Сообщение от
Newman_
САРКОИДОЗ
Введение
Саркоидоз - воспалительная болезнь. Она может проявляться почти во всех органах, но наиболее часто начинается в легких или лимфатических узлах.
Никто не знает причину саркоидоза. Болезнь может внезапно появляться и исчезать, может проявляться постепенно и производить признаки, которые постепенно нарастают, иногда в течение всей жизни.
Если саркоидоз прогрессирует, в воздействующихся тканях возникают небольшие образования, которые называют гранулемами. В большинстве случаев, эти гранулемы исчезают при лечении или без него.
В некотрых случаях гранулемы не исчезают и ткани имеют тенденцию оставаться воспаленными и становятся травмированными, возникает так называемый фиброз.
Саркоидоз был идентифицирован более 100 лет назад двумя дерматологами, работавшими независимо, доктором Джонатаном Хатчинсоном в Англии и доктором Цезарем Беком в Норвегии. Первоначально саркоидоз называли болезнью Хатчинсона или болезнью Бека. Доктор Бек дал болезни сегодняшнее название, происходящее от греческих слов ''sark'' и ''oid'', означающих ''плоть-подобный''. Этим термином он описал кожную сыпь, которая часто вызывается болезнью.
Обычные симптомы
Одышка и непроходящий кашель могут быть первыми признаками саркоидоза. Но саркоидоз также может обнаруживаться внезапно при появлении высыпаний на коже. Красные пятна (узловатая эритема) на лице, руках или голенях и воспаление глаз - также обычные признаки. Потеря веса, усталость, ночной пот, лихорадка или только чувство недомогания также могут быть ключами к болезни.
Кто заболевает саркоидозом?
Саркоидоз раньше рассматривался как редкая болезнь. Мы теперь знаем, что это обычная хроническая болезнь, которая имеется во всем мире. Действительно, это наиболее обычная из фиброзных болезней легкого и в Соединенных Штатах происходит достаточно часто, что заставило Конгресс США учредить Национальный День Понимания Саркоидоза в 1990 г.
Любой человек может заболеть саркоидозом. Эта болезнь происходит во всех расах и в обоих полах. Однако, риск больший, если вы молодой чернокожий, особенно черная женщина или Скандинавского, Немецкого, Ирландского или Пуэрториканского происхождения. Никто не знает почему.
Поскольку саркоидоз трудно диагностировать или его могут ошибочно принимать за некоторые другие болезни, мы можем только приблизительно определить, на какое количество людей болезнь воздействует. Приблизительно 5 из 100,000 белых в Соединенных Штатах имеют саркоидоз. Среди чернокожих, болезнь происходит более часто, приблизительно у 40 из 100,000.
Никто не знает
причины саркоидоза
В среднем, имеется 20 случаев на 100,000 в городах на Восточном побережье и несколько меньшая цифра в сельской местности. Некоторые ученые, однако, полагают, что эти данные значительно занижены.
Саркоидоз главным образом воздействует на людей в возрасте от 20 до 40 лет. Белые женщины столь же вероятно, как белые мужчины могут заболеть саркоидозом, но чернокожие женщины имеют саркоидоз вдвое чаще чем чернокожие мужчины.
Саркоидоз более обычен и более серьезен в некоторых географических регионах. Он является обычной болезнью в Скандинавских странах, где воздействует на 64 из 100,000 людей. В середине 1940-х годов было идентифицировано большое количество случаев саркоидоза при проведении массового рентгена грудной клетки в Вооруженных Силах США, и более высокая распространенность болезни была признана для Северной Америки.
Что саркоидоз не может
Многое относительно саркоидоза остается неизвестным. Однако, если Вы имеете эту болезнь, Вы можете быть уверены относительно некоторых вещей.
Саркоидоз обычно не наносит вред. Болезнь часто уходит без лечения, в большинстве случаев в течение от 24 до 36 месяцев. Даже когда болезнь продолжается более продолжительный период, большинство пациентов может вести обычный образ жизни.
Саркоидоз - не рак. Это не инфекционная болезнь, Ваши друзья и члены семьи не могут заразиться от Вас. Хотя болезнь может происходить у нескольких членов семьи, пока не доказано, что саркоидоз может передаваться от родителей детям.
Рис.1 Воспалительные фазы саркоидоза легкого. На рисунке показано, как болезнь может воздействовать на здоровое легкое, начиная с альвеолита, формирования гранулем до фиброза.
Что мы не знаем о саркоидозе
Считается, что саркоидоз связан с патологической иммунной реакцией. Является ли какая-либо инородная субстанция триггером болезни, является ли этот триггер химическим веществом, лекарственным средством, вирусом или некоторой другой материей и каким именно способом он вызывает нарушение работы иммунной системы, остается неизвестным.
Исследования, поддержанные National Heart, Lung, and Blood Institute пытаются раскрыть некоторые из этих тайн. Среди вопросов, на которые они пробуют ответить:
Имеет ли саркоидоз много причин или он вызывается единственным агентом?
В каком органе саркоидоз фактически начинается?
Как саркоидоз распространяется от одного органа к другому?
Как наследственность, окружающая среда и образ жизни влияют на возникновение, серьезность и продолжительность болезни?
Патологическая иммунная реакция замеченная у пациентов является причиной или результатом болезни?
Как саркоидоз может быть предотвращен?
Некоторые люди имеют больший риск заболеть саркоидозом чем другие, никто не знает почему.
Курс болезни
Саркоидоз проявляется кратковременно и разрешается естественным образом в 60-70 процентах случаев, часто даже без знания пациента о болезни или выполнения каких-либо врачебных мероприятий. От 20 до 30 процентов пациентов с саркоидозом имеют некоторое постоянное повреждение легкого. У 10-15 процентов пациентов, саркоидоз может стать хроническим.
Когда гранулемы или фиброз серьезно воздействуют на функцию жизненно важных органов - на легкие, сердце, нервную систему, печень или почки, саркоидоз может быть фатальным. Это происходит примерно в 5 процентов случаев.
Никто не может предсказывать, как саркоидоз будет развиваться у конкретного пациента. Но изучение симптомов болезни и раса пациента могут давать определенные ключи.
Например, внезапное появление признаков, например, потеря веса или плохое самочувствие обычно указывает, что курс саркоидоза будет относительно кратким и умеренным. Одышка и кожные повреждения часто указывают, что саркоидоз будет хроническим и более серьезным.
Белые пациенты, более вероятно будут иметь более мягкую форму болезни. Чернокожие имеют тенденцию иметь хроническую и более серьезную форму.
Саркоидоз редко развивается до возраста 10 лет и после 60 лет. Однако, об обнаружении саркоидоза сообщалось как в более молодом, так и в более старшем возрасте. Когда признаки болезни появляются в этих возрастных группах, они такие же как и в других возрастных группах - усталость, вялость, кашель.
Диагноз
Диагноз саркоидоза основан на медицинской истории пациента, обычных тестах, физической экспертизе и рентгене грудной клетки.
Врач подтверждает диагноз саркоидоза, исключая другие болезни с похожими признаками. Они включают такие гранулематозные болезни как бериллиоз (болезнь, возникающая в результате воздействия бериллия), туберкулез, болезнь, называемую ''легкое фермера'' (аллергический пневмонит), микозы, ревматоидный артрит, ревматическую лихорадку и рак лимфатических узлов (лимфома).
Признаки и симптомы
Кроме легких и лимфатических узлов, другими органами, на которые вероятно будет воздействовать саркоидоз являются печень, кожа, сердце, нервная система и почки. Пациенты могут иметь признаки, связанные с определенным органом, на который воздействует болезнь, могут иметь только общие признаки или могут вообще не иметь любых признаков. Признаки также могут изменяться в зависимости от того, как долго болезнь развивалась, в каком органе гранулемы формируются, сколько ткани вовлечено и является ли гранулематозный процесс все еще активным.
Даже когда не имеется никаких признаков, доктор может иногда обнаружить признаки саркоидоза при обычной экспертизе, обычно при рентгене грудной клетки или при проверке какой-либо жалобы. Возраст пациента и этническая группа могут дополнительно указывать, что симптомы могут быть связаны с саркоидозом. Увеличение слюнных или слезных желез и кисты в костной ткани также являются признаками саркоидоза.
Рис. 2 Органы, вовлекаемые саркоидозом.
Легкие. Легкие наиболее часто вовлекаются при саркоидозе. Действительно, приблизи тельно 9 из 10 пациентов имеют различные проблемы с легкими, почти треть этих пациентов имеет респираторные признаки - обычно кашель, сухой или с мокротой и одышку. Иногда, пациенты имеют боль в груди и ощущение ''уплотнения'' в груди.
Считается, что саркоидоз легких начинается с альвеолита (воспаление альвеол) - крошечных воздушных пространств в легких, где происходит газообмен углекислого газа и кислорода. Альвеолит спонтанно исчезает или ведет к формированию гранулем. В конечном счете, может развиться фиброз, причиняющий повреждение легкого и делающий дыхание более трудным.
Глаза. Болезнь глаз происходит приблизительно у 20-30 процентов пациентов с саркоидозом, особенно у детей. Болезнь может воздействовать на любую часть глаза - веки, роговицу, внешнюю оболочку глазного яблока (склера), на ретину и хрусталик. Вовлечение глаз может начинаться краснеющими или водянистыми глазами или вообще без признаков. Иногда болезнь глаз может заканчиваться катарактой, глаукомой и слепотой.
О саркоидозе больше не известно, чем известно.
Кожа. Кожа вовлекается приблизительно у 20 процентов пациентов с саркоидозом. Саркоидоз кожи обычно проявляется маленькими ''заплатами'' на лице. Иногда повреждения бывают пурпурного цвета и большого размера. Они также могут появляться на конечностях, лице и ягодицах.
Другие признаки включают узловатую эритему, главным образом на ногах, часто сопровождаемую артритом в голеностопных суставах, в локтях и запястьях. Узловатая эритема обычно проходит, но другие повреждения кожи могут сохраняться.
Нервная система. В некоторых случаях (от 1 до 5 процентов), саркоидоз может привести к неврологическим проблемам. Например, саркоидные гранулемы могут появляться в головном мозге, спинном мозге, в зрительных и лицевых нервах. Лицевой паралич и другие повреждения нервной системы требуют немедленного начала лечения.
Лабораторные тесты
Не существует единственного теста, по результату которого можно было бы поставить правильный диагноз саркоидоза. Рентгенограмма и тесты крови - обычно первые процедуры, которые делает врач. Исследование функции легких часто обеспечивает ключи к постановке диагноза. Другие тесты также могут использоваться, несколько более часто чем другие.
Многие из тестов, которые используются для диагностирования саркоидоза, также могут помогать следить за курсом болезни и определять, прогрессирует ли болезнь.
Признаки болезни могут внезапно появляться и исчезать. Однако, иногда, они могут оставаться в течение всей жизни.
Рентгенограмма грудной клетки. Вид легких, сердца и окружающих их тканей, лимфатических узлов может показать первые признаки саркоидоза. Например, увеличение грудных лимфатических узлов может быть обнаружено при рентгене. Рентген также может показывать, на какую область легкого болезнь воздействуют.
Исследования функции легких. Выполняя различные функциональные тесты, называемые исследованием функции легких (PFT), доктор может выяснять, как хорошо легкие делают работу по обмену кислорода и углекислого газа. Легкие пациентов с саркоидозом не могут нормально справляться с этими задачами. Это связано с тем, что гранулемы и фиброз уменьшают жизненную емкость легких и нарушают процесс газообмена между легкими и кровью.
При PFT, пациент дышит в механизм, называемый спирометром. Это устройство, фиксирует изменения размера легкого при вдохе и выдохе, а также время, которое требуется пациенту, чтобы сделать это.
Тесты крови. Исследования крови позволяют оценивать число и тип клеток крови и насколько хорошо эти клетки функционируют. Также измеряются уровни различных белков крови, участвующих в иммунологических реакциях. Тест может показывать увеличение серологических уровней кальция и нарушения функции печени, которые часто сопровождают саркоидоз.
Также при тестах крови измеряют субстанцию, называемую ангиотензинпревращающий фермент. Поскольку клетки, которые продуцируют гранулемы, вырабатывают большое количество ангиотензинпревращающего фермента, уровень этого фермента часто высокий у пациентов с саркоидозом. Однако, высокие уровни ангиотензинпревращающего фермента не всегда высокие у пациентов с саркоидозом, а также они могут наблюдаться и при других болезнях.
Бронхоальвеолярный лаваж. Для проведения этого теста использует прибор, называемый бронхоскопом - длинную, узкую трубку с источником света на конце. Этот прибор используется для осмотра дыхательный путей и для взятия образцов жидкости (лаважа) из легких. Эта жидкость исследуется на наличие различных клеток и веществ, которые отражают интенсивность воспаления и иммунную активность в легких. Большое число лейкоцитов в лаваже обычно указывает воспалительный процесс в легких.
Биопсия. Микроскопическое исследование образцов ткани легкого, полученных с помощью бронхоскопа или образцов тканей из других органов, может показать, какие органы вовлечены в болезнь.
Сцинтиграфия легких с галлием-67. При проведении этой процедуры, доктор вводит радиоактивный галлий-67 в вену пациента. Галлий накапливается тех местах, на которые воздействует саркоидоз и другие воспалительные болезни. Через два дня после введения производится сканирование мест накопления радиоактивного галлия.
Накопление галлия указывает, что в этом месте имеется воспалительный процесс. Также тест дает информацию относительно вовлеченного органа и количества ткани, на которую воздействует болезнь. Однако, так как любой тип воспаления вызывает поглощение галлия, положительный результат этого теста не обязательно указывает, что пациент имеет саркоидоз.
Тест Квейма. При этом тесте стандартизированный материал саркоидной ткани вводится подкожно. С одной стороны, если папула, которая формируется в точке введения содержит гранулемы, этот тест подтверждает наличие саркоидоза. С другой стороны, результат теста не всегда бывает положительным, даже если пациент имеет саркоидоз.
Тест Квейма не часто используется в Соединенных Штатах, потому что испытательный материал не был одобрен для продажи в США Управлением по санитарному надзору за пищевыми продуктами и медикаментами (FDA). Однако, несколько больниц и клиник конфиденциально используют этот тест.
Экспертиза с помощью щелевой лампы. Прибор, называемый щелевой лампой, используется для проведения экспертизы внутренней части глаза и позволяет обнаружить часто незаметное повреждение, причиняемое саркоидозом.
Лечение
К счастью, многие пациенты с саркоидозом не требуют никакого лечения. Признаки болезни, не причинив существенного вреда имеют тенденцию исчезать спонтанно.
Главная цель терапии, когда она необходима, состоит в том, чтобы уменьшить симптомы болезни и позволить легким и другим вовлеченным органам нормально работать. Болезнь считается бездействующей, как только ее симптомы исчезают. Мнолетний опыт лечения саркоидоза показывает, что кортикостероиды остаются основным средством для воздействия на формирование гранулем и воспаление. Преднизон - кортикостероид, наиболее часто используемый в настоящее время. В настоящее время не известны средства, позволяющие воздействовать на фиброз.
Более чем один тест необходим, чтобы диагностировать саркоидоз.
Иногда, тесты крови показывают высокий уровень кальция в крови, сопутствующий саркоидозу. Причины этого до конца не ясны. Некоторые ученые полагают, что это состояние не является обычным. Когда это происходит, пациент должен избегать богатых кальцием пищевых продуктов, витамина D и воздействия прямого солнечного света. Преднизон быстро изменяет это состояние.
Поскольку саркоидоз может исчезать без терапии, среди врачей не имеется согласия относительно того, когда начать лечение, какую дозировку стероидов использовать и как долго продолжить терапию. Врачебное решение зависит от вовлеченных органов и насколько сильно воспаление. Если болезнь серьезна, особенно при вовлечении глаз, сердца, нервной системы, селезенки или почек, врач может использовать кортикостероиды.
Применение кортикостероидов обычно приводит к улучшению. Признаки часто возникают снова, когда лечение прекращается. Лечение, поэтому, может быть необходимо в течение нескольких лет, пока болезнь остается активной или для предотвращения рецидива.
Важно проводить периодические проверки, чтобы доктор мог контролировать болезнь и, при необходимости, регулировать лечение. Кортикостероиды, например, могут иметь побочные эффекты в виде колебаний настроения, отеков, увеличение веса, повышения кровяного давления, увеличения сахара в крови и увеличения аппетита. Продолжительное использование стероидов может воздействовать на желудок, кожу (язвы, прыщи) и кости (остеопороз). Однако, при коротких курсах и низкой дозировке, использование кортикостероидов обычно дает больше выгод, чем проблем.
Помимо кортикостероидов, использовались другие препараты, но их эффективность не была установлена в контролируемых исследованиях. Эти препараты включают хлорохин и D-пеницилламин.
Большинство людей с саркоидозом ведут нормальную жизнь.
Несколько препаратов типа хлорамбуцила, азатиоприна, метотрексата и циклофосфамида могут уменьшать альвеолит, подавляя клетки, которые производят гранулемы. Ни один из этих препаратов не был оценен в контролируемых клинических исследованиях и риск использования этих лекарств высок, особенно у беременных женщин.
Циклоспорин, лекарственное средство, широко используемое при трансплантации органов, чтобы подавить иммунную систему, был оценен в одном контролируемом исследовании. По результатам этого исследования применение циклоспорина было признано неудачным.
Исследования саркоидоза
Многие вопросы относительно саркоидоза пока остаются без ответа. Идентификация агента, причиняющего болезнь наряду с изучением механизма воспаления, процесса формирования гранулем и фиброза, являются главными целями исследования National Heart, Lung and Blood Institute. Конечная цель - разработка надежных методов диагностики, лечения и, в конечном счете, предотвращения саркоидоза.
Первоначально ученые считали, что саркоидоз вызвается приобретенным состоянием иммунологической инертности. Позднее, эта точка зрения была пересмотрена, когда с помощью бронхоальвеолярного лаважа был обеспечен доступ к воспалительным клеткам и медиаторам воспаления в легких пациентов с саркоидозом. Саркоидоз, как полагают в настоящее время, связан со сложной комбинацией иммунологических нарушений, включающих одновременную активацию и депрессию некоторых иммунологических функций.
Иммунологические исследования пациентов с саркоидозом показывают, что некоторые из иммунных функций, связанных с тимус-зависимыми лейкоцитами, называемыми T-лимфоцитами или T-клетками, угнетены. Депрессия клеточного компонента системной иммунной реакции выражается в неспособности вызвать кожную реакцию при воздействии определенных антигенов.
Кроме того, кровь пациентов с саркоидозом содержит уменьшенное число T-клеток. Эти T-клетки не способны к нормальному ответу, когда обрабатываются материалами, способными стимулировать рост культур T-клеток. При этом у них нарушено производство иммунологических медиаторов, цитокинов - веществ, посредством которых они в норме изменяют поведение других клеток.
В отличие от депрессии клеточной иммунного ответа, гуморальный иммунный ответ у пациентов с саркоидозом увеличен. Усиление гуморального иммунного ответа проявляется увеличением производства антител против разнообразных экзогенных антигенов, включая вирусы. Этот гуморальный компонент системного иммунного ответа реализуется другим классом лимфоцитов, известным как B-лимфоциты или B-клетки. Их называют так, потому что они производятся в костном мозге (bone marrow).
Другим признаком усиления гуморального ответа является то, что пациенты с саркоидозом склонны вырабатывать аутоантитела (антитела против эндогенных антигенов), подобные ревматоидному фактору.
При появлении доступа к воспалительным клеткам и их продуктам с помощью метода бронхоальвеолярного лаважа, стали возможны дополнительные исследования местных воспалительных и иммунных событий в легких.
В отличие от замеченного на системном уровне, клеточная иммунная реакция в легких скорее усилена, чем угнетена. Усиление клеточного иммунного ответа в вовлеченной ткани характеризуется значительным увеличением количества активизированных T-лимфоцитов и активизированных альвеолярных макрофагов.
Это локальное усиление клеточного ответа в легком сопровождается усилением производства различных медиаторов, которые также вносят вклад в процесс болезни. Эти медиаторы включают интерлейкин-1, интерлейкин-2, фактор роста В-клеток, фактор дифференцировки B-клеток, фактор роста фибробластов и фибронектин.
Поскольку многие болезни легкого следует за респираторными инфекциями, исследование вопроса, может ли вирус быть вовлечен в события, ведущих к развитию саркоидоза являются важной областью исследования. В некоторых исследованиях, гены вируса цитомегалии (CMV) были введены в лимфоциты и изучалась экспрессия вирусных генов. Было обнаружено, что CMV ген был способен к активированию гена альвеолярного макрофага, ответственного за производство интерлейкина-1. Так как уровни интерлейкина-1 увеличены у пациентов с саркоидозом, является возможным, что способность некоторых вирусных генов увеличивать производство воспалительных компонентов, связано с саркоидозом. Играют ли какую-нибудь роль вирусные инфекции в развитии такой болезни как саркоидоз, остается неясным. Будущие исследования вирусных моделей могут дать ключи к молекулярным механизмам, которые вызывают изменения лимфоцитов и макрофагов, ведущие к саркоидозу.
В 1995 г., National Heart, Lung and Blood Institute начал контролируемое исследование этиологии саркоидоза. Планируется, что в течение шести лет будет собрана информация и данные, необходимые для исследования роли окружающей среды, профессиональных рисков, образа жизни и генетических факторов риска для саркоидоза. Такая информация должна улучшить наше понимание причин саркоидоза и способов предотвращения и диагностирования этой болезни.
Жизнь с саркоидозом
Причина саркоидоза все еще остается неизвестной и в настоящее время не имеется никакого известного способа предотвратить или вылечить эту болезнь. Однако, врачи накопили большой опыт управления саркоидозом.
Если Вы имеете саркоидоз, Вы можете помогать себе разумными мерами по сохранению своего здоровья. Вы не должны курить. Вы должны избегать воздействия веществ, которые могут вредить вашим легким.
Пациенты с саркоидозом обычно лечатся у специалистов по легким или у врачей, специализирующихся на саркоидозе. Такие специалисты обычно работают в крупных исследовательских центрах.
Если Вы имеете любые признаки саркоидоза, посещайте вашего врача регулярно, чтобы наблюдать за курсом болезни и при необходимости начать лечение. Если саркоидоз разрешается естественным образом, он вряд ли возвратится. Однако, если Вы раньше имели саркоидоз или у Вас подозревали наличие этой болезни, но признаки отсутствовали, проходите исследование каждый год, включая экспертизу глаз.
Хотя серьезный саркоидоз может уменьшать вероятность беременности, особенно для женщин старшего возраста, много молодых женщин с саркоидозом родили здоровых детей. Пациенты, планирующие беременность, должны обсудить этот вопрос со своим врачом. Медицинские осмотры в течение всей беременности и немедленно после родов особенно важны для пациентов с саркоидозом. В некоторых случаях, необходим постельный режим в течение последних 3 месяцев беременности.
Кроме семьи и близких друзей, пациенту с саркоидозом могут помочь некоммерческие организации здравоохранения и группы поддержки. Члены групп поддержки совместно используют различную информацию относительно последних научных достижений, о специалистах по саркоидозу и т.д.
Мудрец
.
Активный
Мудрец
