Норма объёма щитовидной железы.

[Gallen]

Уважаемые коллеги.



Задаю вам вопрос не как специалистам по УЗИ, а имено как эндокринологам.



В связи с недавно появившейся возможностью работы на аппарате УЗИ задался вопросом о норме объёма щитовидной железы, способах его измерения.

Естественно однозначного ответа не получил не из руководств, не из и-нета. Т.е. всё приблизительно одинаково, но и одинаковые неясности и неточности.

Во-первых. Где (на каком уровне) правильно измерять толщину, ширину, длину? Пишут в месте наибольших величин. Но форма бывает разная.

Во-вторых: даже от глубокоуважаемой Галины Афанасьевны увидел сообщение об объёме щитовидной железы на один см.куб превышающий норму (19 к 18), при этом не зная рост-вес-площадь тела пациентки. Ни в коей мере не умаляя компетенции профессора Г.А. Мельниченко я задаюсь естественным вопросом: так есть средняя норма или нет? Обязательна ли связь с массо-ростовым показателем? Я объясню.

Делая УЗИ щитовидки (в нашем районе это сейчас единственная возможность) и пользуясь компьютером для подготовки заключений я столкнулся с тем, что многие, кто уже проходил исследование ранее, имеющие или не имеющие проблемы со ЩЖ, наблюдающиеся у эндокринолога по нескольку лет НЕ ЗНАЮТ СВОЕГО ВЕСА И РОСТА!

Дело в том, что я использую одну бесплатную программу для определения объёма ЩЖ. В ней есть такой модуль - вычисляющий площать тела и соответсвенно норму объёма. Задавая вопросы и удивляясь не знанию веса-роста чувствую себя неким зарвавшимся новичком (коим, новичком, и являюсь, конечно), т.к. даже в ОБЛАСТНОМ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ НЕ СПРАШИВАЮТ ТАКИХ ДАННЫХ. Может они настолько опытные, что им это и не надо? Или это действительно лишнее?

В-третьих. Даже в этой чудо-программе НЕ УЧИТЫВАЕТСЯ перешеек, тем более пирамидальная (верно?) долька, которая мне уже попадалась до 20 мм, при толщине 4 мм. А она не участвует в "работе"? Да и перешейки бывают до 5-6 мм при их длине около 15 мм как минимум - это те же кубические сантиметры в конце-концов.

Только в одном источнике нашёл формулу, которая вроде как учитывает перешеек, но не смог в ней разобраться - переменные без пояснений.



Где истина? Или не лезть не в своё дело?

(по ОГПБС, почкам и тому пободной гинекологии вопросов тоже масса)

Может от незнания?...

[Melnichenko]

Галлен, проблема роста и объема щитовидной железы может быть актуальной для пигмеев Африки, но в Европе норма у взрослой женщины до 18, у мужчины - до 25см3 .

НЕТ никаких работ, показывающих. что , если разделить объем на толщину шеи, размер бюста, площадь ноги и массу тела, то полукченные данные позволят предсказать продолжительность жизни или позволят выбрать нечто разумное ( кроме дичссертации для соискателя степени. которая будут нужна соискавшему)

Как заверяли меня мои родственники, между моей родной Тишкiвкой и не менее родной Липняшкой и стоит столб, что это середина Европы - а раз Еврома. давайте жить по европейски,и не выдумывать наукообразных заморочек- щитовидная железа не состоит из жировой ткани, и не зависит от массы ( родившийся без оной Одри Хепберн вряд ли станет).

Попробуйте отнестись с юмором к этой инофрмации - нет смысла сообщать о гробовом диагнозе при объеме в 18, 1 см3 у женщины.Мы все живем в иододефицитный орегионах, и несколько больший, чем хотелось бы, объем есть у 20 % взрослых.

Похуже с нормами ( эпидемиологическими ) у детей - на эту тему много писано в прошлом. Постараюсь достать дискуссии.

[Gallen]

Уважаемая Галина Афанасьевна. Здравствуйте.

Не ожидал такой быстрый ответ.

Но всё же.

Я так понимаю (со своей хирургической колокольни) что щитовидная железа играет роль в обмене веществ. Т.е. если одного и того же объёма железа (например 18 см.куб) будет у девушки ростом 150 и весом 45 кг и у женщины под 180 см при весе 80 кг - отже не одинаково? Так? Или объём чаще не зависит от функции? Если так, то зачем тогда норма объёма? Тогда логично было бы его не учитывать, а только уровень гормонов?

[Melnichenko]

Да, одного и того же объема достаточно и стройной девушке, и толстой бабе.

Более того- можно иметь небольшой объем и тяжелый тиротоксикоз и громадный зоб с гипотирозом почему Вы так убеждены. что только большой коллектив выполнит работу качественно. разве жизнь Вас еще в этом не разубедила ?

А вот зачем было все это деление и пр.-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ критерии иодного дефицита требовали обследования громадных когорт, лучше организованного населения. Проще было собрать детей - а вот у них нормативы объема действительно были ( и есть ) предмет спора. На определенном этапе были предуманы относительные нормативы Деланжа ( обещаю сходить в архив за рассказами тех дней ).

[Gallen]

Зри в... тему.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Gallen!

Вообще-то, я как будто бы в тему, только в её продолжение. Т. к. если объем ЩЖ с чем-то и связывают, так это со способностью железы поглощать большее количество йода при одной и той же концентрации его в плазме. Хотя и эта связь, похоже, далеко неоднозначная, т.к. кинетика «засасывания» йода ЩЖ (пусть даже одинаковых по объему) у разных людей совсем неодинакова и зависит от ряда физиологических характеристик.

[Melnichenko]

Уважаемый Владимир Яковлевич!

Как уже неоднократно Вам сообщалось, в регионе легкого дефицита может развиваться НЕ только диффузный токсический зоб, но и, более того,ЗАКОНОМЕРНО развивается многоузловой ТОКСИЧЕСКИЙ зоб страшей возрастной группе.

Давайте вспомним годы дефицита - помните, у Райкина - "через тувародвед, через заднее кирильцо.".Хоть и дефицит,но есть клеточки в нашей железке, которые быстро размножаются, паяют преимущественно Т3 и т.д.( Ну даже в эпоху Поповских талонов на водку ухитрялись же люди напиваться ..)

Проблема легкого иодного дефицита ( интересующиеся могут прочитать тиронет для врачей- там постояно публикуются статьи вполне научные ) НЕ в том. что нельзя заболеть ДТЗ( это заболевнаие вообще не имеет отношения к иододефициту). Проблема в том, что щитовидная железа матери не может адекватно адаптироваться к необходимому резкому увеличению выработки гормона ( да еще и мешают ей- иодурия увеличивается, плаценту крушит тироксин),трудно обеспечить достаточным количеством иода плод, поэтому очевидны проблемы с плодами в регионах с выраженным иодным дефицитом. и, как теперь мы выяснили, и в регионах с легким иодным дефицитом.Дорогой Владимир Яковлевич! Есть такой прекрасный дяда D. Glinoer -lя каждый раз. как вижу его лекции с раскладом, сколько иода куда идет вне и при беременности, думаю - надо бы В. Зайцеву послать, ей-Богу, это то, что так хочет от нас наш дорогой Владимир Яковлевич. Сделайте милость. найдите по медлайну Вы статьи Даниэля, закажите полнотекстовые варианты, а потом продолжим беседу.

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Смею заметить, что мой вопрос никоим образом не касается положения, что Как уже неоднократно Вам сообщалось, в регионе легкого дефицита может развиваться НЕ только диффузный токсический зоб, но и, более того,ЗАКОНОМЕРНО развивается многоузловой ТОКСИЧЕСКИЙ зоб страшей возрастной группе.

Кроме того, по-моему, и ранее я никогда не ставил это положение под сомнение, поэтому "неоднократно сообщать" мне об этом, как будто бы и незачем было. Точно также, мой вопрос не касается и физиологической адаптации (в плане тироидных гормонов) организма при беременности. Я лишь спросил каким образом такая (небольшая по объему) ЩЖ умудряется «заполучить» количество йода, необходимого для такого усиленного (избыточного) синтеза гормонов, да ещё в условиях йододефицита? Более того, Вам лучше меня известно, что гипертироз может сохраниться даже после частичной резекции ЩЖ.

Сразу признаюсь, что это лишь первая (вступительная) часть моего вопроса: вторая ждала Вашего ответа. И связана с нашим давнем разговором - по усредненным нормам, слабом (генетически предрасположенном) звене, для которого относительно небольшой йододефицит (который является йододефицитом лишь для этого звена), провоцирующий фактор и т.п.

[Melnichenko]

Небольшая по объему железа имеет НОРМАЛЬНЫЙ объем, позволяющий ей производить нормальное количество гормона- там много клеточек, они различны по своей способности к синтезу гормонов..А еще есть такой NIS -это натрий иодистый симпортер, он отвечает за транспорт иода, и много - много ферментов- они отвечают за синтез,и дейодирование и повторное использование иода идет..Как и люди, тироциты различны по своим характеристикам, и далеко не обязателен экстенсивный путь развития- можно и интенсивно работать. Маленькая химическая лаборатория ох как много амфетамина может насинтезировать...

Но что интересно - и в других органах много - много разных процессов происходит, и с разной скоростью.И есть проблема нормативных и ненормативных значнеий того или иного показателя, и это сложный процесс- вычленение т.н cut-off,не на коленке делается. Взять хоть cut-off для глюкозы, или, чего уж далеко ходить, для ТТГ.

Что такое нормальная по объему железа - это железа человека,не имеющего признаков нарушения функции. ни клинических, ни лабораторных, не имеющего других заболеваний\ приема медикаментов\ состояний, не имеющая в идеале УЗИ признаков нарушения структуры, человека, всю жизнь прожившего в регионе иодного обеспечения.. И в щитовидной железе довольно сложная структура, не из одних фолликулов они состоит, и увеличение ее может идти отнюдь не только за счет фолликулярного эпителия...

Норма- это и 6 см3 и 18 см3, так же как норма это и 33 размер обуви, и 41 размер, да и У головы тоже есть некие различия по объему- но никто же не требует производить лобэктомию из-за непосильной умности ..Да мало ли еще органов различного объема ..

Если железа была нормальной с объемом в 6 см3 , а под влиянием тиреостимулирующих антител она подросла, наконец, до 12 см3, и выработала столько Т3, что на него обратило внимание сердце,то развилась фибриляция, тетю положили в больницу, нашли низкий ТТГ, высокий Т3. Валентин Викторович направил на радиоактивный иод,Петр Иванович( Яна) оным полечили, тетя здорова, все хорошо, спокойной ночи...

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Позвольте ещё раз заметить, что вопрос и не о кинетике ферментативного синтеза тироидных гормонов. А только о первой стадии процесса - «доставки» йода в ЩЖ против градиента концентрации, которая, в ряде случаев, может оказаться лимитирующей.

[Melnichenko]

Владимир Яковлевич, мы скоро переплюнем равала и Родионова, при этом равал уже три года о чем-то д-ра Родионова спрашивает. никто понять не может. Так что уж разъясните убогим эндокринологам ,что Вас волнует, или даже лучше- чего Вы хотите, заверяю Вас сразу, что иода в регионе легкого дефицита ДОСТАТОЧНО для того , чтобы под воздействием тиростимулирующих антител щитовидная железа вырабатывала избыток тироидных гормонов, но может оказаться мало для того , чтобы беременная женшина, теряющая бОльшие количества иода с мочой, связывающая часть тироксина и тироксин- связывающим глобулином ( т.е наработали- и в депо, на склад- на периферийный склад), передающая часть иода плоду и теряющая часть тироидных гормонов из-за разрушения их плацентой, обеспечила достаточное поступление количество тироидный гормонов и себе. и тому парню.

Поскльку я никак не пойму. чего Вы не знаете, попробую еще одно уточнение- а Вы знаете, что железа при тиротоксикозе почти ПУСТАЯ( коллоида нет), а эпителий измененый? Т.е как у Вайды - "Все на продажу" .. А Вы знаете, что резерв иода в тироглобулине в иододефицитных регионах МЕНЬШЕ, чем в иодообеспеченных. т.е вроде как золотовалютные резервы -то уже поистощились...А Вы дядю Глино читали - уж больно схемки хороши..

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Не представляю, какими ещё словами можно сформулировать вступительный к обсуждению вопрос. «Почему? За счет чего? Хватает йода ЩЖ при явно избыточном его потреблении (при гипертирозе), даже в условиях йододефицита. (Причем такое состояние может продолжаться и даже усиливаться, без лечения, как угодно долго – это к Вашему замечанию по резервам иода).

Высокий процент «усвояемости» поступающего йода? Эффективное повторное использование большей части эндогенного йода? Другое?»

К сожалению, дискуссия не получается. По-видимому, она Вам неинтересна. Прошу, в этом случае, меня извинить.

[Gallen]

Уважаемый Владимир Яковлевич.



Я не в претензии.

Но для поддержания "марки" форума было бы полезнее выделить это в отдельную тему, например, "Связь объёма ЩЖ с её функцией"...

[VanushkoVE]

"Связь объёма ЩЖ с её функцией"...



Поверьте, друг мой, во-первых, это не имеет никакого клинического значения.

Помните - "мал клоп, да вонючь".

Во-вторых, уж слишком велика погрешность в определении объема ЩЖ при УЗИ (порой 40 - 50% и, как правило, в меньшую сторону).

Самое главное - не нужно использовать УЗИ в качестве скринингового метода.

Патология (значимая) ЩЖ не определяется по ее объему.

[Gallen]

Дорогой коллега.

Я не интересуюсь связью объёма с функцией.

Меня интересовала математически-техническая сторна диагностики ЩЖ по УЗИ для удовлетворения нужд и потребностей тех, кто направляет.

Про погрешность согласен. Надо делать всё, что возможно для уменьшения разрыва - по этому я и затеял эту дискуссию.