Опыт (не очень рандомизированный) японцев говорит о том, что выживаемость растет, а вот "фукциональная выживаемость" нет - т.е. аналогичен нашему.
Это не совсем так. Вот, например: (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15518850)
Mori K, Nakao Y, Yamamoto T, Maeda M. Early external decompressive craniectomy with duroplasty improves functional recovery in patients with massive hemispheric embolic infarction: timing and indication of decompressive surgery for malignant cerebral infarction. Surg Neurol. 2004 Nov; 62(5):420-9
Department of Neurosurgery, Juntendo University, Izunagaoka Hospital, Shizuoka, Japan.
BACKGROUND: Extensive cerebral hemispheric infarction associated with massive brain swelling is known as malignant infarction because of the rapid clinical deterioration and mortality as high as 80% unless appropriate treatment is performed. Decompressive craniectomy is an effective treatment, but patient selection, timing, functional recovery, and complications remain unclear. METHODS: Seventy-one patients with massive embolic hemispheric infarctions (infarct volume >200 cm(3)) associated with brain swelling were retrospectively divided into 3 groups according to the therapeutic modalities: 21 patients were treated conservatively (conservative group); 50 patients were treated by external decompressive craniectomy with duroplasty in 2 groups; 29 patients treated after the appearance of clinical and radiologic findings of brain herniation (late surgery group); and 21 patients treated before the onset of brain herniation (early surgery group). RESULTS: The mortality at 1 and 6 months in the conservative group were 61.9% and 71.4%, respectively. The mortality at 1 and 6 months in the late surgery group were significantly improved to 17.2% and 27.6%, respectively, (p < 0.01) and in the early surgery group were further improved to 4.8% and 19.1%, respectively. The functional recovery of the patients was estimated by the Glasgow Outcome Scale (GOS) and Barthel Index (BI) at 6 months after the ictus. The GOS scores of the early surgery group were significantly better than that of the late surgery group (p < 0.05). The mean BI score of the survivors in the late surgery group (26.9 +/- 30.4) was not significantly different from that of the conservative group (28.3 +/- 42.2), but was significantly improved in the early surgery group (52.9 +/- 34.2) compared with the late surgery group (p < 0.05). CONCLUSIONS: Early decompressive craniectomy with duroplasty before the onset of brain herniation should be performed to achieve satisfactory functional recovery if the infarct volume of the hemispheric cerebral infarction is more than 200 cm(3) and computed tomography on the second day after the ictus shows mass effect.
Или вот германский опыт (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14742603). Впечатляет – 188 пациентов! Среди больных до 50 лет количество выживших с приличным функциональным исходом через 6 мес почти 35%. Или вот прошлогодний систематический обзор (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14707232): смертность + тяжелая инвалидность среди «молодых» - 32% (Как оценивалили disability – по абстракту не понятно).
Все это, конечно, только опыт и совсем не рандомизированный, но… Несколько вопросов покоя не дают. После таких данных этично ли включать больных до 50 лет в РКИ? Даже, если функциональный исход не улучшается (что, IMHO, мало вероятно – другое дело, что нет корреляции с выживаемостью) при снижении смертности в 2 – 3 раза (а в абсолютных цифрах почти на 45%) имеем ли мы право отказываться сейчас от этого вмешательства? Сравните с ИВЛ у пациентов с тяжелым инсультом – на выживаемость и функциональный исход влияния нет, что же – этих больных не интубировать и не вентилировать?
по опыту результатов до сих по проведенных РКИ в хирургии и нейрохирургии в частности - мне кажется что в отличии от терапии (кардиологии, неврологии и т.д. и т.п.) - РКИ в хирургии пока выглядят "тупиковой ветвью эволюции", т.н. "результаты" обычно: во-первых не дают окончательного ответа; во-вторых очень влияет вариабельность хирургов (вспомним хотябы CEA trials, где среди выводов доминировало разделение хирургов по осложнениям и т.д.); в третьих - хирургия все-таки это "эксклюзив" и "индпошив" в высоком понимании этого слова
Не судите строго, я не хирург, но насколько сложна технически гемикраниэктомия, что бы не быть воспроизводимой более или менее одинаково для проведения РКИ? Неужели коронарное шунтирование менее сложное вмешательство?
С уважением.
???