Лечение абсансов (если это они)

[Alex1982d]

Уважаемые коллеги, без физикального осмотра вы не можете объективно судить о характере неврологической симптоматики у ребенка. В чем разница между истинной эпилепсией и эписиндромом при ЦМВ?



Вот две цитаты:

1. Педиатрия, 2000, №5 В.Ф. Учайкин, Роль инфекции в патологии детей.

- Широко распространенное мнение о ведущей роли внутриутробной асфиксии, родовой травмы, генных мутаций, хромосомных аномалий и др. должно быть пересмотрено. По данным МДКБ, до 90% от числа умерших от перинатальных причин составляет инфекционная патология, где доминируют цитомегаловирусы, энтеровирусы и микстовая инфекция.

2.Педиатрия, 2003, №3. О.В.Шарапова, А.А. Корсунский. XXI-век инфекционные заболевания у детей отступают но не сдаются

-В структуре патологии детей очень высок удельный вес инфекционных агентов, в 90% слечаев инфекция лежит в основе болезней органов дыхания, 75% нервной системы, 70% органов пищеварения.



Коллеги, я не призываю отменить препараты, я предлагаю исключить инфекцию как один из факторов вызывающий неврологические изменения у ребенка.

 

[ЛарисаКарташова]

Для решения о необходимости предложенных для исключения возможной врожденной инфекции анализов нужно ответить на несколько вопросов:



1)Можно ли в возрасте 10 месяцев поставить диагноз "врожденная ЦМВ инфекция" на основе предложенных анализов?

-Нет, для этого нам, к сожалению, отведены только 2 -3 недели после родов.

2)Проводиться ли в возрасте 10 месяцев спецефическое лечение врожденной ЦМВ инфекции (ганцикловир, валганцикловир)?

-Нет.

________

Вот и все.

 

[Снежанна]

Ну что ж, мое дело предложить исследования в плане диффереyциальной диагностики, на основании собственного опыта и опыта мох коллег.

Для Вас moschino, если последующее лечение не будет удовлетворять, советую обратиться к нам на кафедру УГМА к профессору С.Н. Козловой или ее сотрудникам (академический медицинский центр) тел. (343) 371-80-40. Кстати, в Перми ее хорошо знают, можете навести справки. Да и ближе до Екатеринбурга чем до Москвы.

P.S. Бьюсь об заклад, после получения результатов ЭЭГ назначат суксилеп или подобное.

 

[Натали-Виктория]

И еще у нас слишком мало информации о ребенке: мы не знаем состояние здоровья матери, как протекала беременность (гестоз, ФПН..), не знаем данные выписки из роддома (как ребенок чувствовал себя первые сутки, диагноз при выписке), НСГ в роддоме, сопутсвующая патология-желтуха, энтероколит и.тд. А это очень важно при постановке диагноза.

Мать носитель ЦМВ, но во время беременности обострений (повышения температуры, увеличения лимфаузлов, сыпей и т.п.) не было.

Течение беременности: в 13 недель был фаринготрахеит легких (без повышения температуры, лечилась без медикаментов), токсикозов не было, по УЗИ, КТГ плода - без патологий, на допплере - пуповинный кровоток в норме.

Роды 3 апреля в сроке 40(41) недель, клиническое несоответствие 2 степени (головка стояла в потугах около 2 часов), экстренное кесарево сечение.

Оценка ребенка по АПГАР 8/8 баллов. Состояние ребенка в первые и последующие суткив роддоме - удовлетворительное. Привита БЦЖ, против ВГВ. Выписана на 7е сутки по состоянию матери с диагнозом: период новорожденности. Кожа чистая (без сыпей), субиктеричная, желтухи (тем более затяжной) не было. Со слов педиатров здоровый ребенок, печень не увеличена, стул в норме (запоры с 3ей недели).

Кровоизлияние произошло ночью с 29 на 30 апреля. На УЗИ органов брюшной полости на 30 апреля - реактивные изменения (гипоксические?) в печени и почках. Сыпей не было. В анализах: на фоне кровозлияние в б/х анализе крови повышение общего билирубина, АЛТ и АСТ верняя граница нормы. Анализ на ЦМВ в возрасте 2,5 месяцев IgM - отрицательно, IgG - 1/40 (резко положительно) Анализ крови на хламидиоз, герпес - отрицательный. В период нахождения в больнице пренесла гнойный менингит. Лечение - цефтиаксон.

В настоящее время - объективно (без неврологии) состояние удовлетворительно кожа и видимые слизистые физиологической окраски. В легких пуэрильное дыхание. Систолический шум по левому краю грудины (сопутствующий диагноз - открытое овальное окно). Селезенка и печень не увеличены. Мочится - свободно. Стул - склонность к запорам.



Не понял что такое DNA?

Можно ли в данном случае считать что у ребенка протекает ЦМВИ?

Если это ЦМВИ, то может ли быть такое массированное в/мозговое кровоизлияние единственным клиническим проявлением этой инфекции?

 

[kmp]

Желающих принять участие в обсуждении темы "Врожденная и перинатальная ЦМВ инфекция" мы с YuriTop приглашаем в раздел "Интенсивная терапия новорожденных" http://forums./showthread.php?t=8253

 

[LUCKY]

DNA -это ДНК цитомегаловируса.

Как я понял ЦМВ, у матери было. Так что, исследование ребкнка в ПЦР считаю правильным.

Сейчас трудно сказать ретроспективно, что было в 1 месяц. Но такая клиника может быть и при ЦМВ.

 

[trollebus]

Просьба не уводить разговор от темы. Никто не спорит про этиологию, дифференциальную диагностику и т.п., все это вполне возможно. Сейчас проблема - не научные изыскания (бесполезные для пациента, т.к. Вы не измените уже ничего в плане инфекции), а купирование приступов. Далее, для информации: нет "истинной эпилепсии" и "эписиндрома" (для обсуждения ВРАЧАМИ этих вопросов в ДАННОЙ конференции советую изучить классификацию эпилепсии хотя бы 1989 года). Эпилепсия или есть или нет, в данном случае она симптоматическая. Суксилеп конкретно при данной (предполагаемой) форме (обычно) не применяется. Лечить эпилептические приступы чем-либо кроме антиэпилептических препаратов невозможно (не берем хирургию). Предлагаю на этом обсуждение инфекций завершить (при желании - в приват, к инфекционистам - адрес выше) и спокойно ждать результатов НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО дообследования. Для moschino: повторю свое мнение о необходимости коррекции лечения с заменой или комбинацией антиэпилептических препаратов. Поскольку конкретные назначения в интернете невозможны, цель продолжения дискуссии - контроль состояния (дневник приступов, ЭЭГ, лабораторные показатели) и возможная коррекция (дозы, сочетания препаратов, режим приема). Другие задачи в рамках данной конференции рассматривать проблематично. P.S. В ординаторскую по поводу этого топика не пойду, не вижу предмета для разговора.

 

[Ghost]

Спасибо всем за участие в дискуссии, различные взгляды на данную проблему и пути ее решения это всегда хорошо, но хотел вернуть уважаемых врачей к тому что меня больше всего заботит в данный момент т.е. "приступам"

Что сейчас вижу у ребенка: приступов о которых писал в начале в течение дня сейчас практически не вижу зато появилась другая разновидность - сразу после пробуждения отводит голову и взгляд в сторону, зрачки при этом расширены потом обратно т.е. "водит глазами" несколько секунд подряд... что это может быть? тики?

принимает Депакин 60мг/кг... при переходе с 50 неделю было "затишье" сейчас вот "это"

Сдали анализы по тромбоцитам 180 000 (норма 150-300 или 220-300? у всех разное мнение), это уже повод для отказа от Депакина и обращению к гематологу?

Врачи говорят что раз доза в 60мг/кг достаточно высокая то для эффективности нужно добавить препарат или радедорм или ламиктал (ламотриджин), насколько это оправданно в таком раннем возрасте? какие у них побочные последствия?



К сожалению пока никак не удается забрать данные ЭЭГ, категорически не хотят выдать даже на время, ругаться с ними некоструктивно ибо других врачей у нас тут нет... предлагают начинать оформлять ребенку инвалидность.

 

[enoise]

Возможно (и вероятно), что это тоже приступы. Описывайте их поподробнее - через какое время после пробуждения, в какую сторону отводит, что еще при этом происходит, как реагирует на обращения, что еще есть днем. Тиков тут быть не может. Тромбоциты низкие, но 1) при отсутствии кровотечений это еще не повод для отказа от депакина, 2) надо посмотреть, как они будут себя вести в ходе лечения, в том числе при изменении доз АЭП. Сохранение приступов при высокой дозировке депакина требует пересмотра лечения, возможно, для начала надо будет сдать кровь на концентрацию депакина. Из дополнительных препаратов предпочтительнее ламиктал, возможно, топамакс (без учета стоимости лекарств!), возможно рассмотреть возможность применения финлепсина. Радедорм (пока) ни в коем случае, т.к. он и другие препараты этой группы (бензодиазепины) 1) обладает обчень выраженными побочными эффектами, 2) вызывает привыкание, которое требует повышения дозы, далее опять привыкание и так бесконечно. Это препарат самой последней очереди выбора. Что бы сделал я: снизил бы дозу депакина (тромбоциты!) и с учетом дневника приступов (который вести строго обязательно) и ЭЭГ вводил бы второй препарат.

 

[bogdan_1710]

Возможно (и вероятно), что это тоже приступы. Описывайте их поподробнее - через какое время после пробуждения, в какую сторону отводит, что еще при этом происходит, как реагирует на обращения, что еще есть днем.

Примерно через 5-15 минут после пробуждения начинает отводить глаза влево или влево вверх, иногда поворачивает при этом голову влево... смотрит туда как будто чтото видит и пугается, затем поворачивает голову или отводит взгляд в начальное положение через 1-2 секунды опять начинает отводить взгляд влево и так повторяется до 10-20 раз, взгляд при этом испуганный, зрачки могут расширяться, а могут и нет... такое бывает не каждый день

из ежедневного (до 3-5 раз в сутки):

1. "Задумывается" (обычно во время еды и чаще во второй половине дня), если задеть к примеру за носик сразу все нормализуется

2. Однократно вздрагивает, при этом левую ручку согнутую на прямой угол в локте отводит назад, зрачки могут расширяться, а могут и нет

3. Однократное расширение зрачков или без расширения зрачков но при этом слегка отводит туловище назад, как будто увидит чтото перед собой, испугается и отпрянет назад



Тромбоциты низкие, но 1) при отсутствии кровотечений это еще не повод для отказа от депакина, 2) надо посмотреть, как они будут себя вести в ходе лечения, в том числе при изменении доз АЭП.

если верить вчерашнему анализу то количество тромбоцитов стало 100 000 при дозе Депакина 60мг/кг (600мг в сутки), сегодня проконсультировались у гематолога, назначен Дицинон на неделю и пересдача анализа, возможно это ошибка



Сохранение приступов при высокой дозировке депакина требует пересмотра лечения, возможно, для начала надо будет сдать кровь на концентрацию депакина.

таких анализов у нас не делают, концентрацию могут посмотреть только по моче, насколько это будет достоверно?



Из дополнительных препаратов предпочтительнее ламиктал, возможно, топамакс (без учета стоимости лекарств!), возможно рассмотреть возможность применения финлепсина. Радедорм (пока) ни в коем случае, т.к. он и другие препараты этой группы (бензодиазепины) 1) обладает обчень выраженными побочными эффектами, 2) вызывает привыкание, которое требует повышения дозы, далее опять привыкание и так бесконечно. Это препарат самой последней очереди выбора.

по Радедорму ситуацию пока удается спускать на тормозах т.к. его нет у нас в аптеках, но лечащий невролог на нем настаивает, пробовал ее убедить в том что не стоит назначать Радедорм пока не получилось, незнаю как правильно аргументировать, какие у него подочные эффекты для детей? Она женщина амбициозная и принимает мое участие в процессе в штыки... говорит у нас Радедорм дети годами пьют и ничего плохого в этом нет... разве такое возможно? Посоветуйте как лучше с ней поговорить по назначению препаратов?



P.S. Можно ли Депакин-сироп давать ребенку из бутылочки смешанным с водой?

 

[Вл.Вл.]

Это похоже на приступы, происходящие из лобной доли. Достоверно можно оценить их на видео-ЭЭГ мониторинге или при тщательном наблюдении врачом за ребенком в процессе записи ЭЭГ. Лечение лобной эпилепсии - это тяжелый процесс. Но я не понимаю Ваших врачей, которые "уперлись" в 2 препарата. Про радедорм я уже свое мнение высказал, годами его пить, конечно, можно, но шансы окончательно забыть про психическое развитие вырастают в этом случае в несколько раз. Тромбоциты мне не нравятся и это еще один повод к пересмотру лечения. Концентрацию в моче можно смотреть из спортивного интереса, на практике эти данные мало применимы. По поводу методики разговора с Вашим доктором: можете меня цитировать дословно, плюс можно упомянуть профессоров Мухина и Петрухина (главные эпилептологи России и СНГ, мои учителя). Если не подействует - долго и занудно скандалить, больше в голову ничего не приходит. Невролог, который лечит эпилепсию, должен обязательно учитывать мнение родителей и все свои назначения обосновывать буквально до молекулярного уровня. Депакин можете смешивать.