Итоги и видеозапись дистанционного семинара по преждевременным родам. Фаткулин И.Ф.

[Sandrinella]

3 июля при поддержке компании AmniSure® International состоялась научно-практическая конференция по проблемным вопросам преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек. Лекцию читали д.м.н., профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович и д.м.н., профессор Баев О.Р.

Скачать видеозапись прошедшего телемоста можно по ссылке:
http://files.etherway.ru/60EE7

Представляем Вашему вниманию краткие итоги по прошедшему мероприятию:

«Клинико-экономическая эффективность диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек» д.м.н., профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович
За период в 8 месяцев были изучены 1192 отказа от госпитализации женщин, поступивших из ЖК с неправильными диагнозами, 921 случай из которых был связан с угрозой преждевременных родов. Из них повторно поступили всего 9 женщин по разным причинам, среди которых не было ни одной с преждевременными родами. Отказано было в госпитализации только после проведения полного комплекса обследований, успокоивших женщину и обезопасивших врача.
Угрожающие преждевременные роды
Большинству женщин с тянущими болями внизу живота и сомнительными объективными данными госпитализация с применением стероидной и токолитической терапии не нужна. Только 20% женщин с подозрением на преждевременные роды действительно рожают раньше положенного срока. Чаще всего под диагнозом угрожающих преждевременных родов скрывается «перестраховка» врача женской консультации или приемного покоя и экстрагенитальная патология беременной.
Лучшие предикторы преждевременных родов

• Определение длины шейки матки при ТВ УЗИ. Длина шейки матки 2,5 см и более свидетельствует об отсутствии истинных родов, но требует мониторирования. Длина шейки 1,5 см и менее говорит о возможности ПР.

· Выявление фетального фибронектина (fFN) во влагалище при помощи фибронектинового теста. Положительный его результат свидетельствует о высоком риске ПР в течение ближайших 14 дней (90-94%), причем до 35 недели гестации, несмотря на проведенную терапию, 53,3% женщин все равно рожают преждевременно. При отрицательном результате теста в ближайшие 14 дней риск ПР очень низок (всего 9%).
· Выявление инсулинподобного фактора роста во влагалище при помощи тест-полоски Actim-Partus. Ввиду отсутствия фибронектинового теста на территории нашей страны можно использовать тест Actim-Partus. Чувствительность его ниже, но позволяет прогнозировать ПР на ближайшие 7 дней.
Преждевременное излитие околоплодных вод
Другая проблема - это преждевременное отхождение вод, где госпитализация определяется не нашими «стереотипами», а серьезными рисками, поскольку длительный безводный промежуток грозит инфекционными осложнениями.
Преждевременные роды, возникающие в результате развития спонтанной родовой деятельности, и преждевременные роды, начавшиеся с преждевременного разрыва плодных оболочек, называются спонтанными преждевременными родами. Они составляют около 70% всех преждевременных родов, тогда как остальные 30% являются индуцированными.
Традиционные подходы к диагностике ПРПО
Оптимальная тактика ведения беременной с ПРПО основана на точной диагностике.
20-25% пациенток в США госпитализируются с подозрением на ПРПО. Из них 40% не имеют обильного подтекания амниотической жидкости из цервикального канала, а в 47% случаев врачи не уверены в диагнозе, поставленном только на основании осмотра в зеркалах.
При принятии решения о пролонгировании этой беременности необходимо сопоставить риски восходящей инфекции и недоношенности плода, что также упирается в постановку правильного диагноза.
Если взглянуть на статистику, то мы видим, что вероятность выживания плода практически равна нулю в 22 недели и растет к 30 неделям гестации. С 34 недель смертность детей практически нулевая.
Острая (РДС, сепсис, ВЖК, НЭК) и хроническая (синдром Терри, БЛД) заболеваемость у выживших детей также снижается к 30 неделям, и с 34 недели практически приравнивается к нулю.
Экономические аспекты ложных результатов
Ложноотрицательные результаты, которые встречаются в 11-28% случаев при использовании традиционных методов, грозят развитием хорионамнионита (34%) и неонатальной инфекции (38%) ввиду отсутствия антибиотикотерапии. При ложноположительных результатах (2-22%) беременная подвергается необоснованной госпитализации минимум на 10-14 дней с проведением сохраняющей терапии и длительной антибиотикотерапиии, а на сроке более 34 недель - индукции родов или КС. Это многократно превышает расходы клиники на содержание таких пациенток, и обходится значительно дороже, чем приобретение современных и более точных методов диагностики.
Диагностика ПРПО
При исследовании было использовано 30 тестов AmniSure (АмниШур). У всех женщин до этого был поставлен диагноз ПРПО после диагностики традиционными методами: у 10 - при доношенной беременности и у 20 - при недоношенной. В первом случае тест выявил 4 отрицательных результата, а во втором - 10, т.е. почти половина женщин должны были быть необоснованно госпитализированы и подвергнуты всему комплексу лечебных мероприятий. Тест не использовался при явно отошедших водах, где диагноз очевиден.
Такой тест надо иметь. Это копеечные затраты, которые защищают в первую очередь врача и значительно сокращают расходы клиники.
Тест Амнишур основан на выявлении во влагалище плацентарного альфа-микроглобуллина-1 (PAMG-1), продуцируемого клетками децидуальной оболочки, который в норме присутствует только в околоплодных водах. PAMG-1 был выбран в качестве маркера для определения повреждения плодных оболочек благодаря следующим характеристикам:
· Очень низкий базальный уровень, измеряемый в цервико-вагинальном секрете при интактных мембранах;
· Во время беременности PAMG-1 секретируется в амниотическую жидкость в больших количествах.
Расчет клинико-экономической эффективности применения тестов
На время проведения исследования в 2011 г. средняя продолжительность пребывания женщины в стационаре с применением теста Амнишур составила 3,6 койко-дней, на что было затрачено 3690 рублей при условии двукратного использования теста. Беременную можно было вообще не госпитализировать, но это было только начало исследования, и врач не мог взять на себя такую ответственность в случае неправильной диагностики. В настоящее время ограничиваемся однократным применением теста Амнишур.
Женщины, которым была проведена традиционная диагностика без использования теста Амнишур, провели в стационаре в среднем 10 койко-дней, что обошлось в 10250 рублей. Выгода составляет 6560 руб.
Сравнение методов диагностики ПРПО и оценка их клинико-экономической ценности
Тест Амнишур, по сравнению с другими методами, чуть дороже, и обходится порядка 1300 рублей. И многие предпочитают использовать традиционные методы ввиду их относительной дешевизны. Нитразиновый тест стоит 150 руб.; микроскопия мазка - 350-550 руб.; тест на определение протеина-1, связывающего инсулино-подобный фактор роста - 1165 руб. Но при сравнении оказалось, что из-за их низкой чувствительности и специфичности, значительно дорожает диагностика ПРПО и пребывание пациентки в клинике. Так стоимость ложноположительных и ложноотрицательных результатов при использовании традиционных методов обошлась на сотни тысяч рублей дороже, чем закупка и диагностика тестами Амнишур. Пересчет затрат дал следующие цифры.
Было затрачено тысяч рублей на 100 пациенток при диагностике:

• нитразиновым тестом – 181, 4;
• микроскопией мазка 481,6;
• IGFBP-1 (AmniQuicK) 230,7;
• IGFBP-1 (ActimProm) 190,5;
• Амнишур 152, 4.

Выводы
Европейская Ассоциация Перинатальной Медицины 2011 рекомендует:
При угрозе ПР использовать ТВ УЗИ для определения длины шейки матки и\или фибронектиновый тест. При отсутствии фибронектинового теста рекомендуется использовать тест ActimPartusдля определения зрелости шейки матки. Это оптимальные методы для выявления женщин с высоким риском ПР.
При диагностике преждевременного разрыва плодных оболочек использовать стрип-тест Амнишур, как наиболее точный и экономически выгодный экспресс-тест по сравнению со всеми остальными методами.

Преждевременный разрыв плодных оболочек. Подход «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Руководитель родильного отделения, д.м.н., профессор Баев О.Р.
Несмотря на данные литературы о том, что частота ПРПО составляет 10% среди всех беременных, на самом деле эти показатели значительно выше, и в некоторых клиниках достигают 20, а то и 30%. Причиной преждевременных родов в 40% случаев также является ПРПО.
Основные последствия ПРПО: недоношенность и связанные с ней осложнения, инфекции матери и плода, гипоксия плода, отслойка плаценты, кровотечения.
Чем больше срок беременности, тем вероятнее, что роды начнутся в первые сутки. При небольших сроках латентный период продлевается до недели, а то и больше.
Выбор выжидательной или активной тактики, в первую очередь, зависит от постановки точного диагноза ПРПО, наличия инфекции, сроков беременности и массы плода, состояния матери и плода. Перед принятием решения необходимо взвесить риск недоношенности и восходящей инфекции.
Противопоказания к продолжению выжидательной тактики: инфекция, декомпенсированные состояния матери и плода, гестоз, отслойка плаценты и кровотечение, осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения, ИАЖ менее 3 см в течение 3 дней, развившаяся родовая деятельность.
Рекомендуемые сроки родоразрешения: после 30 недель значительно снижается риск развития ВЖК, РДС, НЭК и сепсиса.
Принципы выжидательной тактики до 34 недель. Важно! При отсутствии признаков родовой деятельности нельзя проводить влагалищное исследование, только осторожный осмотр в зеркалах с забором отделяемого из ц/к для посева и выявления бета-гемолитического стрептококка. Пациентка должна находиться в палате с уборкой по типу родильного блока. Необходим строгий постельный режим, мониторинг состояния матери и плода, контроль появления клинических или лабораторных признаков инфекции.
Продолжительность выжидательной тактики определяется сроками беременности (до 31 недели важна каждая неделя, дальше - каждый день), состоянием матери и плода, развитием восходящей инфекции.
Проведение антибактериальной терапии начать сразу, продолжать до родов или 7 дней. Первые два дня внутривенное введение с последующим переходом на пероральный прием. Лучше всего использовать препараты, применяемые в широкой практике (эритромицин и ампицилин).
Токолиз рекомендуется только кратковременный и профилактический на время транспортировки и профилактики РДС. При использовании длительного терапевтического токолиза вероятность оценки по шкале Апгар ниже 7 баллов возрастает в 6 раз и потребность в ИВЛ в 2,5 раза.
Профилактика РДС. Курсовая доза - 24 мг бетаметазона или дексаметазона. При ожидании скорых родов - две дозы по 12 мг с интервалом в 12 ч. Если время не ограниченно, то 3 дозы по 8 мг с интервалом 8 часов или 4 дозы по 6 мг с интервалом 12 ч.
Ведение доношенной беременности при ПРПО. При зрелой шейке матки и отсутствии схваток выжидаем 4-6 ч., если родовая деятельность не начинается, проводим родовозбуждение окситоцином. При незрелой шейке матки проводим индукцию мифепристоном по схеме. Неэффективные индукция и родовозбуждение – показание к КС.
Клинические проблемы: через час после излития все клинические признаки значительно уменьшаются, а через 24 часа резко возрастает риск перинатальной смертности и заболеваемости, в связи с чем присутствует высокая потребность в своевременной и точной постановке диагноза.
Диагностика ПРПО. Традиционные методы, такие как визуальное определение, метод кристаллизации(феномен папоротника), нитразиновый тест или УЗИ-диагностика обладают массой недостатков и высоким процентом ложноположительных результатов. Среди перечня существующих тестов наиболее информативными себя зарекомендовали ПСИФР-1 и ПАМГ-1 (Амнишур). Чувствительность ПСИФР-1 довольно высока 74-97%, но тест сложен в использовании и на его результат, в некоторой степени, влияют: инфекции амниона, недоношенность и переношенность.
Тогда как чувствительность теста Амнишур – 97-100%, и по точности он приравнивается к амниоцентезу с индигокармином. На его результат не влияют примеси крови до 50%, спермы и наличие инфекционного процесса. Механизм действия теста основан на определении гликопротеина ПАМГ-1 во влагалищном отделяемом. Он синтезируется децидуальными оболочками, и в большом количестве обнаруживается в амниотической жидкости, тогда как базальная его концентрация во влагалище очень низкая. Тест реагирует уже на следы белка, поэтому фиксирует даже незначительное подтекание при отсутствии явных признаков и спустя 12 часов. В сомнительных случаях рекомендуется проведение всего лишь одного теста Амнишур. Более того, тест может быть выполнен дома женщиной самостоятельно.
Вопросы по лекциям
Фаткуллин И.Ф.: Ваша схема – длительное применение антибиотиков при ПРПО с внутривенным введением в родах для профилактики и лечения бета-гемолитического стрептококка. По поводу этого вопроса я интересовался мнением проф. Савичевой А.В. – одного из ведущих микробиологов в нашей специальности, мнение которой я очень ценю. Ее ответ был таков, что длительное применение антибиотиков неэффективно и не элиминирует бета-гемолитический стрептококк, поэтому достаточно однократного вв. введения в родах. Ваше мнение на этот счет?
Баев О.Р.: Если женщина не обследована или у нее обнаруживается бета-гемолитический стрептококк, то мы проведем вв. инфузию в родах. При недоношенной беременности и ПРПО мы рекомендуем длительное применение (7 дней) антибиотиков на выбор: эритромицин или ампициллин. Если диагностируется бета-гемолитический стрептококк, то лучше остановиться на ампициллине. Что касается его элиминации, ведь это не единственный возбудитель восходящей инфекции, поэтому антибиотики нужны в любом случае.
Фаткуллин И.Ф.: В отношении маркеров инфекционного процесса. Отношение к с-реактивному белку и прокальцитониновому тесту? Ведь анализ крови часто запаздывает и его трудно читать. Не стоит ли ввести ЦРБ в первый шаг лабораторной диагностики восходящей инфекции?
Баев О.Р.: В литературе присутствуют разноречивые мнения на счет эффективности ЦРБ. Одни считают, что он проявляется при инфекции, другие - что нет. Поэтому я не могу дать окончательный ответ на этот вопрос, собственного опыта у нас пока нет. Мы только начали его вводить в практику. О прокальцитониновом тесте тоже пока нет своих данных, мы его используем только при сепсисе, в послеродовых осложнениях.
«Перинатальный центр» г. Саратов: Как определить время, когда нам следует остановиться с пролонгированием беременности, и стоит ли проводить повторные курсы антибиотикотерапии при длительном безводном промежутке?
Баев О.Р.: Повторные курсы антибиотиков не рекомендуются. Если у женщины вновь возникли признаки инфекции, то очень велика вероятность развития прогрессирующей восходящей инфекции, которую не удастся устранить, поэтому, скорее всего, нужно решать вопрос о родоразрешении. Ведь известно, что чем меньше срок, тем больше вероятность развития восходящей инфекции, и повторные курсы антибиотиков не решают проблемы. Возможно, получится пригасить процесс и даже устранить клинические признаки, но дети потом рождаются в септическом состоянии, что значительно ухудшает прогноз. Пока мы против повторных курсов. Внутриутробная инфекция не вылечивается, пока женщина не родит. Что касается сроков пролонгирования, все индивидуально. Если ребенок хорошо себя чувствует, вод достаточно, признаков инфекции нет, то такую беременность можно пролонгировать. А если есть малейшие подозрения на инфекционный процесс, появляется какая-то родовая активность, то беременность лучше завершить.
«Перинатальный центр» г. Саратов: Во всем мире уже доказано, что введение глюкокортикоидов для профилактики РДС синдрома себя оправдывает. А оправдывают ли себя такие высокие дозировки, ведь речь идет о надпочечниках плода? И не является ли это чрезвычайной агрессией по отношению к нему?
Баев О.Р.: Я не смогу ответить на этот вопрос, так как это вопрос мировой практики, основанной на многочисленных исследованиях. Нужно учесть, что все-таки не вся доза попадает к ребенку, и действие препарата не столь агрессивно. Что касается эффективности - пришло то время, когда мы можем это изучать, так как раньше до 28 недель мы не могли этого сделать. Но это работа не для одной клиники, должны проводиться многоцентровые исследования.
«Перинатальный центр» г. Саратов: В своей лекции Вы упомянули о том, что проводите родовозбуждение окситоцином, а используете ли Вы в своей практике простагландины? Энзапрост Е, например?
Баев О.Р.: Энзапрост запрещен для использования при живом плоде. А Энзапрост Е зарегистрирован на территории России только в форме двух гелевых препаратов: препидил и простенон. И зарегистрированы они как препараты для подготовки шейки матки, хотя могут вызвать и роды. В инструкции к ним противопоказанием является преждевременное излитие околоплодных вод. Учитывая то, что препидил вводится интрацервикально, то мы не можем его использовать при ПРПО даже для подготовки шейки. Но при информированном согласии женщины мы можем ввести простенон (т.к. его дозировка выше) или две дозы препидила в задний свод влагалища с целью созревания шейки, надеясь на развязывание родовой деятельности.

Присоединяйтесь к нам в группах вконтакте: http://vk.com/amnisure И Facebook: https://www.facebook.com/pages/AmniSure-Russia/171994932830149?bookmark_t=page