Дисбактериоз - болезнь или вымысел.

[Vladlen]

Уважаемый Алекс, вот Вы пишите :

"Если лечить только больных детей, которых слава богу несмотря на старания нашей медицины все-таки очень мало, то очень сложно оправдать наличие огромной армии специалистов и, пока кто-нибудь не приведет количество специалистов в соотвествие с международными нормами мы все будем "платить за кефир" для этих врачей."

Да, никакие они не специалисты. Проблема не в их количестве. Уверен, Вы и сами все это прекрасно знаете и понимаете, что такое специалист и как им становятся. С другой стороны, не думаю, что надо кого-то обвинять, осуждать, унижать и т.д. Тут (вспоминая Ваш топик об специализации) очевидно, что нужна реформа медицинского образования, сертификации и пр., но без резких движений. Это не все выдерживают.

[YuriTop]

Как-то не обращал внимания на эту конференцию. Однако, затрагиваются очень болезненные темы. Так есть дисбактериоз или нет? Наши оппоненты приводят вопиющие случаи элементарной безграмотности врачей (это было и в постингах про хламидии, герпес ит.д.) Эти клинические ситуации наводят мысль об одной поговорке -"Заставь дурака богу молится...) В ответ на конкретные жалобы и ситуацию-врач предлагает весь арсенал доступных ему средств. Я не думаю, что в той же Америке нет халатности и разгильдяйства. Посто ни Alex_MD ни Vladlen об этом никогда не напишут.

Так есть дисбактериоз или нет?

У взрослых с этим вопросом, думаю, покончили -есть синдром раздраженной кишки (валите все на него )

У детей сложнее. Приведу пример. В 2003 году в Екатеринбурге умер ребенок от кишечной инфекции. Причина смерти -как и при любой кишечной инфекции резкое обезвоживание и как следствие полиорганная недостаточность. Кто виноват? врачи? Нет, родители, которые считали что ребенок немного жидко "какает" -это не проблема. Госпитализация была слишком запоздалая.

Работу врачом я начинал с кишечных инфекций и прекрасно знаю (и коллеги мои знают) как опасны кишечные инфекции для ребенка. В первый год жиэни состояние при энтероколите может резко ухудшаться.

Но не всегда причина энтероколита сальмонелла, шигелла и др. патогенные бактерии. Очень часто это клебсиелла, протей, энтеропатогенная кишечная палочка. В приведенном мной примере была клебсиелла. А начинается у ребенка то все банально -вздутие, жидкий стул, зелень, кровь и.т.д.

Можно отказаться от диагноза дисбиоз, дисбактериоз, но кишечные инфекции то останутся.



P.S.Пробиотики пока не входят в стандарты по лечению HP. Что качается длительных курсов, то пробиотики назначаются всем в профилактических целях.

Как увязать это с неоднократными заявлениями о жесткой привязке к стандартам. Значит есть ситуации, когда врачебная интуиция говорит, что в конкретной ситуации просто нужно добавить препарат не входящий в протокол?

[alex_md]

Пробиотики в частности LGG ВХОДЯТ в протоколы ведения пациентов, вынужденных длительное время получать антибиотики и зондовое питание для профилактики c.dif и антибиотик ассоциированной диареи. В своей практике не смотря на отсутствие "жесткого стандарта" я применяю пробиотики у пациентов с диареей, которая является следствием лечения антибиотиками (без c.dif). Эти препараты не считаются лекарствами как таковами (скорее пищевыми добавками). Есть некоторые данный по эффективности пробиотиком при фоспалительных заболеваниях кишечника (можно почитать статью IBS в NEJM за 2002 год - точно не помню ссылки). Кроме того, эффективность этих препаратов при ряде кондиций достаточно высока, чтобы полагаться только на собственный опыт их применения, а не результаты статистических исследований.

[Vladlen]

Да, Алекс, согласен с Юрием, тут Вы действительно слабину дали. Кормите все-таки больных пищевыми добавками.

Продолжая цитировать классиков:" Паниковский, пригнувшись, убежал в поле и вернулся, держа в руке теплый кривой огурец.

Остап быстро вырвал его из рук Паниковского, говоря:

-- Не делайте из еды культа.

После этого он съел огурец сам..."

[alex_md]

Спасибо за красивую цитату, но culturelle входит в госпитальный формуляр, так, что никакой самодеятельности .

[rodionov]

Уважаемые коллеги, с интересом прочитал вашу увлекательную и имеющую крайне важное клиническое значение дискуссию, сопровождающуюся "замочкой в сортирах" российского медицинского образования. Правда за лавиной "конструктивной" критики так и не удалось понять, чем же Владлен - инициатор дискуссии предлагает лечить дисбактериоз, которого не существует.



Позвольте врачу из России, не сильно связанному по рукам госпитальными формулярами и стандартами, но имеющему за спиной школу одного из лучших в мире медицинских ВУЗов и некоторый клинический опыт, выскзать ряд соображений по теме.



1. Дисбактериоз (англоязычный син. дисбиоз) - это СИСТЕМНОЕ нарушение биоценоза организма. Говоря о дисбактериозе кишечника, дисбактериозе влагалища и т.д. следует помнить, что нарушение флоры носит системный характер.

Некоторые деятели науки не приемлют термин дисбактериоз, называют его контаминацией и т.д. Думаю что затевать терминологическую дискуссию нецелесообразно. Это все равно что до хрипоты спорить как правильно говорить, гипертония или гипертензия.



2. У взрослых (я не хочу обсуждать эту проблему у детей, поскольку не имею достаточной квалификации) дисбактериоз нередко является осложнением (или проявлением) СРТК, а также органических заболеваний кишечника и других отделов ЖКТ, что требует коррекции.



3. Дисбактериоз может усугублять течение заболеваний, имеющих иммунные механизмы, в частности, бронхиальной астмы. В нашей клинике анализ на дисбактериоз и коррекция дисбактериоза входит в комплекс ведения больных бронхиальной астмой.



4. Анализ кала на дисбактериоз не является достоверным отражением микрофлоры кишечника, т.к. исследуется пассажная, а не пристеночная микрофлора. Получается "кривое зеркало".



5. Не понимаю, почему так много внимания уделялось антибиотикам и их "замочке". Это, действительно, далеко не препараты первого ряда. Хотя мне самому пришлось столкнуться с тем, что педиатр в поликлинике посмотрела на анализ, где было написано, что высеянный у моего ребенка 6 месяцев от роду чегототамкокк чувствителен к канамицину, затем посмотрела на меня и, зная, что я врач, спросила: "Так вы пролечились?" Пришлось в деликатной форме объяснить ей, что я лечить ребенка канамицином не собираюсь.

А вообще-то при тяжелом дисбактериозе на этапе лечения, который называется "частичная контаминация" можно использовать кишечные антисептики (интетрикс, например). Но, еще раз замечу, что это надо делась далеко не всегда.



6. Основные препараты - это конечно пробиотики (син. эубиотики). Живые, лиофилизированные -- на любителя. Хорошо себя зарекомендовал Линекс, неплохо работают некоторые пробиотики в ранге добавок (Эуфлорин, например). При лечении пробиотиками важно помнить, что сами экзогенно вводимые микроорганизмы НЕ СПОСОБНЫ сами колонизировать слизистую кишечника. Они лишь "удерживают" плацдарм, не допуская туда условно-патогенную микрофлору и давая время собственной (аутохтонной) микрофлоре колонизироваться. Пробиотики нельзя применять длительно (не больше 10--14 дней).



7. Для поддерживающего лечения можно использовать Хилак-форте (продукты метаболизма микроорганизмов).



8. Все это работает лишь при условии устранения причины, вызвавшей дисбактериоз, т.к. дисбактериоз -- НЕ БОЛЕЗНЬ, а лишь синдром в рамках системной патологии.



9. В принципе, относительно здоровый организм способен самостоятельно справиться с нарушением биоценоза организма, возникшим под воздействием определенных факторов (в частности, кратковременная антибиотикотерапия). Лекарственное лечение оправдано лишь при стойком сохранении клинической картины дисбактериоза.



Таким образом, дисбактериоз - это не болезнь, но и не вымысел, а синдром, который если не всегда требует активного лечения, то всегда -- внимания и наблюдения.





С уважением, Антон В. Родионов,

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

[alex_md]

Уважаемый доктор Родионов,



Я рад, что вы заметили нашу дискуссию и даже присоединились к ней. В целом я согласен с вашим постом, за исключением того, что все то, что в нем изложено предсталяет собой чью-то точку зрения (то есть позицию ни коим образом не подкрепленную научными данными). В научном мире для обозначения таких идей существует слово "гипотеза". Согласен, что данная гипотеза о клиническом значении изменения микробного состава сред человеческого обранизма не лишена смысла, однако излагать ее как теорию и тем более заставлять студентов ее знать или не дай бог применять на практике не есть этично. Медицинская наука консервативна по своей природе и эксперименты можно ставить только на добровольцах и только в рамках клинических испытаний. Для того, чтобы провести подобные испытания нужно прежде всего определиться с понятием "нормы". От куда вы черпаете информацию о том, что определенные бактерии хороши, а другие вредны. Насколько начие вредных бактерий клинически значимо и приводит к симптоматике, снижает адаптивные способности организма. У детей этот вопрос решается максимально просто. Мне наплевать, что там растет до тех пор, пока ребенок нормально развивается (по growth charts). У взрослых эта гипотеза еще более сложна для проверки ввиду того, что микробиологическая картина сильнейшим образом различается у людей, проживающих в разных климатических зонах, вегетарианцев и мясоедов, иудеев и мусульман. Я допускаю, что при определенных состояниях пробиотики бывают очень эффективны, но мы к сожалению не имеем представления о том, как они работают и почему. Если вы заметили, то выше я писал, что сам частенько применяю их в своей практике а некоторые даже входят в госпитальный формуляр. Предлагаю избавляться от догматизма, а сосредоточить свое внимание на поиске доказательств за и против как в статистических так и в фундаментальных исследованиях.



PS: Я уважаю ваше мнение о том, что наши медицинские институты котируются за рубежом (без сарказма). Тем не менее могу вас несколько расстроить сказав, что в целом качество медицинского образования в России сильно уступает таковому в Индии и Пакистане, а даже на Филлипинах.Сам учился в России, а теперь учу студентов в США, так, что поверьте мне есть с чем сравнивать.

Кстати, напомните мне сколько Нобелевских лауреатов работает сейчас в ММА?

[rodionov]

Уважаемые коллеги,

совершенно не ожидал, что мои клинические соображения по лечению дисбактериоза вызовут такую агрессивную реакцию отдельных специалистов. Заметьте, я не предлагал вводить кефир ни во влагалище, ни даже делать инстилляции в уретру. Вряд ли гипотеза (если угодно), принятая довольно широким кругом клиницистов заслуживает такой оценки как бред, шарлатанство и т.п.



Не хотелось бы в рамках этой темы обсуждать нюансы доказательной медицины, некоторые соображения по этому поводу я отправил в соответствующий раздел.



Следует ли понимать, что все, что не описано соотвествтующими гайдлайнсами, является бредом и шарлатанством? Или еще дадим шанс исследователям разработать доказательную базу?



Доказано ли, что состояние кишечной микрофлоры не имеет никакого значения при патологии кишечника, в частности, при СРТК и не требует коррекции?



И наконец, представляется что целью нашего интерактивного общения является обмен информацией, направленный на улучшение помощи нишим больным, а не "замочка в сортирах" (Все на выборы!) всего, что в рамки EBM не укладывается.

В связи с этим, уважаемые коллеги, поделитесь, пожалуйста, своими соображениями, ЧЕМ ВЫ ЛЕЧИТЕ ЭТИХ БОЛЬНЫХ?

Персональный вопрос доктору Живову: Когда Вы в последний раз лечили больного с СРТК и чем?



С искренним уважением, Антон В. Родионов,

Моковская медицинская академия им. И.М. Сеченова

[Vladlen]

Так как я подозревал, что Ваш скепсис во многом опирается на статьи «главного борца с дисбактериозом в России» доц. Владимир Владимировича Василенко

Уважаемый Владимир Яковлевич!

Уверяю Вас, что о существовании доцента Василенко до вчерашнего дня я и не подозревал. Хотя с его взлядом на проблему согласен. Похоже, не пришли мы с Вами к общей точке зрения, а жаль.В любом случае - спасибо за обсуждение.

[Zhivov]

Владимир Яковлевич.

Владлен абсолютно прав относительно того, что сегодня просто никому в мире неизвестны ни четкое клиническое определение дисбактериоза, ни его микробиологический, ни его патоморфологический эквивалент (со всеми вытекающими суррогатными показателями), ни тем более клиническое значение тех отклонений, которые склонны называть "дисбактериозом" некоторые врачи (практически исключительно российские, см. медлайн). Иными словами дисбактериоз на сегодняшний день - разговор ни о чем. Так в чем моя ошибка? в Том, что я в очередной раз возмутился Вашей попыткой пытаться наставлять меня поплнить свои знания не о чем? Да я упаси боже не отрицаю, различные виды изменений микробиоценоза в организме человека надо тщательно изучать и в эксперименте, и в клинике. У женщин, страдающих хроонической инфекцией мочевых путей (то что у нас называют хроническим циститом), в большинстве случаев имеется существенное отклонение от нормы в миробиоценозе влагалища. Там растет и кишпалка, и весь остальной букет кишечной микрофлоры, вместо положенных лактобацилл. Но в этом винегрете мы абсолютно не знаем ничего точно и окончательно. Мы лечим патологическую контаминацию влагалища антибиотиками (весьма успешно, кстати), назначаем специфические вакцины. Известно, что хорошо работает хроническая антибактериальная профилактика низкими дозами антибактериальных препаратов. Несколько моих пациенток через 4-6 месяцев такого профилактического режима нормальзовали микрофлору влагалища и эпизоды ИМП у них прекратились. Но все это пока далеко до окончательно стандартного и воспроизодимого решения. И где тут место термину "дисбактериоз" я, поверьте, просто не знаю. И естественно не бравирую этим, т.к. как опять же правильно сказал Владлен - этого не знает никто (может разве что только Вы О наш Всеорганизменно-Стимулирующий! ).

[rodionov]

Спасибо за замеченную описку. Имел в виду детскую гастроэнтерологию -- так форум называется.

[Artemij Okhotin]

Как студент, могу сказать, что нам этим дисбактериозом забивают головы уже 6-й год. За все время нашелся только один преподаватель, позволивший себе сказать, что такой болезни не существует (кстати, педиатр). Кстати, учусь я не в Малых Соплях, а в Москве (РГМУ).



Интересно было бы составить список таких фальшивых заболеваний. Многие диагнозы существуют на самом деле, но используются настолько широко, что перестают что либо значить. Хронический гастрит, хронический холецистит и хронический панкреатит мне кажется на это претендуют.

Дисбактериоз -- самый безобидный из таких диагнозов. Потому что попить линекс или какой-нибудь бактериофаг -- в общем-то не страшно. А я видел детей (да, наверное, многие их видели), которые соблюдают какие-то немыслимые диеты по поводу хронических гастритов, панкреатитов и холециститов. Кстати, основной враг детских гастроэнтерологов -- компания Кока-кола и чипсы Lays. Именно их часто считают этиологическими агентами этих страшных заболеваний. При этом стоит заметить, что антигеликобактерной терапии по поводу гастродуоденитов детям не проводят (сужу по Морозовской больнице -- то же не Малые Сопли), зато Кока-колу и чипсы "бедным маленьким страдальцам" строго настрого запрещают.



p.s. Сразу оговорюсь, что я не гастроэнтеролог и даже не педиатр, поэтому сказанное -- личное впечатление, возможно ошибочное. Хотелось бы услышать мнения профессионалов.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Vladlen!

Как Вы понимаете, у меня другое мнение, кто и насколько в этой дискуссии конкретен, но лишний раз заострять на этом внимание полагаю не стоит.

Отвечу, на Ваш предпоследний пост.

«Откуда нам известно, что "дисбактериоз" является патологическим нарушением микрофлоры кишечника?»

Да, по определению! A. Nissle обозвал так патологические нарушения микробиоценоза, а в России этот термин прижился. Под это определение подходят любые, повторяю ЛЮБЫЕ, патологические нарушения микрофлоры, вне зависимости сопровождают они острые состояния (дизентерию) или хронические заболевания.

И д-р Живов, когда «лечит патологическую контаминацию влагалища», как я уже отмечал выше, лечит именно тот самый дисбактериоз. Но столь «нецензурное» названия такого состояния вызывает у него жгучий протест.

Именно поэтому, по моему мнению, столь несуразно выглядит такая несусветная критика на форуме этого термина, на основании того, что в западной медицинской литературе он не используется.

А вот, какие нарушения микробиоценоза и у кого являются клинически значимыми, а какие колебания непринципиальны – это уже ДРУГОЙ вопрос, который требует более пристального внимания и изучения. А то ведь, повторюсь, именно по причине, что нельзя точно обозначить, «где кончается норма и начинается патология» западная медицина скромно этот вопрос обходит, не замечает, ведь под стандарт его не подведешь.

Но, ведь даже если прикрыть платочком, микробиоценоз и возможные его клинически значимые нарушения (дисбактериоз) не исчезнут.



Для YuriTop.

Юрий, даже обидно читать такие комментарии: и удивился….,

почему никто не сказал….

[Alexei]

Юрий, может я не прав, объяните. Вот у нас СЕГОДНЯ проходили занятия с ординаторами на немного другую тему. Но вскользь прозвучала фраза про дисбактериоз. В таком виде, почти дословно. "Больные принимают антибиотики и у них начинается дисбактериоз, а именно ПОНОС." Хотя уж во всех учебниках написано, что антибиотико-ассоциированная диарея в 99% случаев обусловлена ... А у нас даже тест-систем нет. По крайней мере, я их не видел и о них не слышал. Нет, быть может я не прав. Объясните.



Сегодня также мы коснули различных аспектов медицины. Начали с вреда антибиотиков, вакцин и аналгина (на Лайеле), коснулись гомеопатии, закончили вторичными иммунодефицитами у ДЧБ, адаптогенами (элеутерококк и т.п.), иммуномодуляторами, индукторами интерферона, и поливитаминами в комплексной терапии. Рекламными брошюрами. Еле досидел до конца. Занятие проводил реальный практикующий врач, канд. мед. наук, ассистент кафедры.



Юрий, объясните, как я, как ординатор, должен на это реагировать? Это правильно?

[YuriTop]

Коллеги, что есть понятие "здоровье"? Сколько определений у этого понятия? А кто на самом деле знает, что это такое?

Дисбактериоз -проблема в том, что у нас неоправденно расширили употребление данного термина и соответственно получили результат.

Что остается в кишечнике после перенесенной острой дизентерии?

Как реагирует кишечная стенка и пристеночная флора на перенесенную сальмонеллезную инфекцию?

Называйте как хотите, но нарушение есть и кстати прекрасно купируется биопрепаратами.

Почему педиатры так много употребляют этот термин всуе. Секрет прост. Не хотел писать но, а почему нет.... Указывая в отчете дисбактериоз как основную патологию организаторы здравоохранения скрывают истинную инфекционную заболеваемость. Успокаивают себя и родителей. Поэтому я считаю вполне оправдано после основного диагноза Острый энтерит или сальмонеллез. указать вторичный дисбактериоз. Где крамола?

Проблема именно в точном определении места данной единице.



Alexei любую отрасль медицины, любой препарат можно профанировать если начать рекламировать и назначать его от головы о от ...опы. Те же иммуномодуляторы или антибиотики назначают не думая, шаблонно просто не желая подумать, почитать те же стандарты и.т.д. Думайте самостоятельно и анализируйте высказывания оппонента.