Гемотрансфузии

[post]

СТУДЕНТ ( - 209.224.49.239) ----- Ув. Онколог! Извиняюсь с задержкой обещанного. Как говорится то да-сё.. Возвращаясь к проблеме гемотрансфузий. В настоящее время у нас принята следующая схема показаний. При норм. Гем-140. У лиц до 50 лет, без признаков серд.сосуд заболеваний атеросклероза, гемотрансфузия показана при Гем.-80. Старше 50, или с вышеназванными симптомами Гем.-100. При гемодидюции разведения , кровотечение с восстанавливаемым при этом объёмом 0.9% NaCl или Ringer Lactat один к трём к потере крови. Любопытна следующая распечатка. К примеру общий обьем крови 5л Гем 140 При потере 10%-т.е 500мл, мы имеем уменьшение Гем. тоже на 10%, то есть 140 - 14 = 126 Далее потеря следующих 500мл Гем. 126 - 12.6 = 113.4 Далее потеря следующих 500мл Гем. 113.4 - 11.4 = 102.6 Далее потеря следующих 500мл Гем. 102.6 - 10.26 = 91.46 Далее потеря следующих 500мл Гем. 91.46 - 9.46 = 82.3 То есть при восполнении физ. р-ром у здорового человека показания к гемотрансфузии появятся после потери 500 500 500 500 500 = 2500мл видимой потери крови! При этом пациент получает конечно почти 7 литров физ-ра или Рингера! Можно подумамать, что слишком много!? Но после 30 мин. во внутрисосудистом пространстве остаётся только четверть изотонического р-ра!!! Вот такой вот маленький фокус. Кровь далее мы переливаем с плазмой 2 : 1 . Один пакет красных клеток должен повысит Гемоглобин от первоначального на 3%. При нормальном сердце т.е. норм фракции изгнания ЛЖ Отёка лёгких особо опасаться не стоит. Последнее лечить гораздо легче , чем почечную из-за гипоперфузии из-за недолива. Так-же проблемы с Аспирином. Тромбоцит живёт 6-7 дней и одна таблетка Аспирина отравляет его навсегда! Если накануне больной принял таблеточку, то восстановить эту часть коогуляции может только тромбоцитарная масса, плазма увы бессильна. Будет наверно необычно слышать, но при ургентных ситуациях , низкое АД. После струйн 2000мл Физ р-ра и при этом нет подъёма АД, льют цельную кровь, а не компоненты основная причина так как её можно конечно быстрее найти. С ув. СТУДЕНТ PS Позже я продолжу сию страничку.

[Libman-Saks]

Ув. д-р Звонков!



1. А почему 74% , а не 50%?



2. А почему позиция Ромберга? Что Вы тестируете позицией Ромберга? Процент гемоглобина?



3. Каким образом изовол. дилюцией Вам удалось снизить. Именно что делали Вы?



4. "Вдрызг разругался с лечащим! Написал заключение в истории "нет объективных показаний для гемотрансфузии!", - А атеросклероз, а мужик, а возраст, а гемоглобин , а курильщик.!?? Что Вам ещё обьективнее или Вам нужен инфаркт с тёплыми ногами! И тогда уж давление упадёт и на пятый этаж он не зайдёт!

Мда.. Ну Вы блин и даёте!!!

[Zvonkov]

Поза РОмберга, к тому, что смотрим неврологическую симптоматику, наиболее грубые ее проявления, гемоглобин там был именно 74.

ИВГД, использовалась во время операции, без нее пришлось бы лить донорскую ЭрМассу.



А если лечащего врача не устраивает состояние больного, не фига выписывать!

А то видишь ли при компенсированной гемодинамике, чтоб участковому очки втереть кровь переливать надумали и вечером - домой!



Абсолютными показаниями для гемотрансфузии является угроза летального исхода, либо развитие пресловутого ДВС-синдрома, с ОПН и прочими радостями геморрагического шока.

[terro]

Zvonkov(у)

Ф что Вы понимаете под угрозой летального исхода?

[reopoliglucin]

Мы имеем те же проблмы: отсутствие четокй концепции гемотрансфузий приводит и к конфликтам между врачами и в итоге кому надо эр.масса переливается, кому не надо-нет. Поэтому с интересом ознакомлюсь с показаниями принятами... Хотя, может я и не прав, пока мы не сможем измерять кислородный поток. так и будут дискуссии идти.

[Gilarov]

И впрямь, сколько нужно иметь гемоглобина, чтобы добиться гемотрансфузии? Кстати, а зачем мужик снизил гемоглобин со 115 до 74? Из-за гемодилюции?

И еще, может не совсем в тему.

Лежит больная 40 лет с СД 1 типа и всеми его осложнениями (слепота, диабетич. стопа, ХПН (креатинин - 4,8)), с левосторонней пневмонией, отеками, рецидивирующими носовыми кровотечениями и анемией (Нв-6,4). Вопросов два:

1)Ей надо эр. масссу лить?

2)Зачем ей ЧСС 40/мин?

[Melnichenko]

Михаил Юрьевич , если ее посмотрит М.Г. Павлова из нашей диабетической стопы , всем будет лучше ( очень серьезно ). Будет также хорошо , если кто-нибудь из девочек - ординаторов 2 года прийдет и посмотрит , в каком виде сахар .

Я бы эритромассу не переливала ( не помню , когда мы это у таких больных делали - а такие у нас по 2 человека в месяц ).

Железо ? И пр. на эту, эритропоэтин как реальный препарат . Калий ?.

При СД 1 как аутоиммунном заболевании резко повышается вероятность гипотиреоза вследствие АИТ .А что она делает у ВАС ? Ведь ее креатинин при СД 1 - серьезный повод для диализа ( проф. М.В. Шестакова ). Мы -то ВАм как консультанты не нужны ?

[Diprivan]

Здравствуйте.

Очень печально, что предложение выписывать больного из стационара после несложной операции с Hb=74 г/л звучит из Москвы. В регионах, конечно, есть более мудрые доктора, но что будут делать молодые, для которых столица – определенный эталон? Как достижение надо приводить не данные о сокращении объемов переливаемых сред, а уровень летальности, сокращение сроков госпитализации, выполнение более сложных операций. Если после одной из самых простых сосудистых операций больного доводят до такой анемии, хотелось бы спросить, как проходят аорто-бедренные шунтирования или резекции аневризм аорты?

По поводу стандартов гемотрансфузии. Есть руководство, утвержденное МЗ РФ, где указывается уровень гемоглобина в 80 г/л. В Военно-медицинской академии утверждены требования о гемотрансфузиях больным с сепсисом, тяжелой ИБС при Hb ниже 100 г/л.

Во многих стационарах сегодня можно рассчитать как емкость крови по кислороду так и поглощение кислорода, но надо ли на этих данных основывать тактику гемотрансфузии? Ведь клинически пока практически невозможно определить доставку кислорода к миокарду у больного с ИБС и анемией или потребление кислорода мозгом у пациента с атеросклерозом церебральных артерий. Кроме того, основывая тактику интраоперационной гемодилюции только на кислородной функции, мы упрощаем ситуацию, забывая о содержании белка, компонентов свертывающей системы и т.д.

В своей практике анестезиолога клиники сердечно - сосудистой хирургии придерживаюсь следующих принципов гемотрансфузии. У пожилых пациентов, с сопутствующим генерализованным атеросклерозом (почти 80% наших больных) возмещаю интраоперационную кровопотерю кровью 1:1. Если кровопотеря превышает 1,5 литра, и нет возможности многокомпонентного возмещения (тромбовзвеси, достаточного количества плазмы), предпочтение отдаю трансфузии свежезаготовленной донорской крови. В послеоперационном периоде стараюсь поддерживать уровень Hb не менее 100 г/л, белка - не менее 55 г/л, тромбоцитов - более 50 тыс., фибриногена – не менее 1,5 г/л. Кстати, наш заведующий отделением переливания крови, опытный и уважаемый доктор, поддерживает эту позицию.

С уважением, ДИПРИВАН.

[reopoliglucin]

На одной из конференций предлогалось еще на признаки ишемии на ЭКГ смотреть- только незнаю- признак весьма, скажем неспецифичный, тоеть причины разные могут быть, но в комплексе похоже пригодится.

[Libman-Saks]

Ув. Диприван!



""Кроме того, основывая тактику интраоперационной гемодилюции только на кислородной функции, мы упрощаем ситуацию, забывая о содержании белка, компонентов свертывающей системы и т.д. ""



А как Вы используете уровень белка плазмы в показаниям к гемотрансфузии?



Приведите пожалуйста пример, когда "атеросклероз сосудов головного мозга" явился причиной летального исхода при анемии??? Ну сердца - инфаркт. А что гибнет при анемии в головном мозге!?

[reopoliglucin]

И потом куда девать постулат, что наилучщее снабжение тканей О2 идет при Ht=30, а показания белка мы используем для коррекции коагулопатии разведения, тоесть плазму когда подливать смотрим...

[terro]

УВ.Libman-Saks

При развитии анемической комы вродь мозги тоже страдают , что там гибнет?:-)

Думаю если у человека атеросклероз и его мозг и без того не дополучал О2 , то это вряд ли можно считать тренировкой на переносимость гипоксии.

[Zvonkov]

Опубликовано: terro

Zvonkov(у)

Ф что Вы понимаете под угрозой летального исхода?

ТО что человек умрет.

[Zvonkov]

Опубликовано: Diprivan

Здравствуйте.

Очень печально, что предложение выписывать больного из стационара после несложной операции с Hb=74 г/л звучит из Москвы. В регионах, конечно, есть более мудрые доктора, но что будут делать молодые, для которых столица – определенный эталон? Как достижение надо приводить не данные о сокращении объемов переливаемых сред, а уровень летальности, сокращение сроков госпитализации, выполнение более сложных операций. Если после одной из самых простых сосудистых операций больного доводят до такой анемии, хотелось бы спросить, как проходят аорто-бедренные шунтирования или резекции аневризм аорты?.



Я думаю, о статистике врачи отделения могут сказать лучше меня, но по клинике скажу - за год летальность не превышает 5-7 случаев. А с 1993 года, от силы наберется два десятка.



По поводу стандартов гемотрансфузии. Есть руководство, утвержденное МЗ РФ, где указывается уровень гемоглобина в 80 г/л. В Военно-медицинской академии утверждены требования о гемотрансфузиях больным с сепсисом, тяжелой ИБС при Hb ниже 100 г/л.

Во многих стационарах сегодня можно рассчитать как емкость крови по кислороду так и поглощение кислорода, но надо ли на этих данных основывать тактику гемотрансфузии? Ведь клинически пока практически невозможно определить доставку кислорода к миокарду у больного с ИБС и анемией или потребление кислорода мозгом у пациента с атеросклерозом церебральных артерий. Кроме того, основывая тактику интраоперационной гемодилюции только на кислородной функции, мы упрощаем ситуацию, забывая о содержании белка, компонентов свертывающей системы и т.д.

В своей практике анестезиолога клиники сердечно - сосудистой хирургии придерживаюсь следующих принципов гемотрансфузии. У пожилых пациентов, с сопутствующим генерализованным атеросклерозом (почти 80% наших больных) возмещаю интраоперационную кровопотерю кровью 1:1. Если кровопотеря превышает 1,5 литра, и нет возможности многокомпонентного возмещения (тромбовзвеси, достаточного количества плазмы), предпочтение отдаю трансфузии свежезаготовленной донорской крови. В послеоперационном периоде стараюсь поддерживать уровень Hb не менее 100 г/л, белка - не менее 55 г/л, тромбоцитов - более 50 тыс., фибриногена – не менее 1,5 г/л. Кстати, наш заведующий отделением переливания крови, опытный и уважаемый доктор, поддерживает эту позицию.

С уважением, ДИПРИВАН.



Стандарты стандартами. Но есть объективные критерии, к которым наши анестезиологи относят гемодинамику, сатурацию О2. Если у больного даже при низких показателях Гемоглобина наблюдается компенсация, и очевидно, что через сутки-двое, показетели начнут приходить в норму, то показаний для гемотрансфузии нет.

Для меня же основанием для выдачи ЭМ в отделение служит грамотно оформленная история болезни, где врач ясно аргументирует показания к переливанию.

Я же не устаю напоминать коллегам, чтио серонегативное окно при ВИЧ инфекции до 6 месяцев, что одним из наиболее частых способов распространениях Гепатитов В и С, является гемотрансфузия донорской крови. Что доноров никто не проверяет на носительство Папилома-вируса, Эпштейна-Барре, Цитомегаловируса...

Что кроме групповых антигенов А и В на мембране эритроцтита есть еще антигены, числом до 15. И при ожидаемых массивных потерях и возмещениях, очень полезно (для больного) определять фенотип и подбирать подходящую Эртитромассу. Которую уже и переливать во время и после операции, а также, если есть, использовать селлсевер.

Было время, когда по бедности достали не сам селлсевер, а только камеры от него стерильные. Собрали кровь во время операции, разлили ее по гемаконам, отцентрифугировали, отмыли еще раз физраствором (часть клеток гемолизировала), и вернули больному через фильтр Палловский. На память приходил анекдот про Чапаева, когда он не имея денег на машину, купил дверь от машины. )))

[Gilarov]

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Спасибо за участие, но, увы, пациентка умерла. Вопрос, как она оказалась у нас, думаю, чисто риторический, ибо кого только у нас не оказывалось. Даже ультрагемофильтрацию больному проводили в нашем отделении. Так что не хватает только роды принять. Что же до переливания эр. массы, то это был жест отчаяния, ибо совершенно непонятно было, чем ей помочь.