-
Читатель Недуг.Ру
Можно сообщение от "пациента"?
У меня диагностировали АФС. В анамнезе 2 неразвивающиеся беременности на сроках 20 и 23 недели (в обоих случаях была отмечена задержка развития плода). В данный момент прошло 4 месяца после прерывания беременности.
Я прочитала очень много доступной информации по АФС в интернете. Но вся она либо в виде статей, которые обсуждают разные проводимые исследования с разными препаратами, либо в виде ответов на частные вопросы.
Хотелось бы в рамках этой темы более конкретно обсудить накопленный мировой опыт. Выработать что-то в виде алгоритма для принятия решения "чем лечиться/на какие показатели обращать внимание/и т.д." Чтобы обобщить всю информацию имеющуюся на сегодняшний день. Чтобы нам, "пациентам", было легче ориентироваться и принимать решения, а то в голове "каша" - и это вроде бы хорошо и то, а что конкретно делать на пути к достижению свой "заветной цели", все равно теряешься.
Что-то типа такого: беременность прервалась, установлен диагноз АФС. Что делать дальше?:
1. Как пережить послеродовой период (после прерывания беременности), чтобы избежать осложнений АФС (не хочется ведь стать инвалидом в молодом возрасте). Какие симптомы должны насторожить (в плане проявлений тромбоза). Надо ли и как/кому лечится в это период?
2. Как подготовиться к беременности? Что можно/нужно делать на этапе подготовки? Как решить что можно приступать к планированию (когда все показатели прийдут в норму?, а если не прийдут? на какие показатели нужно ориентироваться?).
3. Беременность наступила. Что делать, после того как увидишь полосатый тестик?
К какому специалисту бежать и что первым делом проверять. Варианты терапии при беременности: кому/что подходит/в каких случаях?
И еще вопрос: как специалисты гемостазиологи и акушеры-гинекологи относятся к плазмаферезу на этапе подготовки к беременности и во время нее? Про плюсы плазмафереза я начиталась в интернете. Но наверняка же есть и минусы о которых не пишут?
-
Читатель Недуг.Ру
Вы только что попросили меня написать Вам книгу страниц на 500. Я готов помочь Вам и многим другим, но давайте договоримся так: Вы задаете конкретный вопрос, а я отвечаю и так по порядку.
-
Читатель Недуг.Ру
Уважаемый коллега,
Здесь кое-какие подробности, может выскажете свое мнение тоже?
http://forums./showthread.php?p=122164#post122164
-
Читатель Недуг.Ру
Что-то типа такого: беременность прервалась, установлен диагноз АФС. Что делать дальше?:
1. Как пережить послеродовой период (после прерывания беременности), чтобы избежать осложнений АФС (не хочется ведь стать инвалидом в молодом возрасте). Какие симптомы должны насторожить (в плане проявлений тромбоза). Надо ли и как/кому лечится в это период?
2. Как подготовиться к беременности? Что можно/нужно делать на этапе подготовки? Как решить что можно приступать к планированию (когда все показатели прийдут в норму?, а если не прийдут? на какие показатели нужно ориентироваться?).
3. Беременность наступила. Что делать, после того как увидишь полосатый тестик? К какому специалисту бежать и что первым делом проверять. Варианты терапии при беременности: кому/что подходит/в каких случаях?
И еще вопрос: как специалисты гемостазиологи и акушеры-гинекологи относятся к плазмаферезу на этапе подготовки к беременности и во время нее? Про плюсы плазмафереза я начиталась в интернете. Но наверняка же есть и минусы о которых не пишут?
уважаемая Окси,
попробую вкратце ответить Вам на некоторые из вопросов:
в самом раннем послеродовом периоде следует проводить проф-ку тромбозов: скорейшая мобилизация (как можно раньше начать двигаться и вставать с постели), проф. застоя крови в нижн. конечн. (чулки, бинтование, массажирование и тп). сипмтомокомплекс тромбоза зависит от системы кровообращения (артр./вен.) и локализации. Тромбоз вен нижн. конечн. (наиболее часто) проявляется болью, распиранием, отеком, усил. вен. рисунка и тп.;
применительно к Вашей ситуации (потери беременностей во второй половине) подготовка не имеет решающего значения;
как уже сообщал, от момента установления беременности следует назначить аспирин 60-80 мг в сутки, фолиевую кислоту 1-2 мг/сут., НМ гепарин (0,3-0,4 фраксипарина или клексана; 5000 фрагмина) п/к. Обычно последний назначается до 32-34 недель.
Гемостазиологи не одобряют плазмаферез как способ удаления антител у всех беременных в ВА/АФЛС. Этот способ может применяться в крайне сложных случаях (сопутствующий коллагеноз с крайне высоким титром антител, катастрофич. АФЛС)
-
Читатель Недуг.Ру
Уважаемый Dr. Vad! Спасибо за ответ в топике про коагулограмму. Мне понятно. Надо будет в дальнейшем проследить за почками, на предмет возможного развития коллагеноза.
А теперь по предыдущему сообщению можно некоторые уточнения?
в самом раннем послеродовом периоде следует проводить проф-ку тромбозов: скорейшая мобилизация (как можно раньше начать двигаться и вставать с постели), проф. застоя крови в нижн. конечн. (чулки, бинтование, массажирование и тп). сипмтомокомплекс тромбоза зависит от системы кровообращения (артр./вен.) и локализации. Тромбоз вен нижн. конечн. (наиболее часто) проявляется болью, распиранием, отеком, усил. вен. рисунка и тп.;
т.е. не обязательно пить, например, в течение месяца аспирин или колоть гепарин 10-15 дней?
применительно к Вашей ситуации (потери беременностей во второй половине) подготовка не имеет решающего значения;
может быть
Еще по этому поводу меня интересует вопрос: почему у женщин с АФС происходят прерывания Б. на разных сроках? От чего это зависит? Есть ли этому объяснения? И нахожусь ли я в более выигрышной ситуации (если буду проводить лечение АФС во время Б.) по сравнению с теми у кого Б. прерывается на ранних сроках? (иными словами, успех удачной беременности у меня выше?) или это ни о чем не говорит?
Есть мнения, что при АФЛС, остановка беременности происходит по двум причинам: непосредственно из-за нарушения микроциркуляции в плаценте (гиперкоагуляции) и из-за повреждающего действия антител, которые сами по себе могут вызывать воспалительные изменения в плаценте, приводя к плацентарной недостаточности уже на ранних сроках.
Поэтому совсем без подготовки я как-то боюсь.
Да, возможно, что в моем случае гиперкоагуляция не имеет большого значения на ранних сроках беременности (раз я ее донашивала до 5 месяцев). Но, есть такое понятие как первичная плацентарная недостаточность, которая формируется уже с ранних сроков Б. и неминуемо приводит к остановке беременности, и профилактику нужно проводить уже с ранних сроков.
И тут меня волнует такой вопрос, что возможно у меня велико повреждающее действие антител на клетки плаценты. Тогда наверное помимо гепарина/аспирина разумно проводить терапию по снижению антител. Здесь в мировой практике предлагается 2 варианта: стероиды (метипред) или иммуноглобулины. И те и другие могут эффективно снижать уровень антител. Но опять же в литературе, есть много данных о вреде стероидов, и к ним категорически относятся на Западе. Про вред иммуноглобулинов я ничего толком не встречала, ну разве только что содержащийся в них белок у некоторых людей может вызывать шок.
Уважаемые доктора, а каково ваше мнение по применению стероидов/иммуноглобулинов во время беременности?
Я все-таки думаю, что конкретно мне, без такой терапии во время Б. не обойтись. У меня лично, большее доверие вызывают иммуноглобулины, т.к. помимо всего они еще и снижают риск обострения хронических инфекций (считается, что женщины с АФС являются вирусоносителями в большей степени, чем другие). У меня почему-то вызывает доверие опыт Центра Иммунологии и Репродукции (ЦИР) в г.Москве (под руководством Гузова И.И.), они специализируются на беременности при АФС и применяют иммуноглобулины http://www.cironline.ru
Кроме того, у меня самой есть опыт применения дексаметазона. После прерывания 1-ой беременности у меня было выявлено небольшое повышение мужских гормонов (17-ОНП), был поставлен диагноз гиперандрогении надпочечникового генеза. Для подготовки ко 2-ой Б. я принимала дексаметазон несколько месяцев в дозе 1/2 табл./сут, 17-ОН то снижался, то незначительно поднимался выше верхней границы нормы. Потом когда я забеременила, эндокринолог дозу снизила до 1/4 табл. через 2 дня, сказав что моя гиперандрогения медикаментозно контролируемая и мы добились чего хотели. Но, при этом, на фоне такой терапии у меня очень сильно упал другой мужской гормон - ДГЭАС (он стал ниже нижней границы нормы). Т.е. что я хочу сказать. Я практически сама убедилась о пользе/вреде стероидов. Польза такая: применение дексаметазона до беременности, вероятно снизило уровень АФ антител, т.к. во-первых, вторую беременность я проносила дольше на 3 недели, и во-вторых, меня не беспокоила ни разу угроза прерывания (не было тонуса и проч.). Хотя конечно в этом помог и дюфастон, который я принимала с первых дней беременности. Может быть если бы дозу дексаметазона не снизили с 5-ой недели Б., я бы ее и доносила? Теперь о вреде: На фоне этой терапии у меня снизился ДГЭАС, он стал ниже нормы. Я читала, что это очень важный гормон, и такое его снижение наблюдается только в старческом возрасте.
Ну а про вред дексаметазона для плода - в литературе это спорные мнения, но если уж на меня так повлияли небольшие дозы (1/2), то наверняка и на ребенке отражается? Тем более, для лечения АФС во время Б. предлагаются дозы куда большие чем 1/2 дексаметазона (например, минимально 5 мг метипреда, т.е. где-то 2 табл. дексаметазона).
как уже сообщал, от момента установления беременности следует назначить аспирин 60-80 мг в сутки, фолиевую кислоту 1-2 мг/сут., НМ гепарин (0,3-0,4 фраксипарина или клексана; 5000 фрагмина) п/к. Обычно последний назначается до 32-34 недель..;
Dr. Vad, а нельзя ли заменить НМ гепарины на обычный гепарин. В том же ЦИРе применяют обычные гепарины, и говорят что они также как и НМ, не проходят через плаценту. Т.е., "если нет разницы, зачем платить больше"?
Например, фраксипарин, фрагмин 10 ампул стоит 1300-1500 р., клексан 1700 р. Т.е. на месяц терапиии уйдет 4000-5000 р. А обычный гепарин 10 ампул около 50 руб.
Гемостазиологи не одобряют плазмаферез как способ удаления антител у всех беременных в ВА/АФЛС. Этот способ может применяться в крайне сложных случаях (сопутствующий коллагеноз с крайне высоким титром антител, катастрофич. АФЛС)
Можно чуть подробнее почему не одобряют? Да я читала, что вслед за снижением антител, может идти еще большее их нарастание? Я тоже немного побаиваюсь плазмафереза, все таки это довольно сильное вмешательство в гемостаз. Особенно, когда пишут, что беременным женщинам за 3 процедуры удаляют всю циркулирующую плазму (600-900мл за 1 процедуру). Может от более мягкого плазмафереза, например, 300 мл удаляемой плазмы за 1 процедуру, и не будет вреда, а будет небольшая польза?
-
Читатель Недуг.Ру
Можно еще вопрос по коагулограмме:
Анализы от 31.05.2005
Антитела к фосфолипидам: IgG – 37.95 (при норме до 10), IgM – 4,06 (при норме до 10).
Гемостазиограмма:
Время свертывания крови (мин) 8' 05" (5-10)
Время рекальцификации (сек) более 300" (60-120)
АВР, каолиновое время (сек) 81" (50-70)
АЧТВ (сек) 36" (25-35)
ЧТВ (сек) 139" (50-70)
ПТИ (%) 99 (85-115)
Протромбиновое время (сек) 17" (12-20)
Концентрация фибриногена (г/л) 2,88 (2-4)
Хагеман –зависимый фибринолиз "–" (5-15 мин)
Фибриноген В (кач.) отсутств. (отсутств.)
Этаноловая проба (кач.) отриц. (отриц.)
РФМК отриц. (отрицат.)
Толерантность плазмы к гепарину (мин) более 30' (6-13)
Система протеина С "–" (0,7-1,5)
Анализы от 05.08.2005
Антитела к фосфолипидам: IgG – 29,34 (при норме до 10), IgM – 9,27 (при норме до 10).
Гемостазиограмма:
Время свертывания крови (мин) 8' 45" (5-10)
Время рекальцификации (сек) 225" (60-120)
АВР, каолиновое время (сек) 70" (50-70)
АЧТВ (сек) 30" (25-35)
ЧТВ (сек) 107" (50-70)
ПТИ (%) 93 (85-115)
Протромбиновое время (сек) 19" (12-20)
Концентрация фибриногена (г/л) 3,2 (2-4)
Хагеман –зависимый фибринолиз "–" (5-15 мин)
Фибриноген В (кач.) отсутств. (отсутств.)
Этаноловая проба (кач.) отриц. (отриц.)
РФМК отриц. (отрицат.)
Толерантность плазмы к гепарину (мин) 27' 45" (6-13)
Система протеина С "–" (0,7-1,5)
1) Что означает: Система протеина С стоит прочерк при норме от 0,7-1,5
и хагеман-зависимый фибринолиз тоже прочерк при норме 5-15?
2) На какие показатели нужно ориентироваться при применении гепарина, т.е. как определять эффективность гепаринотерапии?
3) В инструкции к клексану я прочитала, цитирую: "Препарат характеризуется высокой активностью в отношении фактора Ха свертывания (тромбокиназы) и низкой активностью в отношении фактора IIa свертывания (тромбина). При применении препарата в дозах, используемых для профилактики венозных тромбозов, практически не влияет на время кровотечения, время свертывания и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Не оказывает влияния на агрегацию тромбоцитов".
Время свертывания у меня в гемостазиограмме есть, а вот что такое время кровотечения применительно к моей гемостазиограмме, есть ли у меня этот показатель?
4) Аспирин, я так понимаю, оказывает влияние на агрегацию тромбоцитов? Но у меня в гемостазиограмме показатели агрегации не определены. Важно ли мне дополнительно провести тесты на агрегацию, прежде чем принимать аспирин? Может быть она у меня в норме? и тогда во время Б. можно будет только ограничиться гепарином?
5) после 2 мес. приема аспирина у меня удлинилось время свертывания (с 8' 05" до 8' 45"
и протромбиновое время (с 17' до 19' ). Т.е. эффект аспирина заключается только в этом? Но у меня и так эти показатели были в норме, даже ближе к верхней границе, а сейчас повысились,т.е. увеличилась склонность к кровотечению?
6) на АЧТВ, ЧТВ, АВР аспирин не влияет? Но во второй гемостазиограмме АЧТВ и АВР у меня пришли в норму, а ЧТВ нет. Я читала, что удлинение АЧТВ вызывается наличием ВА, я правильно понимаю? И прием аспирина тут не причем? Тогда чем привести в норму ЧТВ? и надо ли их приводить в норму во время беременности? Вот тут я совсем запуталась.
7) что за странный такой показатель "время рекальцификации", который тоже никак не хочет у меня приходить в норму? Сколько не пыталась найти по этому поводу информации в и-нете, так и не смогла.
Dr. Vad, если вам не трудно ответить на все эти многочисленные вопросы для "чайника", буду очень признательна. Или может дадите ссылку, где это все доступно и понятно описано, буду тоже очень благодарна. 
-
Читатель Недуг.Ру
Да эта тема и мне очень интересна, особенно про иммуноглобулины и лечение гепарином (а нельзя ли заменить НМ гепарины на обычный гепарин)!
-
Читатель Недуг.Ру
Да эта тема и мне очень интересна, особенно про иммуноглобулины и лечение гепарином (а нельзя ли заменить НМ гепарины на обычный гепарин)!
Можно, но у нефракционированного гепарина есть много недостатков. Его достаточно сложно и опасно применять в амбулаторных условиях.
-
Читатель Недуг.Ру
Можно еще вопрос по коагулограмме:
1) Что означает: Система протеина С стоит прочерк при норме от 0,7-1,5
и хагеман-зависимый фибринолиз тоже прочерк при норме 5-15?
2) На какие показатели нужно ориентироваться при применении гепарина, т.е. как определять эффективность гепаринотерапии?
3) В инструкции к клексану я прочитала, цитирую: "Препарат характеризуется высокой активностью в отношении фактора Ха свертывания (тромбокиназы) и низкой активностью в отношении фактора IIa свертывания (тромбина). При применении препарата в дозах, используемых для профилактики венозных тромбозов, практически не влияет на время кровотечения, время свертывания и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Не оказывает влияния на агрегацию тромбоцитов".
Время свертывания у меня в гемостазиограмме есть, а вот что такое время кровотечения применительно к моей гемостазиограмме, есть ли у меня этот показатель?
4) Аспирин, я так понимаю, оказывает влияние на агрегацию тромбоцитов? Но у меня в гемостазиограмме показатели агрегации не определены. Важно ли мне дополнительно провести тесты на агрегацию, прежде чем принимать аспирин? Может быть она у меня в норме? и тогда во время Б. можно будет только ограничиться гепарином?
5) после 2 мес. приема аспирина у меня удлинилось время свертывания (с 8' 05" до 8' 45" и протромбиновое время (с 17' до 19' ). Т.е. эффект аспирина заключается только в этом? Но у меня и так эти показатели были в норме, даже ближе к верхней границе, а сейчас повысились,т.е. увеличилась склонность к кровотечению?
6) на АЧТВ, ЧТВ, АВР аспирин не влияет? Но во второй гемостазиограмме АЧТВ и АВР у меня пришли в норму, а ЧТВ нет. Я читала, что удлинение АЧТВ вызывается наличием ВА, я правильно понимаю? И прием аспирина тут не причем? Тогда чем привести в норму ЧТВ? и надо ли их приводить в норму во время беременности? Вот тут я совсем запуталась.
7) что за странный такой показатель "время рекальцификации", который тоже никак не хочет у меня приходить в норму? Сколько не пыталась найти по этому поводу информации в и-нете, так и не смогла.
Dr. Vad, если вам не трудно ответить на все эти многочисленные вопросы для "чайника", буду очень признательна. Или может дадите ссылку, где это все доступно и понятно описано, буду тоже очень благодарна.
1. То, что система протеина С не исследовалась и с-ма ф-ра Хагемана тоже
2. Золотой стандарт - АЧТВ (для обычного НФГ)
3. Время кровотечение грубый и устаревший показатель. В современной расширенной коагулограмме он не нужен
4. Дополнительно аггрегацию тц определять не нужно. Аспирин в дозе 75-85 мг/сут безопасен при беременности и рекомендуется как минимум половиной исследователе в качестве монотерапии или дополнения к НМГ
5. Такие показатели навряд ли будут связаны с приемом низких доз аспирина. Коагулограмма вообще такая вещь, что может незначительно меняться даже в течение суток.
6. Да ВА удлиняет АЧТВ. Чтобы определить связано ли это с АФА есть коррекционные пробы с плазмой и ФЛ. Врачи знают об этом.
7. Ориентируйтесь на активированное время рекальцификации АВР. Оно у Вас в норме.
Не пытайтесь сами что-либо корригировать и приводить в норму. Это задача врача.
В следующий раз задавайте вопросы меньшими порциями. Неудобно отвечать на такие вопросы-сочинения.
-
Читатель Недуг.Ру
Мои результаты гемостациограммы:
АЧТВ 24 (норма 20-40)
dRut - 25
Тромбоэластограмма - 17 (19-27)
ма 45 (48-52)
ИТП - 16 (20)
Функция тромбоцтов АДФ: 55
Ристомидин 57 (30-50)
РКМФ (-)
ВА отр.
Заключение: Хронометрическая гиперкоагуляция. Структурная гипокоагуляция. Функция тромбоцитов повышена. Признаков активации системы гемостаза не выявлено.
Прокомментируйте это заключение. Не понимаю медицинские термины. Как нибудь кратко и по понятней.
Также есть антитела к фосфолипидам и к ХГЧ (анализ на АФС: кардиолипин М-слабопол, G - отр; фосфатидилсерин М - полож, G - слабопол; фосфатидилэтаноламин М- пол, G - отр; остальные - отр. Сдавался за полгода до этой беременности).
Также есть герпес 1 и 2 типа. В 8 недель - иммуноглобулин. Есть ЦМВ и коксака группы А, Повышена концентрация 17 КС в образе - 24,7 при норме до 11,26. Это все мои проблемы.
То, что у меня "АФС" узнала только когда уже беременная была, до этого врачи ничего не говорили. В основном проссматривают анализы очень быстро. Честно, я даже не знаю, как проявляються тромбозы например. И вообще какие последтсвия АФС.
Я так понимаю, что фракси назначают на всякий случай. Но это слишком дорого. 1500 руб. за 10 уколов, раз в три недели гемостаз - 1000 руб., консультация врача 750 р после анализа гемостаза. Получаеться очень дорогая беременность. Я бы спокойно пошла бы на это, если это было действительно необходимо!
-
Читатель Недуг.Ру
В каком сроке замерли предыдущие беременности?
Сдавали Вы DHEA-S? Были еще какие-нибудь гормональные нарушения? Обследование?
Какой титр антител к ХГЧ отр?
Такие антитела как у Вас бывают при инфекции, перенесенной накануне (даже ОРВИ)- транзиторные АФА.
Советую в любом случае начать прием аспирина 75 мг в сутки вечером, запивая большим количеством воды (75 мг - берете таблетку 100 мг, отламываете четвертинку и выбрасываете). Это очень дешево. На коагулограмме - повышенная функция тромбоцитов. Аспирин как раз то, что нужно.
-
Читатель Недуг.Ру
Про диагностику АФС вы писали, я поняла, спрашивала про других врачей, например мой случай. Почему мне ставят этот диагноз те врачи, которые меня консультировали очно, хотя вы говорите, да не только вы, что титры не достаточные для постановки диагноза?
(все анализы, повторюсь, я писала и вам)
-
Читатель Недуг.Ру
Я занимался этой проблемой. Заболевание для СНГ достаточно новое. Мало кто четко в нем разбирается. Критерии диагностики все время меняются. Нет четкой стандартизации и т.д.
Аспирин, тем не менее, я все же посоветовал.
-
Читатель Недуг.Ру
хотя консультировалась у д.м.н., который занимаетья именно невынашиванием и проблемам гемостаза, в т.ч. и АФС. Вроде как и степень высокая и специализация в этой области. Может просто не хотят рисковать и лучше уж назначить, чтоб наверняка. А мне не хочеться пить еще лекарства. И так много пью с самого начала. Ребенок растет просто на таблетках. Эх.....
-
Читатель Недуг.Ру
Про аспирин поняла, буду пить. Вобщем мое мнение схоже с вами. Не только из-за того что он дешевый, просто знаю сама, что он кровь разжижает. Его рекомендовали моему отцу при инфаркте, мне при операции. Но фракс я считаю очень серъезным препаратом, значит и показания к нему должны быть серъезные.
Хочу уточнить про дексаметазон: повод назначения концентрация 17КС в образе 24,7 при норме до 11,26. Суточная экскреция 16,55 (норма до 18,02), суточный диурез 0,67 л.
Я вот думаю, может эти нормы указаны у небеременных женщин. А у беременных другие нормы должны быть. Где бы мне найти нормы для беременных. Может это повышение - вовсе не повышение, а норма. Соответственно, дексу мне неправильно назначили.
Ответить
