-
Читатель Недуг.Ру
Уважаемые доктора, а каково ваше мнение по применению стероидов/иммуноглобулинов во время беременности?
Глюкокортикоиды на сегодня практически не используются при беременности и АФС (только в очень тяжелых случаях с соматическими осложнениями). Те микродозы, что зачастую назначают при беременности НЕ СПОСОБНЫ снизить титры антител, но приносят определенный вред матери и плоду. Кстати снижают иммунитет, помогая хронической инфекции.
Иммуноглобулины применяются при беременности. Но плацебо-контролируемых мультицентровых рандомизир исследований по этому вопросу еще не проведено. Эффективность по предварительным данным есть, но стоимость такой терапии весьма высока.
-
Читатель Недуг.Ру
Огромное спасибо, коллега, за оперативные ответы пациенткам.
С Вашего позволения, немного дополню:
недавний апдейт из США не рекомендует использование иммуноглобулина при невынашивании в качестве первой линии терапии:
Fertil Steril. 2004 Sep;82 Suppl 1:S199-200.
Intravenous immunoglobulin (IVIG) and recurrent spontaneous pregnancy loss.
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.
American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama, USA.
ИМХО, данный вариант терапии в виду выс. стоимости и высокого риска поб. действия может планироваться при неуспехе ныне рекомендуемой при АФЛС: гепарин и аспирин
For pregnant patients with antiphospholipid antibodies (APLAs) and a history of two or more early pregnancy losses or one or more late pregnancy losses, preeclampsia, intrauterine growth retardation, or abruption, we suggest antepartum aspirin plus minidose or moderate-dose UFH or prophylactic LMWH (Grade 2B).
Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):627S-644S.
Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS.
По большому счету потенциально можно применить и обычный гепарин, но это менее безопасно ( чаще тромбоцитопения, чаще остеопороз) и сопряжено с меньшими удобствами - напр. миним. его доза 5000 МЕ 2 раза в сутки, учитывая, что отеч. гепарин трад. выпускается в виде 5 тыс. ЕД в 1 мл, то 2 иньекции по 1 мл в подкожно-жировую клетчатку живота уже к середине беременности окажутся адом, а колоть необходимо более 200 дней. Иногда рекомендуется корректированная доза гепарина по АЧТВ ( до 1,5 кратное увеличения - проблемы со слежнием если оно уже изначально увеличено) и тогда его доза (и обьем соотв.) повышается до 6-8 тыс дважды.
-
Читатель Недуг.Ру
Спасибо, Вадим Валерьевич.
Еще добавлю немного плохого о простом гепарине:
1. Его биодоступность весьма вариабельна
2. Его эффект сильно зависит от концентрации и активности антитромбина-3, а при АФС достаточно часто страдает это антикоагулянтное звено наряду с системой протеина С. Для поддержания уровня АТ-3 приходится переливать плазму со всеми сопутствующими проблемами.
3. Постоянный лабораторный контроль+опасность кровотечения диктует необходимость нахождения в стационаре, что способствует обсеменению госпитальными штаммами да и вообще не самым лучшим образом сказывается на психическом состоянии будущих мам.
4. Помимо тромбоцитопений довольно часты аллергические реакции.
Есть еще некоторые варианты фармакотерапии АФС. Однако они находятся в фазе эксперимента на лаб. животных. Когда подведу итоги - всем непременно сообщу.
-
Читатель Недуг.Ру
Вы мне уже отвечали как ставииться АФС. Но у меня он под вопросом. Анализ я выкладывала в той теме, еще есть анализ, который я сдавала у генетиков: Антифосфолипидные (АТ к комплексу b2 - гликопротеина-1 с кардиолипином, фосфатидилсерином, фосфатидиловой кислотой и фосфатидилэтаноламином) - G - 1.3, M - 1.5 при норме до 10. Сдавался за 3 месяца до беременности. Генетики сказали, что норма.
Так почему мне все таки назначают колоть фракси? Не могу понять, есть все таки у меня АФС или нет?
Если в той теме мне ответили, что гемостазиограмма - норм, титры не такие уж сильные на АФ, то....?
Причины 2 неразвивающих наверно никто не установит. Да и не пытаються. Предположений много, а точно сказать никто не мог. Обследовались с мужем много где. Но одно я сама заметила: с самого начала беременности эмбрионы отставали в развитии, т.е. срок по УЗИ ставили на 2 недели меньше, чем даже эмбриональный срок развития, матка была меньше намного и тоже не соответствовала сроку. Зачитие точно происходит в середине цикла (примерно 14 день), т.к. чуствовала боли овуляторные. А в этой беременности все нормально с самого начала, только была ретрохориальная гематома. Сохраняющая терапия и все вошло в норму. сейчас 12 недель, по УЗИ все ок! Но врач говорит колоть фракси. И говорит срочно начинать. Сейчас проблема с деньгами, могу только начать через 2 недели. Но сомнения есть - есть всетаки или нет АФС у меня?
Пожалуйста, помогите разобраться. Все анализы, которые я показывала врачу, выкладывала и вам: гемостаз и антитела к фосфалипидам.
-
Читатель Недуг.Ру
А что с волчаночным антикоагулянтом? Уровни антител действительно ниже нормы. Я так понимаю у Вас кроме 2 неразвивающихся беременностей в раннем сроке (до 10 недель) никаких проявлений "АФС" не находили?
Анализы еще раз можете в этой теме представить.
-
Читатель Недуг.Ру
Иммуноглобулины применяются при беременности. Но плацебо-контролируемых мультицентровых рандомизир исследований по этому вопросу еще не проведено. Эффективность по предварительным данным есть, но стоимость такой терапии весьма высока.
По поводу стоимости лечения иммуноглобулинами. Врачи ЦИРа, сообщают об эффективности отечественного иммуноглобулина в дозах 25мл (1,25г) №3 через день ежемесячно, что по эффективности такая терапия не уступает Октагаму. http://www.cironline.ru/board/index.php?action=viewmessage&id=12867
Стоимость отечественного иммуноглобулина невысока
-
Читатель Недуг.Ру
Спасибо за ответы по гемостазиограмме.
В следующий раз задавайте вопросы меньшими порциями. Неудобно отвечать на такие вопросы-сочинения.
Хорошо.
Попробую:
Как все-таки быть, в моем случае, с высокими титрами АФА во время беременности? Надо ли их снижать (иммуноглобулинами)?
Dr_Medvedev, я так поняла Вы в принципе не против иммуноглобулинов?
-
Читатель Недуг.Ру
А где же наши институты и свежие исследования по теме АФС при беременности?
Попробую подключить к дискуссии специалистов ЦИРа, которые занимаются невынашиванием при АФС. Они тоже ориентируются на западный подход. Может быть они поделяться своими наблюдениями по этому вопросу? Я послала им приглашение к дискуссии. Может быть откликнуться
. Будем ждать.
-
Читатель Недуг.Ру
Уважаемая Окси,
Спасибо за пeревод; раз Вы так хорошо владеете переводом мед. английских тектов (правда "апдейт" (обзор к текущему моменту) он и в Африке апдейт, а никакая не "модернизация"
, то вот Вам пример еще одной работы, где рандомизированное назначение иммуноглобулина было хуже, чем комбинация аспирин+гепарин:
We examined 40 women with recurrent abortion (at least 3 occurrences) and repeatedly positive test results for anticardiolipin or lupus anticoagulant. The subjects were randomly assigned to treatment with IVIG or LMW heparin plus low-dose aspirin. Both therapies were started when the women were pregnant as documented by a positive urine test. IVIG was stopped at the thirty-first week of gestation, aspirin at the thirty-fourth week, and heparin at the thirty-seventh week. The primary outcome of interest was the rate of live births with the 2 treatments. RESULTS: The characteristics of the 2 groups were similar at the time of randomization. The women treated with LMW heparin plus low-dose aspirin had a higher rate of live births (84%) than those treated with IVIG (57%). CONCLUSION: Treatment with LMW heparin plus low-dose aspirin should be considered as the standard therapy for recurrent pregnancy loss due to aPL.
Triolo G, ...
Randomized study of subcutaneous low molecular weight heparin plus aspirin versus intravenous immunoglobulin in the treatment of recurrent fetal loss associated with antiphospholipid antibodies.
Arthritis Rheum. 2003 Mar;48(3):728-31
В небольшом пилотном иследовании не было разницы между плацебо и в/в ИГ:
In this pilot study intravenous immune globulin did not improve obstetric or neonatal outcomes beyond those achieved with a heparin and low-dose aspirin regimen.
Am J Obstet Gynecol. 2000 Jan;182(1 Pt 1):122-7.
A multicenter, placebo-controlled pilot study of intravenous immune globulin treatment of antiphospholipid syndrome during pregnancy. The Pregnancy Loss Study Group.
Branch DW...
в Европе ИГ тоже рассматривается как добавочный вариант, если аспирин+гепарин были не эффективны:
The general failure rate of heparin/aspirin treatment is approximately 30%. In such cases intravenous immunoglobulin in combination with heparin and aspirin has been used to treat APLS.
Clin Appl Thromb Hemost. 2003 Apr;9(2):143-50.
Antiphospholipid syndrome in obstetrics.
Heilmann L...
Наиболее компетентно суммированы результаты лечения в недавнем кокрэйновском обзоре (пожалуй лучшее, что может быть):
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD002859.
Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant.
Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J.
Department of Clinical Immunology, Auckland Hospital, Level 14, Support Building, Private Bag 92024, Park Road, Grafton, Auckland, New Zealand.
BACKGROUND: A range of treatments have been proposed to improve pregnancy outcome in recurrent pregnancy loss associated with antiphospholipid antibody (APL). Small studies have not resolved uncertainty about benefits and risks. OBJECTIVES: To examine outcomes of all treatments given to maintain pregnancy in women with prior miscarriage and APL. SEARCH STRATEGY: We searched the Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (30 May 2004), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, Issue 2, 2003), MEDLINE (1966 to June 2003), EMBASE (1988 to June 2003), Lupus (volume one to eight, 1991 to 1999) and conference proceedings from the International Symposium on APL up to 1999. SELECTION CRITERIA: Randomised or quasi-randomised, controlled trials of interventions in pregnant women with a history of pregnancy loss and APL. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently assessed quality and extracted data for studies up to December 1999. One review author performed this for studies after 1999. MAIN RESULTS: Thirteen studies were found (849 participants). The quality was not high; 50% had clear evidence of allocation concealment. Participant characteristics varied between trials.Unfractionated heparin combined with aspirin (two trials; n = 140) significantly reduced pregnancy loss compared to aspirin alone (relative risk (RR) 0.46, 95% confidence interval (CI) 0.29 to 0.71). Low molecular weight heparin (LMWH) combined with aspirin compared to aspirin (one trial; n = 98) did not significantly reduce pregnancy loss (RR 0.78, 95% CI 0.39 to 1.57). There was no advantage in high-dose, over low-dose, unfractionated heparin (one trial; n = 50). Three trials of aspirin alone (n = 135) showed no significant reduction in pregnancy loss (RR 1.05, 95% CI 0.66 to 1.68). Prednisone and aspirin (three trials; n = 286) resulted in a significant increase in prematurity when compared to placebo, aspirin, and heparin combined with aspirin, and an increase in gestational diabetes, but no significant benefit. Intravenous immunoglobulin +/- unfractionated heparin and aspirin (two trials; n = 58) was associated with an increased risk of pregnancy loss or premature birth when compared to unfractionated heparin or LMWH combined with aspirin (RR 2.51, 95% CI 1.27 to 4.95). When compared to prednisone and aspirin, intravenous immunoglobulin (one trial; n = 82) was not significantly different in outcomes. AUTHORS' CONCLUSIONS: Combined unfractionated heparin and aspirin may reduce pregnancy loss by 54%. Large, randomised controlled trials with adequate allocation concealment are needed to explore potential differences between unfractionated heparin and LMWH.
-
Читатель Недуг.Ру
В цитируемых источниках, к сожалению, отечественные работы не столь широко представлены, напр:
Makatsariia AD, Dolgushina NV.
[Endotheliopathy in the genesis of fetus loss syndrome as observed in pregnant women with chronic viral infection]
Вестн Росс Акад Мед Наук 2004;(6):18-21. Review.
Makatsaria AD, Bitsadze VO, Dolgushina NV.
Use of the low-molecular-weight heparin nadroparin during pregnancy. A review.
Curr Med Res Opin. 2003;19(1):4-12. Review
-
Читатель Недуг.Ру
Спасибо за еще новую порцию информации и за комплемент про перевод
Я перевожу с помощью программки ПРОМТ, встроенной в Word. Выделяешь текст и она сама его переводит, оч.удобно. Правда немного грубовато, но потом зная англ. можно подкорректировать.
апдейт он и в Африке апдейт - мне тоже это понятно, но перевелось как моддернизация и я так и оставила
В цитируемых источниках, к сожалению, отечественные работы не столь широко представлены, напр:
Makatsariia AD, Dolgushina NV.
[Endotheliopathy in the genesis of fetus loss syndrome as observed in pregnant women with chronic viral infection]
Вестн Росс Акад Мед Наук 2004;(6):18-21. Review.
Makatsaria AD, Bitsadze VO, Dolgushina NV.
Use of the low-molecular-weight heparin nadroparin during pregnancy. A review.
Curr Med Res Opin. 2003;19(1):4-12. Review
Очень хотелось бы почитать книгу Макацария А.Д. и др. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. Научное издание.
Под ред. А.Д. Макацария. М: РУССО 2001; 304.
В интернет-магазине она отсутствует. Вы не знакомы с его работой? Какие у него принципы терапии АФС?
-
Читатель Недуг.Ру
В небольшом пилотном иследовании не было разницы между плацебо и в/в ИГ:
In this pilot study intravenous immune globulin did not improve obstetric or neonatal outcomes beyond those achieved with a heparin and low-dose aspirin regimen.
Вы наверное немного не так написали - В небольшом пилотном иследовании не было разницы между плацебо и в/в ИГ
Перевод будет таким:
В этом экспериментальном изучении внутривенный иммунноглобулин не улучшал акушерские или относящиеся к новорожденному результаты, вне достигнутых терапией гепарином + низкие дозы аспирина.
т.е. не было разницы не между плацебо и в/в ИГ, а между в/в ИГ+ аспирин+гепарин. Наверное так будет правильней понимать?
-
Читатель Недуг.Ру
Хотела уточнить: кардиомагнил вы сказали пить всю беременность, а в инструкции написано, что в 1 и 3 триместрах нельзя. Почему?
И входящий в состав магния гидроксид не вреден?
-
Читатель Недуг.Ру
Вы наверное немного не так написали?[/B]
правильно так: в США для правильности исследования обязательно нужна "зеркальность" назначений, но вместо лекарства (в данном случае ИГ) вводилось плацебо - это необходимо для элиминации влияния на исходы беременности самой процедуры в/в иньекции и небольш. количества жидкости и дершания в неведении самих пациенток. В обеих группах назначался аспирин+гепарин, поэтому ИГ в/в против плацебо в/в (так сказать, "чистота" клин. эксперимента). В итальянской работе такого не было, поэтому там пациентки знали кому аспирин+гепарин, кому ИГ.
-
Читатель Недуг.Ру
Спасибо за пояснение. Теперь все очень понятно
Ответить
