Анемия и Интерферон+Рибавирин

[Irinka]

Здравствуйте!

У меня такой вопрос:

я уже 5 месяцев на терапии(реаферон 6 млн ед+рибавирин 1000 мг/сут)

у меня постоянная анемия:поначалу была очень выраженная,потом стало получще,сейчас опять выраженная.

У меня такой вопрос:нужно ли повышать гемоглобин и гематокрит(все таки снижение не критическое)или оставить все как есть,тк я нашла информацию,что если повысить гемоглобин,то интерферонотерапия будет менее эффективной!!! так ли это???

Интересно мнение специалистов по этому вопросу!!!

Суважением.....

Спасибо.

 

[Dr. Vad]

Уважаемая Иринка!



Лечение рибавирином может вызывать гемолитическую анемию, очень хотелось бы взглянуть на данные, которые Вы упоминаете, тк согласно недавним амер. рекомендациям:



"уменьшение суточной дозы рибавирина на 200 мг при возникновении значительной анемии (гемоглобин < 100 г/л или гематокрит < 30%). Прекращение приема рибавирина при тяжелой анемии (гемоглобин < 85 г/л или гематокрит <26%)".



Тк клинический ответ может зависеть от суммарной дозы рибавирина, то многие врачи подыскивают новые подходы в лечении поб. эффектов, дабы удержать гемоглобин/гематокрит на необходимом уровне и тем самым не снижать дозу препарата - одним из таких вариантов коррекции может быть назначение эритропоэтина:



Am J Gastroenterol. 2003 Nov;98(11):2491-9.



Once-weekly epoetin alfa improves anemia and facilitates maintenance of ribavirin dosing in hepatitis C virus-infected patients receiving ribavirin plus interferon alfa.



Dieterich DT, Wasserman R, Brau N, Hassanein TI, Bini EJ, Bowers PJ, Sulkowski MS.



Mount Sinai School of Medicine, New York, New York 10029-6574, USA.



OBJECTIVE: The aim of this study was to determine the efficacy of epoetin alfa in alleviating anemia and minimizing ribavirin (RBV) dose reductions in patients with chronic hepatitis C virus (HCV) infection receiving combination RBV/interferon alfa (IFN) therapy. METHODS: HCV-infected patients who had Hb levels of 12 g/dl or less during the first 24 wk of combination RBV/IFN therapy (n=64) were randomized to treatment with epoetin alfa (40,000 units) s.c. q.w. or to standard of care (SOC) for anemia management (RBV dose reduction or discontinuation, transfusions). Primary and secondary efficacy endpoints were changes in Hb level and RBV dosage, respectively, from baseline to week 16 of epoetin alfa therapy.Based on intent-to-treat analysis, the mean changes from baseline Hb levels at week 16 were +2.8 g/dl for epoetin alfa versus +0.4 g/dl for SOC (p<0.0001), and the mean changes in RBV dosage were -34 mg/day for epoetin alfa versus -146 mg/day (p=0.060) for SOC. The mean Hb level at week 16 in the epoetin alfa group (13.8 g/dl) was significantly (p<0.0001) higher than that of the SOC group (11.4 g/dl). At week 4 and subsequently, significantly more patients in the epoetin alfa group did not have RBV dosage reductions (p<0.011). At study end, 83% of epoetin alfa-treated patients maintained RBV dosages of at least 800 mg/day, compared with 54% of patients receiving SOC (p=0.022). Epoetin alfa was well tolerated. CONCLUSIONS: In anemic HCV-infected patients treated with RBV/IFN, epoetin alfa increases Hb levels and maintains RBV dosing. Based on these results, epoetin alfa seems to be promising in the treatment of HCV treatment-related anemia. Further research is warranted to determine the potential impact on outcomes, including quality of life and sustained viral response rate.

 

[Dr. Vad]

Не сразу заметил Ваш пост на др. форуме, поэтому добавлю из зарубежных рекомендаций в отношении других клеток крови:



"уменьшение дозы интерферона при тяжелых побочных эффектах, таких как сильная утомляемость, депрессия, раздражительность, уменьшение числа нейтрофилов (абсолютное число < 500 клеток/мкл) или тромбоцитов (<30 000 клеток/мкл)"



Или же для коррекции может быть использованы колоние-стимулирующие факторы:



Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):533-41.



Hematologic disorders associated with hepatitis C virus infection and their management.



Dieterich DT, Spivak JL.



Department of Medicine, Mount Sinai Medical Center, New York, New York, USA. douglas.dieterich@msnyuhealth.org



More than 4 million people in the United States are infected with hepatitis C virus (HCV). During the next 20-30 years, the burden of HCV-related mortality and morbidity will likely double. To date, the most effective treatment for chronic HCV infection is the combination of either interferon (IFN)-alpha or pegylated IFN-alpha and ribavirin. For a sustained virologic response, treatment adherence and dose maintenance are essential. However, both IFN-alpha and ribavirin induce hematologic toxicity, such as anemia, neutropenia, and thrombocytopenia, which can compromise treatment adherence and dose maintenance and could, therefore, potentially influence outcomes. Although there are currently no approved treatments for hematologic complications of HCV therapy, studies have shown that hematopoietic growth factors can provide significant benefits.

 

[Irinka]

Доброго времени суток!

Вот последние результаты анализов:

общий

WBC 3,21

RBC 4,02

HGB 10,2

HCT 33,8

MCV 83

MCH 28,0

MCHC 33,1

RDW 13,4

PLT 202

MPV 8,62



NEU 33,2

LYM 52,4

MONO 17,2

BASO 1,65

СОЭ 30

биохимия в норме



Спасибо за ответ!

С уважением...

 

[Dr. Vad]

Уважаемая Иринка!



И по гемоглобину (102 g/l) и по гематокриту (33%) и по нейтрофилам (1059/мкл) опасной ситуации пока нет, поэтому корректировать дозу рибавирина пока не нужно; пока следует контролировать анализы 1 раз в 2 недели.

 

[YuriTop]

Выскажу мнение, так как сам занимаюсь терапией гепатита С. Согласно данным консенсуса США от 2002 года терапия рибавирином и интерфероном-а проводится в дозировке 3 млн.ед интерферона и 1000-1200 мг. рибавирина. У женщин с массой тела 40-64 кг. допустимо применение 800 мг. рибавирина в сутки при сохранении 3 млн. IFN-a.

Еще сошлюсь на "Алгоритм обследования и лечения больных хроническим гепатитом С" -рекомендации для врачей под. редакцией академика Ивашкина.(Разработанный на основании EASL) Снижение дозы рибавирина допускается при падении гемоглобина до <10 г/дл.

Доза 6 млн. ед. достаточно высока и как правило высокие дозы IFN и вызывают учащение побочных явлений. На основании собственного опыта и данных международных публикаций в терапии гепатита С важна не доза IFN а время терапии лучше всего 15 месяцев.

Были попытки лечить гепатит и 18 млн. каждый день, но все они заканчивались именно из за побочных эффектов.

Так что если биохимия нормальная, в ПЦР достигнута первичная вирусолгическая ремиссия, можно снизить дозу IFN до 3 млн. ЕД.

 

[Irinka]

Здравствуйте!

Спасибо за ответы!

ПЦР у меня отрицательно было уже после 2 -х месяцев терапии!

 

[Кук]

А уровень гемоглобина, на Вашем месте, я поднял хотя бы до 120.

 

[Dr. Vad]

Уважаемый Юрий!



Почему Вы упоминаете о минимально 15 мес. режиме лечения, тогда как в большинстве попадавших мне на глаза источниках указывается 48 нед. (10-11 мес.)?

 

[Irinka]

Добрый день или вечер!

Я тут посмотрела биохимию и только сегодня заметила,что у меня Fe 33,2

т е железо повышено,а гемоглобин снижен????

:0(

Спасибо..

 

[Dr. Vad]

Уважаемая Иринка!



Повышенное железо может быть результатом рибавирин-обусловленного гемолиза или вследствие нарушения утилизации железа костным мозгом на фоне интерферонотерапии: когда был сделан анализ? Есть ли ОЖСС и ферритин?

 

[Irinka]

Анализ был сделан в пятницу 13 февраля,в этот же день мне скинули результаты...

Что такое ОЖСС я не знаю ,а как обозначается ферритин? может быть это где нибудь в анализах есть

Спасибо.

С уважением...

сегодня сдала анализ на ПЦР..через неделю будет ответ

 

[YuriTop]

Уважаемый Dr.VAD время терапии лучше всего 15 месяцев вот что я написал. Мы не знаем лечится Irinka впервые или лечит рецидив, каков у нее генотип, какая вирусная нагрузка, есть ли усугубляющие терапию факторы (вредные привычки)

Рекомендованый 48 недельный курс это идеальный или лучше выразится минимально приемлемый вариант рекомендованный консенсусом по гепатиту С и фирмой "Хоффман ла РОШ" (именно у них я впервые встретил эту цифру) Если проанализировать рекомендации начиная с 1993-94 года по интерферонотерапии (предыдущие консенсусы и рекомендации EASL) то можно увидеть, что от 3 месяцев сначала срок терапии растягивался до 6 месяцев, а затем и больше. Последние публикации свидетельствуют о важности в терапии HCV фактора времени, а не дозы препарата. Об это пишет и К.П. Майер в своей знаменитой монографии "Гепатит и последствия гепатита" Изд-во Геотар-медицина стр.206-207.

После года терапии число случаев рецидивов сокращается, а число стабильных ремиссий увеличивается. Ну и кроме того это мой личный опыт, т.к. имею в активе своих пациентов которых пользовал (и пользую комбинированной терапией), после 12-15 месяцев очень редко были рецидивы, а вот после 6 я наблюдал. Кстати уровень железа во время терапии колеблется в широких пределах и я пока не видел ни одного пациента снятого с терапии из за падения гемоглобина сыворотки (хотя в литературе такие случаи есть) чаще всего бросают терапию из за депресии или в результате прогрессирующей тробоцитопении.

Irinka учтите Стабильная ремиссия -это 2 последовательных отрицательных анализа ПЦР и биохимических анализа крови после окончания терапии поэтому не обольщайтесь и не бросайте рано терапию.

 

[Irinka]

Здравствуйте Юрий!

отвечаю на поставленные вопросы:

лечусь первый раз...значит рецидивов не было

генотив 1в-самый противный,поэтому терапия не меньше года,я это знаю

я неправильно написала в начале-реаферон я колю через день по 6 млн ед

рибавирин 1000 в сутки

вирусная нагрузка до терапии была средняя

вредных привычек,кроме компьютера нет(я не пью и не курю)



И НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ НЕ ОБОЛЬЩАЮСЬ

если нужно я буду и 1,5 года колоться лишь бы самочувствие позволило



сопутствующих заболеваний масса,но главное у меня тахикардия(в основном синусовая,но иногда сбивается на предсердную ЧСС 180 и выше

и давление прыгает,то высокое то низкое

короче старушенция 29 лет



до начала терапии была стойкая стабильность в плане кардиологии,но с началом терапии я уже пью двойную дозу атенолола

как бы еще из-за этого с терапии не слететь



вот так!



Спасибо.

с уважением...

 

[YuriTop]

Реаферон ЕС это отечественный интерферон 2а (Делает его Вектор Бест) в отличие от Роферона действительно несколько "жестковат".

Мое мнение- так как молодые женщины без избыточной массы тела, с невысокой вирусной нагрузкой лучше отвечают на комбинированную терапию, поэтому после 6 мес. терапии и отрицательных ПЦР, биохимического анализа крови можно уменьшить дозу IFN до 3 млн. не изменяя дозу рибавирина и больше 12 месяцев.

Генотип 1в в России встречается от 60 до 80%.

 

[Dr. Vad]

Уважаемый Юрий!



Спасибо за Ваши разьяснения, окончательный ответ о необходимости продолжения тетапии свыше 48 нед. для рано(в течение 4 нед.) не ответивших на комбинир. лечение пожалуй поможет исследование TeraViC-4, которое пока продолжается, пока же общепринятым стандартом является этот срок:



Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2002 Nov;24(9):579-84.



Rationale and design of TeraViC-4 study: a phase III, randomized clinical trial to evaluate the effects of treatment duration with peginterferon alfa-2a (40-kDa) and ribavirin in naive patients with chronic hepatitis C virus infection without early virological response at week 4.



Sanchez-Tapias JM, Crespo J, Diago M, Perez R, Romero-Gomez M, Munoz-Sanchez M.



Hospital Clinic i Provincial, Barcelona. sanchez@medicina.ub.es



Several studies are available on the efficacy and safety of 40 kDa branched peginterferon alfa-2a (40-kDa) combined with ribavirin in the treatment of chronic hepatitis C patients. The TeraViC-4 study is a phase III, randomized, parallel group, multicenter study that includes two additional open arms.



The main objective is to investigate if extended therapy over 72 weeks increases the rate of sustained virological response induced by a standard 48-week treatment period in naive patients with chronic hepatitis C who do not show an early virological response.



All patients will be treated with peginterferon alfa-2a (40-kDa), 180 micrograms subcutaneous (s.c.) once-weekly, and ribavirin, 400 mg b.i.d. Virological response will be assessed by a hepatitis C virus ribonucleic acid (HCV-RNA) qualitative polymerase chain reaction (PCR) test. Non-early responders (HCV-RNA still detectable after 4 weeks of therapy) will be randomly separated to receive combination therapy for 44 or 68 additional weeks. Early responders (undetectable HCV-RNA at week 4) will be allocated into two open arms according to HCV genotype and basal viral load, and they will be treated for 20 or 44 additional weeks. All patients will be followed for 24 weeks on no therapy. A total of 504 patients are planned to be included in the study in order to reach the required sample size in the two randomized groups.



Уважаемая Иринка!



ОЖСС (общ. железосвязывающая способность сыворотки) (TIBS/IBS) косвенно показывает количество трансферрина, ферритин (ferritin) отражает запасы железа в организме. Если данные показатели у Вас в анализе отсутствуют, то не обязательно их срочно делать при повышенных значениях железа на фоне лечения, тк при повышенном круговороте железа в организме величины могут и не отражать истинного "железного" баланса в организме.