Как остановить кровотечение?

[DarkKey]

Как остановить кровотечение после удаления зуба (ниж. 6)?

Полоскать чем-либо запретили.

Кровотечение продолжается уже сутки, ничего не ем 2 дня.

Как мне поесть? (Очень хочется кушать )

[Александр Р.Б]

Уважаемая Брукса!



Об отмене антикоагулянтов (ОАК) перед хирургич. вмешательствами:

У большинства пациентов ОАК прекращают за 4-5 дней перед операцией и сразу после нее начинают с прежней дозы. Стоматологич. вмешательства и удаление катаракты не требует прерывания лечения ОАК. Большинство хир. вмешательств можно выполнять при МНО не выше 1,4 (примерно эквивалентно ПТИ выше 70%). Для пациентов с высоким риском ретромбоза требуется на время отмены прикрывающий курс низкомолекулярными гепаринами.

Если необходимо срочное хир.вмешательство, то назначение витамина К1 внутрь 2,5 мг или в/в 1,5 мг восстанавливает нормокоагуляцию через 24-36 ч.



подробнее правда на английском написано в



J Thromb Thrombolysis. 2001 Sep;12(1):81-7.

Perioperative management of the chronically anticoagulated patient.

Heit JA.



(имеется полнотекстовая ПДФ копия).



1. Назначение антифибринолитиков внутрь или тем более в/в несет определенный риск тромбозов и эмболий, особенно у восприимчивых пациентов (с тромбофилиями), местное назначение - безопасно.

2. несколько тяжелее, но имеет смысл балансировать между снижением интенсивности антитромботич. терапии (напр. снизить дозу ОАК/аспирина или же перейти на аспирин на каждый второй день) и повышением возможности обеспечения локального гемостаза.



Прекращению приема аспирина как фактору ретромбоза посвящена недавняя статья:



J Am Coll Cardiol. 2005 Feb 1;45(3):456-9.

Coronary syndromes following aspirin withdrawal: a special risk for late stent thrombosis.

Ferrari E, Benhamou M, Cerboni P, Marcel B.



3. Если существует риск венозного тромбоза любой локализации, то назначение гепарина (НМГ) необходимо - аспирин для этой цели менее пригоден - обычный гепарин или низкомолекулярные назначаются в малых дозах (5 000 ЕД 2 р в сутки для первого или 3-4 000 МЕ (0,3-0,4 мл) для вторых) и никакого лаб. контроля не требуется. Цель такого назначения - не создание гипокоагуляции, а предупреждение гиперкоагуляции (претромбозного состояния), возникающее в ответ на воспаление или хир. вмешательство.



Ваш коллега прав - особенно в отношении стоматологии или малой хирургии - при рассечении кожи/слизистых для адекватности гемостаза требуется функциональные тромбоциты и именно их функция нарушается при приеме дезагрегантов (эти кровотечения по типу петехий), тогда как антикоагулянты (гепарин) в нормальной дозировке нарушают коагуляционный вторичный гемостаз, который необходим для предотвращения кровотечения из поврежденных крупных сосудов (эти кровотечения поздние и гематомного типа).

[Masha s]

При гипопротоомбинемии назначают препараты из группы витамина К: фитоменадион применяют внутрь через 30 минут после еды по 0,01-0,02 г 3-4 раза в день (до 6 раз в день) или викасол по 0,015 г 2-3 раза в день в течение 3-4 дней (для внутримышечного введения 1 мл 1% раствора викасола).





Уважаемый Алексей!



По поводу витамина К - действительно его назначают при гипотромбинемии (или снижении ПТИ ниже 70%) вне зависимости от генеза (ОАК или гипо-К-витаминоз или наруш. синтетич. функции печени)- и согласен, что фитоменадион (вит К1). Если гипопротромбинемии нет (ПТИ выше 70%), то его назначение на гемостаз не влияет; не согласен с викасолом (вит. К3)- его способности уступают природному, поэтому о его малопригодности в этом деле писали в руководствах по гемостазу еще лет 10-15 назад. Ориг. исследования в этой области относятся к 60-м годам, поэтому в сети они отсутствуют (что бы сослаться). Зачем переписывают наши авторы до сих пор - непонятно: очевидно из-за отсутствия природной формы витамина К1 на отеч. фарм-рынке.



Многие позиции по отношению к вышеизложенным гемостатикам тоже не разделяю, ну да Бог с ними, действенные локальные гемостатики изложены в



Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002 May;93(5):544-51.

Antithrombotic agents: implications in dentistry.

Little JW, Miller CS, Henry RG, McIntosh BA.



И конечно, там ни аскорбинки, ни этамзилата, ни хлорида/глюконата кальция там нет.

[LS]

Уважаемый Вадим Валерьевич. Спасибо большое за исчерпывающую справку. Правильно ли я поняла, что назначение гепарина в малых дозах и НМГ вполне возможно в амбулаторных условиях (наверное для этого такая форма выпуска - в шприце)?

И насчет видов гемостаза и кровотечений. Я так понимаю, что нарушения коагуляционного гемостаза приводит к отсроченным кровотечениям, т. к. тромбоцитарный гемостаз - только первое звено. Поправьте, если не права

[zenya]

Зачем переписывают наши авторы до сих пор - непонятно



Да, здесь явное переписывание, перекочёвывание устоявшихся представлений из учебника в учебник.



Это руководство А.А.Тимофеева по хир. стом. вообще-то датировано 2002 годом, но, возможно, не первое издание.



Этот феномен стойкости общепринятых заблуждений хорошо виден на примере отнесения менструации к состояниям относительного противопоказания к экстракции зуба.



Теперь А.А.Тимофеев указывает на исследования, доказывающие повышение свёртываемости крови при этом состоянии, то есть с точностью до наоборот.



Я помню, что в интернатуре наше внимание обращали на этот пункт при сборе анамнеза.

[anka]

Уважаемая Брукса!



Низкомолекулярными гепаринами (презаполненными в шприце или реже из ампул) амбулаторно лечат тромбозы глубоких вен и некритические тромбоэмболии легочной артерии (в течение 3-7 дней) - по этому поводу были проведены спец. клин. исследования. Кроме того, низкомолекулярным гепарином можно проводить вторичную профилактику (обычно с этой целью назначаются непрямые антикоагулянты как минимум на 1,5-3 мес) и у определенных пациентов такое даже лечение болееэффективно/безопасно (напр. у онкобольных) - в этой категории похоже улучшается выживаемость, подр. на



http://forums./showthread.php?t=12425



По гемостазу - именно так - наглядный пример на пациентах после тупой травмы - с тромбоцито-пениями/патиями (наруш. первичн. гемостаза) - микродиапедезное пропитывание тканей сразу после удара, а с гемофилиями (втор. гемостаз)- гематомы образуются через полчаса-час - у последних повреждение сосудов компенсируется первичн. гемостазом, но он нестойкий и при реактивации фибринолиза и снижении сосуд. спазма первичный сгусток растворяется/выталкивается и начинается интенсивное кровотечение приводящее к гематоме.

[sonik]

не так сказала: не знала, что есть ТЭЛА, которые лечатся амбулаторно. Такую еще и выставить нада

Вот больным с гемофилиями антитромболитики и показаны (как и было сказано Вами вначале)

[orfey]

не знала, что есть ТЭЛА, которые лечатся амбулаторно.



К примеру, из 158 пациентов с ТЭЛА 50 лечились в стационаре, 27 были в больнице в среднем 2.5 дня и остальные 81 были амбулаторные:



Thromb Haemost. 2000 Feb;83(2):209-11.

Outpatient treatment of pulmonary embolism with dalteparin.

Kovacs MJ, Anderson D, Morrow B, Gray L, Touchie D, Wells PS.

[may]

Теперь А.А.Тимофеев указывает на исследования, доказывающие повышение свёртываемости крови при этом состоянии, то есть с точностью до наоборот.



Уважаемый Алексей!



При любом продолжающемся кровотечении происходит активация свертывания; что касается месячных, то при менструальной кровопотере обнаружены 2 фактора, ответственные за кровотечение - это локальное повышение активности циклооксигеназ и фибринолитической системы. Поэтому, при обильных месячных для снижения кровопотери используются ингибиторы циклооксигеназ - нестероидные противовоспалительные пр-ты - в среднем снижают кровопотерю на 25-30% и ингибиторы фибринолиза - аминокапронка и транексамка внутрь - снижают кровопотерю на 50%.

[COOL sexy]

Уважаемый Вадим Валерьевич!



Благодарю Вас за очень качественные ответы. Надеюсь, что стоматологов по данной теме сейчас учат так же хорошо, как блестяще Вы ответили по этой животрепещущей для нас проблеме.



Благодарю всех, кто принял участие в дискуссии по текущей проблеме, за участие в работе форума СТОМАТОЛОГИЯ.

[Amelie]

Всем спасибо за ответы, сходила к врачу в тот же день.

Сказал организовывать тому месту ванночки марганцовочные через день, а так вроде всё хорошо. Больше решили ничего не назначать (два врача долго спорили).

В общем кровотечение само постепенно сошло на нет, заживает.

А причина кровотечения, по-моему, была в обезболивающем, которое я принимала до посещения стоматолога (кетанов) и после, назначенное врачом (кетонал), судя по всему антикоагулирующего действия.

[Отшельник]

Дык, зачем кеторолак-то назначать перед операцией? даже после однократного приема тромбоцитарная функция нарушается более чем на 24 ч:



Ketorolac has a strong antiplatelet activity and further acts by the inhibition of platelet function, which may last as long as 24 h after the last administration.



Pharmacotherapy. 1990;10(6 ( Pt 2)):71S-76S.

Effects of ketorolac tromethamine on hemostasis.

Greer IA.

[RomzAss]

Не нужно было конечно, но мне то откуда было это знать, я даже не знала, что мне удалят зуб. Просто болело очень, мне нужно было дотерпеть до приема врача. А зубные капли, которые мне сначала посоветовали, как мертвому припарка. Когда очень больно, плохо соображаешь.

[zhr]

Thromb Haemost. 2000 Feb;83(2):209-11.

Outpatient treatment of pulmonary embolism with dalteparin.

Kovacs MJ, Anderson D, Morrow B, Gray L, Touchie D, Wells PS.



Еще одна "позавчерашняя" работа, показывающая одинаковую эффективность и безопасность назначения разных НМГ 1 раз в сутки для лечения венозных тромбозов в амбулаторных условиях(в том числе 90 пациентов с ТЭЛА):



Wells PS, et al.

A randomized trial comparing 2 low-molecular-weight heparins for the outpatient treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.

Arch Intern Med. 2005 Apr 11;165(7):733-8.

[ато]

Уважаемый Вадим Валерьевич!



Благодарю Вас за очень качественные ответы. Надеюсь, что стоматологов по данной теме сейчас учат так же хорошо, как блестяще Вы ответили по этой животрепещущей для нас проблеме.

Стоматологов сейчас учат из рук вон плохо