Дисбактериоз - болезнь или вымысел.

[alex_md]

Уважаемый Dr. Vad,

В принципе я согласен с Вами и есть исследования, которые показывают хорошие результаты применения пробиотиков и при эрадикационной терапии. В своей практике я не так часто встречаюсь с побочными эффектами (как правило применяю PrevaPack). Пробиотики пока не входят в стандарты по лечению HP. Что качается длительных курсов, то пробиотики назначаются всем в профилактических целях.

[Melnichenko]

Владимир Яковлевич , что именно Вы понимаете под термином ПЕРВИЧНЫЙ протокол ? Еще раз - если мы обсуждаем возможности фальсификации научнх исследований , то эта проблема существует и существовала всегда .

Именно поэтому люди принимают различные меры , чтобы свести проблему к минимуму .Вместе с тем условия проведения исследований , зачастую столь охотно цитируемых Вами , увы , куда больше способствуют неточности результатов и их ангажированности .

Давайте все же попробуем ответить на заданный по ТРЕТЬЕМУ разу вопрос - Ваши практические умения по проведению исследований на принципах GСP каковы , Вы заполняли СRF? Cообщали о САЕ?

ВАши представления о предмете разговора сформированы личным опытом ( Вы не врач , но , возможно , наблюдали как заполняются эти карты или даже мониторировали какие-то исслдеования ) или Вы всерьез разговариваете с клиницистами , участвовавшими \ участвующими в исследованиях лекарственных препаратов \ медицинской техники на протяжении 30 лет и упрекаете в детской наивности на основнании своих личных представлений о путях фальсификации данных ?

[Vladlen]

Возвращаясь к дисбактериозу.

Для начала цитата классиков:

" -- Хороший город Черноморск! - сказал Паниковский, облизываясь. -- Кефир хорошо помогает от сердца."

----------------------------------------

Вот несколько характерных вопросов родителей к врачу на сайте 03.ru ( привожу без редакции):



1).Мама Х

Моей дочери 10 месяцев, примерно два месяца назад у неё время от времени появляется рвота, когда во время еды, а когда через 15- 20 минут. Вдоме у нас живёт кот, и наш педиатр сказал нам, что возможно у ребёнка глисты. Мы здали кал, глисты не обнаружили. Еще она вечером, когда ложится спать всегда просыпается через 30- 40 минут с плачем. По совету врача мы снимали ночью с неё памперс и смотрели может это действительно глисты, но мы ничего не увидели. Рвота, как я уже говорила началась примерно 2 месяца назад, и в это же время началась рвота. Мы с мужем уже не знаем что и думать, но главное, мы не знаем что делать? Вес она не теряет, сейчас она весит больше 10 кг.



2)Мама У

Добрый день уважаемый доктор! Дочке 1, 8 мес. и в последние 3 недели ребенка мучает запор. Питается она как и обычно, ничего нового в рационе не появилось. Каждую ночь выпивает 1 литр кефира, днем обязательно йогурт. Но все равно переодически появляется запор. 1- 2 дня не может сходить в туалет. Начинает тужиться и сразу в плачь. Видно, что ей очень больно. Тепере каждый день в обязательном порядке даю ей грушу. По мере необходимости применяю глицериновые свечи (но ребенок очень плачет при этом), слышала, что можно так же давать за 30 мин. до еды ложку вазелинового масла. Объясните мне пожалуйста, правильно ли я поступаю, и что можно еще сделать в данной ситуаци.



3)Мама Z

Здравствуйте, уважаемый доктор! У моего четырехмесячного ребенка в стуле постоянно стала появляться слизь, хлопья непереваренного молока, иногда цвет стула становится зеленоватым и появляются точечные следы крови. Кормлю ребенка грудью.

----------------------------------------------------------

Как Вы думаете, чем страдают эти дети и что посоветовал им врач?

Ну, конечно, все они болеют дисбактериозом и всем им нужно сдать анализ "на дисбактериоз". Список таких вопросов и ответов российских детских врачей можно продолжить до бесконечности.



Кстати " дисбактериоз" - это просто так - лакмусовая бумажка, яркий пример. Вот вопрос "из другой оперы":



Мама:

Скажите, пожалуйста, каковы новейшие методы лечения капилляротоксикоза ( Геморрагический выскулит).

Ответ врача-сотрудника одной из кафедр педиатрической медакадемии (С-П):

Все стандартно - диета, режим, гепарин, преднизолон, при необходимости дополнительные методы.



Т.е. он и больных гепарином лечит и студентов этому учит, а это, мягко говоря, далеко не стандарт.



И так далее.

Кстати, еще одно характерное наблюдение - ответы врачей ничем не отличаются от ответов других участников обсуждения ( мам, бабушек, дедушек)



" -- Заплатите за кефир, Шура, - сказал Паниковский, -- потом сочтемся."



Так кто же заплатит за кефир?

Пока что за него платят дети.

[alex_md]

Уважаемый Владлен!

К сожалению "за кефир" приходится платить не только конкретным мамам или детям. Мы все, кроме тех, кто имеет медицинское образование и умеет читать будем за него платить. Урологи имеют хламидиоз и компанию, педиатрам жизненно необходим "дисбактериоз" (см тему по узкой специализации). Если лечить только больных детей, которых слава богу несмотря на старания нашей медицины все-таки очень мало, то очень сложно оправдать наличие огромной армии специалистов и, пока кто-нибудь не приведет количество специалистов в соотвествие с международными нормами мы все будем "платить за кефир" для этих врачей. Победим дисбактериоз - появится что-нибудь новенькое, благо пудрить мозги нас в институте научили на устных экзаменах. Кроме этого есть некоторая группа родителей, которым невозможно объяснить, что их ребенок абсолютно слава богу здоров. Такие всегда найдут человека, который им скажет: "Да у вам тут дисбактериоз цветет" или вот еще интересный диагноз услышал на Украине - "ацетон", что это такое до конца понять не смог.

[Zhivov]

Я очень рад Алекс, что Вы присоединились к нам, участникам русмедсервера, которые пытаются проводить в российскую жизнь идеи доказательной медицины. Я уже давно в нескольких дискуссиях пытался выяснить у некоторых товарищей эти же вопросы, которые ставите Вы. Что считать нормой кишечного или того же влагалищного микробиоценоза? Как количественно (в микробных числах тех или иных микроорганизмов) определить где эта норма кончается и где начинается дисбактериоз? Какое все эти количественные показатели могут иметь клиническое значение? Наконец как работают те или иные пробиотики?

Меня всегда очень забавляет когда некоторые вроде бы с виду вменяемые дяди и тети в белых халатах с вполне серьезным лицом начинают нести бред, что де некий брэнд пробиотика (линекс, бактисубтил и т.д.) вот именно в такой дозе и при такой продолжительности лечения НЕОБХОДИМ ИМЕННО ВОТ В ТАКОЙ СИТУАЦИИ, потом его надо ОБЯЗАТЕЛЬНО поменять на хилак или какой нибудь там кефир (часто прямо во влагалище) и тогда успех неизбежен! Откуда берутся эти рекомендации? Вы, Алекс, называете это гипотезами. Это так, если автор подобных речей (как д-р Родионов) оговаривается, что он произносит гипотезу или предполагает, что может быть это так. Но когда люди, подобные д-ру Родионову начинают вот эту никем не доказанную ахинею преподавать студентам, включая ее же в методические руководства по лечению чего-то там для врачей, это иначе как бредом и шарлатанством я назвать не могу. Не обижайтесь на меня уважаемый д-р Родионов, просто разница российского медобразования от уже индийского и филиппинского заключается в том, что там студентам преподают клиническую эпидемиологию и биостатистику в качестве базисной дисциплины.

[YuriTop]

Коллеги вы мешаете все в одну кучу. Я все жду когда прозвучит анафема бифидумбактерину и тому подобным препаратам. В конкретной клинической ситуации эти препараты на своем месте. И пожалуйста не распространяйте частные случаи головотяпства отдельных врачей на всю страну.



P.S. Такие вопросы с головой выдают людей выросших в СССР. А кто первым запустил спутник? или Кстати, напомните мне сколько Нобелевских лауреатов работает сейчас в ММА?

alex_md вам тоже вопрос

Сколько американцев Луи Пастер лично пригласил на работу в свой институт?

[V. ZAITSEV]

Немного информации к теме: термин "дисбактериоз", как известно, введен немецким исследователем A. Nissle. И под этим понятием, в настоящее время, понимают: «Изменение кишечной микрофлоры, характеризующееся снижением общего количества типичной кишечной палочки (с нормальной ферментативной и антагонистической активностью), бифидобактерий и лактобактерий и появлением лактозонегативных эшерихий, гемолизирующих кишечных палочек, увеличением количества гнилостных, спороносных, гноеродных и других бактерий» - списал из одной статьи.

А теперь разрешите высказать свое мнение: то что врачам, в том числе «передовой западной медицины» плохо известно, «что считать нормой кишечного или того же влагалищного микробиоценоза? Как количественно (в микробных числах тех или иных микроорганизмов) определить где эта норма кончается и где начинается дисбактериоз? Какое все эти количественные показатели могут иметь клиническое значение? Наконец как работают те или иные пробиотики?» (А. Живов)

- является существенным недостатком. То что неизвестно надо изучать, а не в полном согласии со страусинной позицией, не замечать, делать вид, что такого явления не существует. И уж, по крайней мере, не бравировать таким незнанием.

[Alexei]

Юрий, иметь первый спутник хорошо, а не иметь ни одного или меньше чем у других - хуже. Это не коммунизм. И голотяпство у нас кругом. Сожалею, что оффтопик.

[Vladlen]

По поводу приглашений Пастера.

Уважаемый Юрий!

Если Вы имеете в виду Илью Мечникова, то Вы должны понимать, что в то время российские ученые его класса были органической частью европейского ученого сообщества, они зачастую учились и временами работали в европейских университетах. Например, свое открытие фагоцитоза Мечников сделал в Италии, куда он вынужден был уехать после усиления реакционных настроений, связанных с убийства царя народовольцами в 1881г.

Россия действительно родина Мечникова, Павлова и многих других выдающихся людей, внесших когда-то большой вклад в развитие мировой медицины.И поэтому России не нужно быть еще и родиной слонов. И поэтому просто следует признать, например, тот факт, что в настоящее время ни один из российских медицинских ВУЗов не относится к числу лучших в мире. Потому что без признания очевидных фактов исправить сложившееся в российской медицине тяжелое положение будет трудно.

И не следует делить медицину на западную и восточную, южную и северную. Медицина одна и, кстати, судьба Ильи Мечникова один из тому примеров. Хотя, если быть точным, был он зоологом.

[V. ZAITSEV]

Алексей Викторович!

Вы нарочно? В очередной раз, извратили смысл моего сообщения. Алексей Викторович, как ещё надо, сколько раз ещё нужно Вас просить, чтобы перед тем как отвечать, как минимум прочитывали сообщения оппонентов до конца. Оно ведь не очень длинное.

Ведь весь смысл его был лишь в том, что незнание «где кончается норма и начинается клинически значимый дисбактериоз», не обозначает, что этого явления в природе не существует или что оно не может иметь никакого клинического значения. А позиция не замечать, не упоминать (нет термина – нет проблем) то, что нельзя в данный момент в стандарты включить, называется, страусинной.

И утверждать, что «дисбактериоз» - бредовые фантазии российских врачей, лишь на основании, что «ортодоксальная медицина цивилизованных странах» отводит глаза, оттого, что не удается расписать: делай раз, делай два (это касается не только дисбактериоза) – не стоит.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Vladlen!

Я могу лишь повторить то, что несколько раз говорил раньше. Что рассматривать патологические нарушения микрофлоры, как самостоятельную нозологическую форму не стоит. Что такие патофизиологические отклонения возможно связаны с различными заболеваниями. Но это не значит, что таких нарушений не существует или на них не стоит обращать внимание. Да и Вам, полагаю, удается не замечать их лишь потому, что в большинстве случаев, в отсутствие застарелой «хроники», организм способен самостоятельно восстанавливать микробиоценоз.

[Vladlen]

Уважаемый Владимир Яковлевич!

Я все-таки надеюсь получить от Вас прямые ответы на простые вопросы:

1) Согласны ли Вы, что процитированное Вами определение "дисбактериоза" не дает практикующему врачу никаких возможностей выделить это состояние из клинической картины того или иного заболевания? Если не согласны, то как Вы себе представляете практические действия врача в описанном случае?

2) Согласны ли Вы с тем, что ситуация, в которой детям проводится т.н. "диагностика и лечение дисбактериоза" в то время как фактически отсутстует даже клинически значимое его определение ( не говоря уже о его т.н. диагностике и лечении) не нормальна?

3) Согласны ли Вы что за диагнозом "дисбактериоз" зачастую скрываются хорошо известные заболевания того же ЖКТ (целиакия, непереносимость белка коровьего молока и т. д. и т.п.), диагностика и соответственно лечение которых не проводится, что приносит вред больным детям?

Заранее благодарю.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Vladlen!

Хочу отметить, что Вы подходите к проблеме нарушения микробиоценоза, как педиатр, причем в основном рассуждаете о грудничках. Но дисбактериоз (Вы уж извините, что опять употребляю такое непотребное слово ) это ни только, а, возможно, даже ни столько груднички и ни только кишечник. Ведь не у подростков же или взрослых путать такие нарушения с целиакией или непереносимостью белка коровьего молока. Насколько проблемы с микрофлорой кишечника у грудничков злободневны или наоборот «практически не имеют клинического значения», Вы естественно знаете значительно лучше меня. Что касается синдрома раздраженной кишки у взрослых, то при нем в подавляющем количестве дисбиотические изменения микрофлоры кишечника имеют место. http://disbakterioz.narod.ru/Srk-1.htm Или, к примеру, бактериальные вагинозы. Там, по вашему мнению, патологические изменения вагинальной флоры, так же несвязанны «с определенной клинической картиной»?

[Vladlen]

Уважаемый Владимир Яковлевич!

Хотя ,к сожалению, Вы не дали прямых ответов на поставленные вопросы, Ваша позиция стала мне более понятной и в таком виде она кажется мне вполне разумной и взвешенной.

Позволю себе несколько небольших комментариев.

Уважаемый Vladlen!

... дисбактериоз ... это ни только, а, возможно, даже ни столько груднички и ни только кишечник...Насколько проблемы с микрофлорой кишечника у грудничков злободневны или наоборот «практически не имеют клинического значения», Вы естественно знаете значительно лучше меня.

Тут вы правы. Уверяю Вас, как только практикующие детские врачи получат убедительные данные о "злободневности" ( как Вы пишите) разбираемой проблемы, а также возможность выделить это состояние из клинической картины заболевания и эффективно лечить его , если это окажется необходимым, наше отношение к ней изменится.

Что касается синдрома раздраженной кишки у взрослых, то при нем в подавляющем количестве дисбиотические изменения микрофлоры кишечника имеют место.

Подобно тому, как Вы совершенно справедливо оставили тему "дисбактериоз" у детей раннего возраста врачам-педиатрам, давайте оставим тему "синдром раздраженной кишки" врачам-терапевтам, которые в ней разбираются значительно лучше нас с Вами. Кстати, вот мнение В.В.Василенко из ММА, к которому присоединяется и редакционная коллегия "Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии".Заметьте, российского. http://www.03.ru/gastro/author.11.shtml

Так же давайте поступим и с бактериальным вагинозом.

[V. ZAITSEV]

Ну вот, уважаемый Vladlen!

От чего ушли, к тому же пришли. К чему тогда было затевать этот разговор?

«Оставим синдром раздраженной кишки, бактериальные вагинозы специалистам». А я что свои собственные изыскания докладываю?

Так как я подозревал, что Ваш скепсис во многом опирается на статьи «главного борца с дисбактериозом в России» доц. Владимир Владимировича Василенко (те же ссылки на поиск в Медлайн) специально привел статью на ту же тему двух, поверти уж не менее авторитетных проф. гастроэнтерологов. И таких исследований, как и по бактериальным вагинозам, можно ещё привести уйму. И автор их не г-н Зайцев, а те самые специалисты.

И потом, почему small bowel bacterial overgrowth (SBBO) может быть клинически значимым признаком патологического изменения микрофлоры тонкого кишечника, сопровождающим ряд заболеваний, а существенные нарушения микробиоценоза толстой кишки нет?

То что не уставлен диапазон нормы такого микробиоценоза или у разных пациентов эта норма может существенно различаться – действительно вносит неопределенность для практикующих врачей. Но норма вариабельна и у многих других суррогатных показателей, но определенные, значительные их изменения не оставляют сомнения в наличии патологии.

Точно также и некорректное изучение микрофлоры по бактериологическим исследованиям кала, не является доказательством отсутствия клинической значимости микробиоценоза толстой кишки, а говорит лишь о плохой диагностической базе.



P.S. Российская ассоциация гастроэнтерологов, с которой надеюсь солидарна и редакционная коллегия "Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, отмечает лишь, что дисбактериоз нельзя рассматривать как «самостоятельную нозологическую единицу», но не утверждает, что такого явления в природе не существует, потому, что такой термин отсутствует в западной медицинской литературе.