Здравствуйте, если в ваших возможностях и силах помочь больному, мы готовы приехать на лечение. Это выписка больного. Спасибо.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ
имени академика Мирсаида Миррахимова
Выписка из истории болезни № 809716/849/.
Отделение ревматологии
Асанов Памирбек, 44 лет, находился на стационарном лечениив отделении ревматологии с 22.10.2008 по 31.10.2008 с клиническим диагнозом:
Идиопатический диффузный гиперостоз позвоночника ( болезнь Форестье ) с преимущественным поражение грудного отдела, поражением шейного и поясничного отделов позвоночника.
Распространенный остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника с протрузией диска в области 1.4-L5.
Жалобы при поступлении : на боли в шейном, поясничном отделах позвоночника с ограничением движения в них, на боли в коленных суставах.
Анамнез заболевания : С 1982 года , после травмы, беспокоят боли в шейном отделе позвоночника. В 1006 году повторная травма шейного отдела позвоночника ( перелом тела второго шейного позвонка). Со слов больного ( выписки нет ) в 2007 году лечился в Институте курортологии и восстановительного лечения с диагнозом : распространенный остеохондроз позвоночника. Получал физиолечение. Последняя госпитализация в НИИ курортологии и восстановительного лечения была в январе 2008 года. Госпитализирован уточнения диагноза и подбора терапии.
Объективный статус больного при поступлении : Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Нормостенический тип конституции. Перифирических оттеков нет. Периферические суставы внешне не изменены, обьем движения в них полный.
Позвоночные индексы : Экскурсия грудной клетки – 3,5 см.
Симптом Отта – 4,0 см. С-м Шобера – 6,0 см. С-м Томайера – 10 см. Расстояние подбородок – грудина – 0,5 см. Расстояние затылок – стена – 0 см. Боковые наклоны справа и слева более 15 см.
В легких дыхание жесткое, хрипов нетю Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 78 ударов в минуту, АД 130/90 мм.рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. Дизурических явлений нет.
Проведены обследования : общий анализ крови ( 22.10.08.) : гемоглобин – 152 г/л, эритроциты – 4,95 х 1012 /л , лейкоциты – 6,9109 /л, п/я – 3 %,
с/я – 6 %, лимфоциты – 22 %, СОЭ – 3 мм/ч.
Сахар крови на тощак : ( 20.10.08.): 5,64 ммоль/л (норма 3,30-5,50 ммоль/л).
Электролиты сыворотки крови : Кальций – 2,32 ммоль/л,
натрий – 149 ммоль/л, калий – 5,3 ммоль/л.
Ревматесты : ( 22.10.08.): СРБ – 6 мг/мл, ревматоидный фактор 1: 24.
Антитела к Ig G к хламидиям 1:10, антитела к Ig A к хламидиям 1:20.
Общий анализ мочи : с/желтая, относительная плотность – 1015, реакция кислая, белка нет, эпителий плоский ед. в п/зр, лейкоциты 1-2-3 в п/зр.
Рентгенография грудного отдела позвоночника ( 27.10.08.) в двух проекциях ( прямой и боковой ) : умеренно выражен сколиоз отдела, уплотнены замыкательные пластинки ; уплотнение боковых связок в основном в нижнее – грудном отделе, а так же и передней продольной связки на том же уровне. Таза ( в сравнении с рентгенографией от 2007 года ) – илеосокральные сочленения не изменены, тазобедренные суставы не изменены.
Компьютерная томография шейного отдела позвоночника ( 16.09.08. ) : Шейные позвонки обычных размеров и формы, с четкими контурами. Структура костной ткани без очаговых остеодеструктивных изменений. Определяется значительно выраженный субхондральный склероз замыкательных пластинок с наличием на все протяжении грубых остеофитов преимущественно по переднее – боковым контурам, больше слева, с КТ признаками формирования грубых межпозвонковых мостиков.
На уровне С2 – С3 краевой остеофит достигает размеров до 22,5 – 11,3 мм. в поперечнике. На уровне С6 – С7 краевой остеофит определяется по заднему контуру, больше справа, замыкательной пластинки С7, выступая в направлении позвоночного сдавления и деформации дурального мешка. Кроме того, определяются КТ- признаки очаговой кальцинации задней продольной связки наиболее выраженные на уровне С7. Th 1. Межпозвонковые диски обычной формы с четкими гладкими контурами, без протрузий и очагового пролябирования в полость позвоночного канала. Межпозвонковые канала на уровне С2 – С6 обычных размеров и формы, симметричны. В их проекции без дополнительных, патологических образований. На уровне С7 – Th1 определяются КТ признаки выраженного симметричного сужения и деформации обоих межпозвонковых каналов. Спинной мозг в шейном отделе обычной формы и плотности. Подоболоченные пространства спинного мозга не расширенны.
Компьютерная томография поясничного отдела позвоночника (16.09.08.): На боковой топограмме определяется сглаженность физиологического лордоза. Межпозвонковые диски без особенностей на уровне L3 – L4. Определяется выраженный субхондральный склероз замыкательных пластинок с наличием грубых красных остеофитов по переднее – боковым контурам с формированием межпозвонковых мостиков.
Определятся КТ – признаки очаговой кальцинации задней продольной связки, кальцинации желтых связок, больше слева.
L4 – L5 : Определяется умеренно выраженная симметричная протрузия диска до 3,6 мм., выраженный субхондральный склероз замыкательных пластинок с наличием грубого краевого остеофита по левому переднее – боковому контуру с формированием межпозвонкового мостика.
Определяются начальнык КТ – признаки кальцинации левой желтой связки.
L5 – S1 : Межпозвонковый диск без особенностей. Определяется выраженный субхондральный склероз замыкательных пластинок с наличием грубого остеофита по правому контуру с наличием межпозвонкового мостика. Указанный остеофит распространяется в проекцию правого межпозвонкового канала, что обуславливает КТ – признаки выраженного сужения и деформации последнего и, переходит на задний правый контур.
Магнитно – резонансная томография таза : ( 30.10.08.) : Головки бедренных костей и верхних проекций без дополнительных , вертлужная впадина имеют обычную форму, головки бедренных костей хорошо покрыты краем суставной впадины. Суставнва полость нормальной ширины. Мышцы и структуры малого таза без патологических изменений
УЗИ Щитовидной железы : ( 28.10.08.) : Заключение : Узловой зоб. Не исключается аденома паращитовидной железы.
ЭКГ ( 21.10.08.) : Ритм синусовый, ЧСС 83-78 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС.
Проведено лечение : Диклофенак 3,0 мл в/м № 5 , затем диклофенак 50 мг по 1 таблетке х 2 раза в день. Ципрофлоксацин 250 мг. По 1 таблетке х 2 раза в день, метронидазол по 1 таблетке х 2 раза в день.
Обсуждение : В стационаре проводилась дифференциальная диагностика между анкилозирующим спондилоартритом и идеопатическим диффузным гиперостозом скелета ( болезнь Форестье ). Диагноз анкилозирующего спондилоартрита был исключен, так как пациент не набирает достоверных диагностических критериев заболевания ( отсутствие главного критерия – поражения илеосакральных сочленений ). При тщательном анализе рентгенологических снимков , данных магнитно – резонансной томографии, компьютерной томографии позвоночника выявлена выраженная оссификация передней продольной связки без вовлечения костных структур ( межпозвонкового диска и тел позвонков ), что позволило поставить диагноз : Идиопатический диффузный гиперостоз скелета ( болезнь Форестье ).
Рекомендовано :
1. Наблюдение терапевта по месту жительства.
2. При болях в позвоночнике прием НПВП : диклофенак по 100 – 200 мг. в сутки
3. ЛФК , массаж спины, при обострении показаны тепловые процедуры.
4. Наблюдение эндокринолога по месту жительства, УЗИ контроль щитовидной и паращитовидной железы и электролитов крови через 3-4 месяца.
Лечащий врач, с.и.с., к.м.н. Койлубаева Г.М.
Зав.отделением, с.н.с., к.м.н. Руденко Р.И.
