, типа врожденное?, потому как все таки оно как то периодами накатывает...

А вот еще, давно лет 12 назад делали снимок черепа-ну турецкого седла-все было нормально, ничего там в голове не могло за это время поменяться:-))?

А, еще, натощак глюкоза где то год назад была 5,6

[Melnichenko]

Тереза , когда мы смотрим гормоны крови , мы отвечаем на вопрос - нет ли ГРУБЫХ отклонений от тех уровней , которые обеспечиывают нормальную работу очень тонкой и подвижной системы , обеспечивающей детородную функцию .

Нет смысла непрерывно гоняться за количеством по десятосу разу пройденных уже анализов . Пролактин нормален - и чудно .

Показаний к МРТ , как видится заочно , нет .

Глюкозо \ инсулиновые индексы - HOMA И Сaro следует вычислить , глюкоза капиллярная ( из пальца )натощак более 5 , 5 ммоль\л ,но менее 6 , 1 ммоль\л - гипергликемия натощак ,если цифра получена дважды .

.

[tereza]

Галина Афанасьевна! Мне все равно прийдется сдавать гормоны перед стимуляций (для начала наверное будет парочка инсеминаций), а потом уже ЭКО, поэтому я и спрашиваю чего бы сдать из "новенького"?

Гормоны надпоченчников нужны?Свободный тестостерон?если до этого они не сдавались?

Грубые нарушения это сколько, превышение ЛГ в полтора раза-допустимо, нет?

Глюкозу обязательно, а вот эти хитрые С-пептиды-нужны?

А правда что Олейник А.Ю. какой то жутко эффективный метод с аскорбиновой кислотой придумал?

[Melnichenko]

Тереза , свободный тестостерон НЕЛЬЗЯ грамотно исследовать , НЕТ хороших наборов . Можно исследовать отдельно ОБЩИЙ тестостерон , отдельно секс- связывающий глобулин и вычислить специальный показатели , характеризующие уровень свободного тестостерона ..

Посмотрите , как много на Земле того , что так трудно рассказать другому человеку . Длчя оценки степени инсулинорезистентност иизобрели индекс Caro и НОМА ,уровень С-пептида можно посмотреть - можно не смотреть .

Вообще диагноз и лечение - это не коолекция лабораторный показателей . В целом существует правило - прежде яем назначить тот или иной анализ , подумай , что ты будушь делать , если показатели анализа будут а\ нормальны б\ увеличены в\ снижены .

Если твои действия будут одинаковыми , не проводи это исследование .

Отменит ли ЭКО умеренно повышенный уровень секс- связывающего глобулина ? Повышение С- пептида ?

Существенное повышение ДЭАС и 17 ОР множет внести коррективы , регистрация инсулинорезистентности - прогностически значима.

Грубые нарушения - это не то , что у ВАС . Грубых у ВАс , поверьте .

Вот был бы резко увеличенный тестостерон , или зашкаливали бы ЛГ и ФСГ , или были бы по нулям - вот что было существенным в ВАших анализах - это говорило бы об ошибке в диагнозе и необходимости поиска других путей решения проблемы.

А "придуманную " Олейником аскорбинку назначали мы все в годы моей юности - было бы все так хорошо , как думает Олейник , кто б что новое придумал ?Вот если похудеть - куда больше толку будет. В моей юности ответа по гормонам ждала больше месяца - вот мы и назначали всем больным вроде ВАС аскорбинку и витамин Е на эти три месяца - а там , Бог даст , либо гормоны придут , либо беременность наступит ( вероятность самостоятельного возникновения беременности при многих формах бесплодия далеко не нулевая ).

НО наш народ неисправим - нам нужно чудо .

[tereza]

Ну а как же без него, врачи то в сознании большинства из нас где то между фокусниками-таблетку дали и вылечили!или волшебниками-помахали руками (иногда со скальпелями:-))-все прошло, а что не прошло то отвалилось...

Дык о чем и речь для чего это все сдавать, на сегодняшний момент, что меня и моих докторов интересует:

-есть ли эта самая инсулинорезистентность, нужно ли назначать метформин , повторюсь, начинаю с клостилбегита, кстати что вы думаете про те пресловутые 6 раз которые можно его использовать , а потом, типа возрастает риск чего то ужасного...

Основные гормоны все равно перед ЭКО сдавать, что бы определить чем стимулировать, комбинированными препаратами, или чистым ФСГ (рекомендованном при СПКЯ), при нем ответ вроде лучше....дело не в отмене или принятии решения об ЭкО а в выборе тактики - короткий длинный протокол, лекарства какие и все такое.

А во насчет склонности к диабету, это как то печально звучит, че делать, че делать, я вешу 65 кг, при росте 165-худеть пора уже?

И вот еще прочитала, что пиво и дрожжи пивные не рекомендуются при СПКЯ-байка или нет?

А аскорбинка, по мне хоть в бубны бей, ежели помогает, только у меня таких периодов ожидания, подкрепленных словами, что не все так у меня страшно, что и не с такими проблемами беременеют, знаете сколько...

посмотрела, что есть у нас в лаборатории самой продвинутой в Киеве:

Секссвязывающий глобулин

Тестостерон свободный

Тестостерон

из анализов по глюкозе:

Глюкоза крови

С - пептид

Гликированный гемоглобин

м-да, правда стоят они... не балуйся, особенно это который секс связывает:-))

А диагноз, он же как бы один-вторичное бесплодие (два выкидыша на ранних сроках 12 и 13 лет назад), только каждый из специалистов свою причину видит, кто на инфекции грешит, кто на трубы (на лапороскопии были проходимы... но это ниче, вдруг спайки опять?), репродуктологи-вдруг я/к пустые-вот на ЭКО и проверим, кто в сторону мужа подмигиват-детей же у него нет, эт ничего что спермограмма нормальная, а ежели у альтернативщиков спросить, то такого скажут...потому и не спрашиваю :-))

По первому моменту установки диагноза, я, все в растерянности врачей донимала-откуда ЭТО взялось, ну был по молодости цикл нерегулярный, дык все говорили-выйдешь замуж все поправится:-)) а потом навалилось, откуда, генетическая предрасположенность, или что ЭТО, а Галина Афансьевна?

[Melnichenko]

Ответы по очереди - СПКЯ , ожирение , гипертония , СД 2 , подагра - это близкие заболевния , имеющие тенденцию к накоплению в одной семье .

Вес 65 кг при росте 165 см- ИМТ 24 кг\ м2 - норма . Ничего . кроме сохранеия этого соотношения . не нужно

Взаимоотношения врач \ пациент - No comments

Прайс - листы - No comments

Кломифен более 6 курсов и" страшное что-то " - проблема в том , что при неэффективности 3-6 курсов вряд ли имеет смысл продолжать именно это лечение при существовании других тактик . Вы же не будет непрерывно ломиться в запертую дверь при наличии полуоткрытых рядом .

Объем Вашего индивидуального обследования - я не билась бы об секс- связывающий глобулин и о неоднократно зарегистрированный нормальный тестостерон - Вы для себя определите цель . раз она . родимая . беременность , то концепция "во всем мне хочется дойти до самой сути" вряд ли уместна - человека не разделишь на молекулы и не проведешь все реакции ..

ПРоблемы кожи . вне зависимости от их происхождения - обмен в коже или высокий уровень св. тестостерона - не повлияиют на принятие решения по ЭКО .Информация об углеводном обменае не вредна , ДЭАС и 17 ОР пригодятся - а ну как там есть шероховатости .Удачи Вам , Тереза .

[tereza]

Галина Афанасьевна, и еще раз спасибо, ежели по сообщениям твердость характера такова, то что же в реале?:-))

Я абсолютно не "жалуюсь" на врачей придерживаясь таких взглядов, что каждый имеет свободу выбора, и че жаловаться-делать что то надо, и , рано или поздно появится кто то кто окажется "твоим" врачом, или методом лечения, и о ценах, так, о целесообразности просто....

А двери, они по разному приоткрыты, в том направлении, что ЭКО у меня 15% ЩЕЛОЧКА- на одну попытку в обозримом будущем, в России правда тоже страховые компании не принимают участие в этом благородном деле, но по моему возвращают какую то часть подоходного налога, в Украине,и выбор центров меньше-4 в Киеве, в Одессе, Харькове, Днепре по 1, и по деньгам...тыща доларов у нас, ой, наверное опять похоже на жалование...:-))

Потому и про клостил, и пр. спрашиваю, буду стучаться....может быть и совершая какие то абсолютно дикие и нелогичные поступки с точки зрения современного грамотного врача, ну не без этого, бывает...:-))

Спасибо за пожелания удачи, я надеюсь что все у меня получится, и еще, на какой день м.ц. ДЭАС и 17 ОР сдавать?

[Melnichenko]

Поскольку 17 ОP должны характеризовать деятельность надпочечников , а не желтого тела , то на 4-5 д.ц. , ну и ДЭАС рзумно в то же время .

[tereza]

После консультации с врачами (центр Дахно), я сдала по их направлению, Кртизол и ДГЭА-С, цифры по телефону пока сказали-все в пределах нормы!

Сахарную кривую пока не удалось сдать, а инсулин не делают у нас, в Киеве, пока по крайней мере не нашла...Но Метформин, советуют в качестве подготовки к ЭКО, по любому, даже не делая сахарную кривую..в общем их выловленных проблем остается повышенный ЛГ.

Галина Афанасьевна, тут периодически "гуляет" "рецепт" метаболической терапии и травяного сбора в качестве подготовки к курсу ЭКО, как вы думаете, травки-муравки вляют на гормоны, или чистая психотерапия?даже на сайте клиники ма-мы рекомендовали пить этот сбор.

[tereza]

Если не найду где инсулин сдать, С-пептиды что то покажут?