Лечение после операции и беременность

[Dima123456]

Добрый день!



У моей жены (24 года) в июле 2003 года была операция на щитовидке.

Диагноз: узловой зоб справа.

Операция: субтотальная резекция правой доли.

Окончательный клинический диагноз (после ПГИ): C-r щитовидной железы T1N0M0. Ткань паращитовидной железы. Две пролиферирующие токсические аденомы; одна из них с малигнизацией (очаги инвазии капсула).



УЗИ до операции 12.02.03: правая доля 14х11х41, левая доля 11х9х38, перешеек 3. Контур ровный, подвижность сохранена, эхоструктура однородна. Визуализируется изоэхогенный узел с гипоэхогенным ободком 12х7х10.



Гормоны (2 нед. после операции 16.07.03): CT4 - 15,27; ТТГ - 3,03

Гормоны (2,5 мес. после операции 12.09.03): ТТГ - 0,63

Гормоны (4 мес. после операции 11.11.03): CT4 - 17,91; ТТГ - 1,48

Гормоны (8 мес. после операции 02.03.04): CT4 - 20,71; ТТГ - 1,48

Гормоны (1 год после операции 10.07.04): CT4 - 17,55; ТТГ - 1,66

Гормоны (1 год 4 мес. после операции 23.11.04): CT4 - 16,19; ТТГ - 3,44



УЗИ после операции (через 5 месяцев 05.12.03): правая доля 10х10х39, левая 9х12х40. Контур ровный, подвижность сохранена, эхоструктура однородна. Очаговой патологии не выявлено.



УЗИ после операции (через 8 месяцев 02.03.04): правая доля 21х9х9, левая 28х12х10. Контур ровный, подвижность сохранена, эхоструктура однородна. Очаговой патологии не выявлено.



УЗИ после операции (через 1 год 4 мес 22.10.04): правая доля 12х12х39, левая 15х11х32. Перешеек 1,2. Контур ровный, подвижность сохранена, эхоструктура однородна. Очаговой патологии не выявлено.



На протяжении всего времени после операции принимает L-Тироксин 50 мкг. Раз в 4 мес. наблюдается у эндокринолога.



На основании УЗИ и анализов можно сделать вывод, что щитовидка растет. Также настораживает уровень ТТГ (точнее его сильное изменение в последнем анализе). За все время никаих лекарств не принимает (в последние 2 мес. витамины Алвитил. Иода в них вроде нет).



Что Вы можете посоветовать? О чем говорит изменение анализов и размеров щитовидки? На что можно и нужно обратить внимание? Является ли происходящее нормой? Правильно ли подобран доза L-тироксина? Стоит ли чаще делать УЗИ и/или анализы? Может, нужно сделать доп. анализы?

Также очень волнует вопрос беременности: можно ли сейчас беременеть или лучше подождать (до этого беременности не было)? Сколько?



Вопросов много, извините, но очень волнуюсь.



Заранее спасибо за ответ!





С уважением, Дмитрий.

[Melnichenko]

Дима,что-то уж много всего накручено в клиническом диагнозе - один рак ( какой ?), две аденомы ( почему токсические ?)? одна из них - не аденома, а рак ( какой - все тот же или новый? )?

Ясно одно - проведена т.н. органосохраняющая операция. и , следовательно, исключаются стандартные пути динамического наблюдения.Рекомендации оперировавшего врача, как он мыслил дальнейшее наблюдение ?Его ответ на вопрос о беременности ?

[Dima123456]

С оперировавшим врачом мы общались о дальнейшем лечении 2 раза: первый в день выписки. Его рекомендации: наблюдение у эндокринолога, УЗИ у него через 5 месяцев. Через 5 месяцев на УЗИ он сказал, что все нормально, продолжаем наблюдение у эндокринолога раз в полгода.

Насчет диагноза - я все переписал из выписки, которую нам дали в больнице. Диагноз, как сказал хирург, это по сути аденома с этим очагом малигнизации, что есть начало образования раковых клеток. Но т.к. он есть - он должен написать диагноз именно такой. При срочном гистологическом исследовании (во время операции) его не было найдено. А вот уже потом при повторном было написано "малигнизция". Т.е. рак один - его тип указан, насколько я понимаю, в коде T1N0M0. И это даже не рак, а только его "начало". Про беременность хирург сказал, что в принципе через год-два все можно. 1 год и 4 мес. уже прошло и теперь мы задумались про беременность. Но в связи с такими данными анализом и ростом щитовидки я решил обратиться к вам с целью получить альтернативное видение текущей ситуации (кроме нашего лечащего врача-эндокринолога).

[Melnichenko]

Дима, ТО No и пр.- характеристика распространнености опухолевого процесса, но не вариант рака, насколько я понимаю, речь идет о фолликулярной аденокарциноме, но пока не могу понять ( а это надо знать)- именно то образование, которое имело диаметр на УЗИ более 1 см, и есть эта аденокарцинома ( " аденома с инвазией "

в ВАшей формулировке ) ?

[Melnichenko]

Дима, ТО No и пр.- характеристика распространнености опухолевого процесса, но не варианта рака, насколько я понимаю, речь идет о фолликулярной аденокарциноме, но пока не могу понять ( а это надо знать)- именно то образование, которое имело диаметр на УЗИ более 1 см, и есть эта аденокарцинома ( " аденома с инвазией "

в ВАшей формулировке ) ?

[Dima123456]

Прочитав Ваш ответ я вспомнил, что сказал хирург. Речь шла о фолликулярной аденоме. При этом по его-же словам раковых клеток как таковых нет, есть только микроочаг, который, как я понял и называется "малигнизация". Но т.к. он присутствует, в диагнозе он должен написать рак. Я помню, что он сказал: "диагноз страшный, но в вашем случае можете про него забыть".

[Melnichenko]

Дима, еще раз - вы пишете о ДВУХ аденомах, одна из них с инвазией- это именно и конкретно тот узел, что больше 1 см.?

[Dima123456]

На УЗИ эти оба узла выглядели как один. А что их два - выяснилось только в ходе операции. Т.е. они вместе были 1 см.

[Melnichenko]

В такой ситуации можно считать оправданной органосохраняющую операцию.Цель лечения - ТТГ около 0, 4 ( т.е доза тироксина д.б. увеличеной ),нет оснований( насколько это можно обсуждать амбулаторно) запрещать беременность ( обсудите проблему очно с врачом, который будет вести жену во время беременности ). С учетом удаления части паращитовидной стоит исследовать кальций крови.

А вот как быть с определнием тироглобулина - рекомендации несколько произвольные..( т.е можно вообще не заморачиваться с этим исследованием , но если заморачиваться? то нужно следующее : Во- первых ( это доказано ) не смотреть во время беременности.

Во -вторых - сейчас можно посмотреть АТТГ, если они есть, исследовать ТГ РИА методом ( нет -ИММ, т.е на автоматах). Хранить сыворотку в лаборатории полгода. Через полгода ( вне беременности )исследование повторить..

[Dima123456]

Большое спасибо за ответ!

Если позволите хотел бы уточнить несколько нюансов:

1. Врач-эндокринолог сказала сделать анализ на тироглобулин. Скажите пожалуйста, что показывает этот анализ и каков должны быть его результат в нашем случае (хотя бы в общем - например: ниже нормы)?



2. АТТГ - это, насколько я понял антитела к тироглобулину и это другой анализ, нежели анализ на тироглобулин? И если я Вас правильно понял, то при определенном результате АТТГ нужно проводить анализ ТГ РИА методом?



3. Как часто Вы рекомендуете делать УЗИ, и как часто и какие анализы сдавать, чтобы вести наблюдение наиболее эффективно? Т.е. например: ЗУИ раз в 2 мес, ТТГ и CT4 раз в 1 мес., АТТГ раз в три мес. и т.д. Нужно ли делать аналит CT3?



4. Наш врач говорит, что уровень ТТГ мы должны держать в районе 1, а Вы пишите 0.4. Разница существенная, что же делать?



5. Рост щитовидки и рост ТТГ говорит только о недостаточности дозы тироксина?



Еще раз спасибо за ответ!



Если я что-то напутал в терминах - извините.

[Melnichenko]

Дима, я достаточно внятно написала Вам все про тироглобулин еще ДО Вашего вопроса- исследование тироглобулина ИМЕЕТ смысл в том случае, если удалена ВСЯ железа, и впоследствие проводилось лечнеие радиоактивным иодом. В Вашей ситуации это более чем проблемное исследование, имеющие ряд технических ограничений и требующее хорошего понимания проблемы - речь идет о динамическом определнии показателя в технически и идеологически подготовленных лабораториях. Попробуйте обсудить мой ответ с эндокринологом. порекомендуйте доктору ознакомится со статьей на эту тему. переведенной В.В. Фадеевым для Thyroid International ( думаю. перевод есть на сайте Тиронет для врачей)Буду рада ответить на вопросы вашего врача.

[Dima123456]

Спасибо!