Какими симптомами проявляется органическое диссоциативное расстройство? По ...

[JS]

Какими симптомами проявляется органическое диссоциативное расстройство? По ссылкам ничего конкретного не удалось узнать.

[Агаев М.М.]

Просто прибавьте к тому, что написано далее слово органический. .
Общие признаки, которые характеризуютдиссоциативные и конверсионные расстройства, заключаются в частичной или полной потеренормальной интеграции между памятью на прошлое, осознании идентичности и непосредственныхощущений, с одной стороны, и контролированиидвижений тела, с другой. Обычно существуетзначительная степень сознательного контроля надпамятью и ощущениями, которые могут быть выбраныдля непосредственного внимания, и наддвижениями, которые надо выполнить. Предполагается, что при диссоциативныхрасстройствах этот сознательный и элективныйконтроль нарушен до такой степени, что он можетменяться от дня ко дню и даже от часа к часу. Степень потери функции, находящейся подсознательным контролем, обычно трудно оценить.

Эти расстройства обычно классифицировались, как различные формы "конверсионнойистерии". Этот термин употреблятьнежелательно в виду его многозначности. Предполагается, что описываемые здесьдиссоциативные расстройства являются"психогенными" по происхождению, будучитесно связанными по времени с травматическимисобытиями, неразрешимыми и невыносимымипроблемами или нарушенными взаимоотношениями. Поэтому часто можно делать предположения иинтерпретации относительно индивидуальныхспособов преодоления непереносимого стресса, ноконцепции, выводящиеся из частных теорий, такихкак "бессознательная мотивация" и"вторичная выгода", не включены в числодиагностических указаний или критериев.

Термин "конверсия" широко используетсядля некоторых из этих расстройств иподразумевает неприятный аффект, порожденныйпроблемами и конфликтами, которые индивидуум неможет разрешить, и трансфированный в симптомы.

Начало и окончание диссоциативных состоянийчасто внезапны, но они редко наблюдаются заисключением специально разработанных способоввзаимодействия или процедур, таких как гипноз. Изменение или исчезновение диссоциативногосостояния может ограничиваться длительностьюэтих процедур.

Все типы диссоциативных расстройств имеюттенденцию к ремиттированию спустя нескольконедель или месяцев, особенно, если ихвозникновение было связано с травматическимжизненным событием. Могут развиваться иногдаболее постепенно и более хроническиерасстройства, особенно параличи и анестезии, если начало связано с неразрешимыми проблемамиили расстроенными межперсональнымивзаимосвязями. Диссоциативные состояния, которые сохранялись в течение 1- 2 лет передобращением к психиатру, часто резистентны ктерапии. Пациенты с диссоциативнымирасстройствами обычно отрицают проблемы итрудности, которые очевидны для других. Любыепроблемы, которые распознаются ими, приписываются больными диссоциативнымсимптомам.

Деперсонализация и дереализация сюда невключаются, поскольку при них обычно нарушаютсялишь ограниченные аспекты личностнойидентичности, и потери продуктивности вощущениях, памяти или движениях при этом нет.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза должны быть:

а) наличие клинических признаков, изложенных для отдельных расстройств вF44. -;

б) отсутствие какого- либо физического или неврологического нарушения, с которым могли бы быть связаны выявленные симптомы;

в) наличие психогенной обусловленности в форме четкой связи по времени со стрессовыми событиями или проблемами или нарушенными взаимоотношениями (даже если она отрицается больным).

Убедительные доказательства психологическойобусловленности может быть трудно найти, дажеесли они обоснованно подозреваются. При наличииизвестных расстройств центральной илипериферической нервной системы диагноздиссоциативного расстройства долженустанавливаться с большой осторожностью. Приотсутствии данных о психологическойобусловленности диагноз должен быть временным, иследует продолжать исследование физических ипсихологических аспектов.

Следует отметить:

Все расстройства этой рубрики при ихперсистировании, недостаточной связи спсихогенными воздействиями, соответствиихарактеристикам "кататонии под маскойистерии" (стойкий мутизм, ступор), выявлениипризнаков нарастающей астении и/ или измененииличности по шизоидному типу следуетклассифицировать в пределахпсевдопсихопатической (психопатоподобной)шизофрении (F21. 4).

Включаются:

конверсионная истерия;
конверсионная реакция;
истерия;
истерический психоз.
Исключаются:

"кататония под маской истерии" (F21. 4);
симуляция болезни (сознательная симуляция) (Z76. 5).
F44. 0 Диссоциативная амнезия

Основной признак - потеря памяти, обычно нанедавние важные события. Она не обусловленаорганическим психическим заболеванием и слишкомвыражена, чтобы быть объясненной обычнойзабывчивостью или усталостью. Амнезия обычнофокусируется на травматических событиях, такихкак несчастные случаи или неожиданная потеряблизких, обычно она является парциальной иселективной. Генерализованность и полнотаамнезии часто варьируют день ото дня и при оценкеразными исследователями, но постоянным общимпризнаком является невозможность вспомнить всостоянии бодрствования. Полная игенерализованная амнезия является редкой иобычно представляет собой проявление состоянияфуги (F44. 1). В этомслучае она должна быть классифицирована вкачестве таковой.

Аффективные состояния, которые сопровождаютамнезию, очень разнообразны, но тяжелаядепрессия является редкой. Могут быть очевиднымирастерянность, дистресс и разные степениповедения, направленного на поиск внимания, ноиногда бросается в глаза позиция спокойнойпримиренности. Чаще всего заболевают в молодомвозрасте, причем самые крайние проявления обычноимеют место у мужчин, подверженных стрессусражений. У пожилых неорганическиедиссоциативные состояния являются редкими. Может наблюдаться бесцельное бродяжничество, обычно сопровождающееся гигиеническойзапущенностью и редко продолжающееся болееодного- двух дней.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза требуются:

а) амнезия, парциальная или полная, на недавние события травматической или стрессовой природы (эти аспекты могут выясниться при наличии других информантов);

б) отсутствие органических расстройств мозга, интоксикации или чрезмерной усталости.

Дифференциальный диагноз:

При органических психических расстройствахобычно имеются другие признаки нарушениянервной системы, что сочетается с явными исогласующимися с ними признаками помрачениясознания, дезориентировки и колебанияосознавания. Потеря памяти на совсем недавниесобытия более характерна для органическихсостояний, безотносительно к каким- либотравматическим событиям или проблемам. Алкогольные или наркоманийные палимпсесты повремени тесно связаны со злоупотреблениемпсихоактивными веществами, и утраченная памятьне может быть восстановлена. Потерякраткосрочной памяти при амнестическомсостоянии (синдроме Корсакова), когданепосредственное воспроизведение остаетсянормальным, но утрачивается через 2- 3 минуты, необнаруживается при диссоциативной амнезии.

Амнезия после сотрясения или серьезной травмымозга обычно является ретроградной, хотя втяжелых случаях может быть и антероградной; диссоциативная амнезия обычно преимущественноретроградная. Только диссоциативная амнезияможет модифицироваться гипнозом. Амнезия послеприпадков у больных эпилепсией и при другихсостояниях ступора или мутизма, обнаруживающаяся иногда у больных шизофрениейили депрессией, обычно может дифференцироватьсяза счет других характеристик основногозаболевания.

Труднее всего дифференцировать отсознательной симуляции, и здесь можетпотребоваться неоднократная и тщательная оценкапреморбидной личности. Сознательная симуляцияамнезии обычно связана с очевидными денежнымипроблемами, опасностью гибели в военное времяили возможным тюремным заключением или смертнымприговором.

Исключаются:

амнестическое расстройство, вызванное употреблением алкоголя или других психоактивных веществ (F10- F19с общим четвертым знаком . 6);
амнезия БДУ (R41. 3);
антероградная амнезия (R41. 1);
неалкогольный органический амнестический синдром (F04. -);
постиктальная амнезия при эпилепсии (G40. -);
ретроградная амнезия (R41. 2).
F44. 1 Диссоциативная фуга

Диссоциативная фуга имеет все признакидиссоциативной амнезии в сочетании с внешнецеленаправленными путешествиями, во времякоторых больной поддерживает уход за собой. Внекоторых случаях принимается новаяидентичность личности, обычно на несколько дней, но иногда на длительные периоды и с удивительнойстепенью полноты. Организованное путешествиеможет быть в места ранее известные иэмоционально значимые. Хотя период фугиамнезируется, поведение пациента в это время длянезависимых наблюдателей может представлятьсясовершенно нормальным.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза должны быть:

а) признаки диссоциативной амнезии (F44. 0);

б) целенаправленное путешествие вне пределов обычной повседневности (дифференциация между путешествием и блужданием должна проводиться с учетом местной специфики);

в) поддержание ухода за собой (питание, умывание и пр. ) и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (например, больные покупают билеты или бензин, спрашивают как проехать, заказывают еду).

Дифференциальный диагноз:

Дифференциация с постиктальной фугой, наблюдающейся преимущественно после височнойэпилепсии, обычно не представляет трудности приучете эпилепсии в анамнезе, отсутствиистрессовых событий или проблем и менеецеленаправленной и более фрагментированнойдеятельности и путешествий у больных эпилепсией.

Как и при диссоциативной амнезии может бытьочень трудной дифференциация с сознательнойсимуляцией фуги.

Исключается:

фуга после приступа эпилепсии (G40. -).
F44. 2 Диссоциативный ступор

Поведение больного отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют егофизической обусловленности. Как и при другихдиссоциативных расстройствах, дополнительнообнаруживается психогенная обусловленность вформе недавних стрессовых событий иливыраженных межперсональных или социальныхпроблем.

Ступор диагностируется на основании резкогоснижения или отсутствия произвольных движений инормальных реакций на внешние стимулы, такие каксвет, шум, прикосновение. Длительное времябольной лежит или сидит по существу неподвижно. Полностью или почти полностью отсутствуют речь испонтанные и целенаправленные движения. Хотяможет присутствовать некоторая степеньнарушения сознания, мышечный тонус, положениетела, дыхание, а иногда и открывание глаз икоординированные движения глаз таковы, чтостановится понятным, что больной не находится нив состоянии сна, ни в бессознательном состоянии.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза должны быть:

а) вышеописанный ступор;

б) отсутствие физического или психического расстройства, которое могло бы объяснить ступор;

в) сведения о недавних стрессовых событиях или текущих проблемах.

Дифференциальный диагноз:

Диссоциативный ступор следуетдифференцировать от кататонического, депрессивного или маниакального. Ступору прикататонической шизофрении часто предшествуютсимптомы и поведенческие признаки, предполагающие шизофрению. Депрессивный иманиакальный ступор развиваются относительномедленно, поэтому решающее значение могут иметьсведения, полученные от других информантов. Всвязи с широким распространением терапииаффективного заболевания на ранних стадияхдепрессивный и маниакальный ступор встречаютсяво многих странах все реже.

Исключаются:

ступор кататонический (F20. 2- );
ступор депрессивный (F31 - F33);
ступор маниакальный (F30. 28).
F44. 3 Транс и одержимость

Расстройства, при которых имеется временнаяпотеря как чувства личностной идентичности, таки полного осознавания окружающего. В некоторыхслучаях отдельные поступки управляются другойличностью, духом, божеством или "силой". Внимание и осознавание могут ограничиваться илифокусироваться на одном- двух аспектах изнепосредственного окружения и часто наблюдаетсяограниченный, но повторяющийся набор движений, лоз и высказываний. Сюда должны включатьсятолько те трансы, которые являютсянепроизвольными или нежелательными и затрудняютповседневную деятельность за счет того, чтовозникают или сохраняются и вне рамокрелигиозных или других культурально приемлемыхситуаций.

Сюда не должны включаться трансы, развивающиеся в течение шизофрении или острыхпсихозов с бредом и галлюцинациями, илирасстройства множественной личности. Этукатегорию не следует использовать и в техслучаях, когда предполагается, что состояниетранса тесно связано с любым физическимрасстройством (таким как височная эпилепсия иличерепно- мозговая травма) или интоксикациейпсихоактивными веществами.

Исключаются:

состояния, связанные с острыми или преходящими психотическими расстройствами(F23. -);
состояния, связанные с расстройством личности органической этиологии (F07. 0х);
состояния, связанные с постконтузионным синдромом (F07. 2);
состояния, связанные с интоксикацией, вызванной употреблением психоактивных веществ (F10 - F19) с общим четвертым знаком . 0;
состояния, связанные с шизофренией (F20. -).
F44. 4- F44. 7 Диссоциативные расстройства движений иощущений

При этих расстройствах имеются потеря илизатруднения движений или утрата ощущений (обычнокожной чувствительности). Поэтому больнойпредставляется страдающим от физическогозаболевания, хотя таковое, объясняющеевозникновение симптомов, не может бытьобнаружено. Симптомы часто отражаютпредставления больного о физическомзаболевании, что может находиться в противоречиис физиологическими или анатомическимипринципами. Кроме того, оценка психическогосостояния больного и его социальной ситуациичасто предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает емуизбежать неприятного конфликта или косвеннымобразом выразить зависимость или негодование. Хотя для других проблемы или конфликты могутбыть очевидными, сам больной часто отрицает ихналичие и свои неприятности приписываетсимптомам или нарушенной продуктивности.

В разных случаях степень нарушенияпродуктивности, вытекающая из всех этих типоврасстройств, может варьировать в зависимости отколичества и состава присутствующих людей иэмоционального состояния больного. Другимисловами, помимо основной и неизменной потеричувствительности и движений, которая ненаходится под произвольным контролем, в той илииной мере может отмечаться поведение, направленное на привлечение внимания.

У некоторых больных симптоматика развивается втесной связи с психологическим стрессом, удругих эта связь не обнаруживается. Спокойноепринятие тяжелого нарушения продуктивности("красивое равнодушие") может бросаться вглаза, но не является обязательным; онообнаруживается и у хорошо адаптированных лиц, перед которыми встает проблема явного и тяжелогофизического заболевания.

Обычно обнаруживаются преморбидные аномалииличностных взаимосвязей и личности; причемфизическое заболевание, с симптоматикойнапоминающей таковую у больного, может иметьместо у близких родственников и друзей. Легкие итранзиторные варианты этих расстройств частонаблюдаются в подростковом возрасте, особенно удевочек, но хронические варианты обычновстречаются в молодом возрасте. В отдельныхслучаях устанавливается рецидивирующий типреакции на стресс в виде этих расстройств, который может проявляться в среднем и пожиломвозрасте.

Сюда включаются расстройства лишь с потерейчувствительности, тогда как расстройства сдополнительными сенсациями, такими как боль, илидругими сложными сенсациями, в формированиикоторых участвует вегетативная нервная система, помещены в рубрику соматоформных расстройств (F45. -).

Диагностические указания:

При наличии физических расстройств нервнойсистемы и у ранее хорошо адаптированных лиц снормальными семейными и социальнымивзаимосвязями диагноз должен устанавливаться сбольшой осторожностью.

Для достоверного диагноза:

а) должны отсутствовать сведения о физическом расстройстве;

б) нужно располагать достаточной информацией о психологической и социальной ситуации, в которой находится больной, и о его личностных взаимосвязях, чтобы можно было убедительно сформулировать причины возникновения расстройств.

Если имеются сомнения относительнофактических или возможных физическихрасстройств или если невозможно понять, почемуразвилось расстройство, то диагноз долженустанавливаться как вероятный или временный. Взапутанных или неотчетливых случаях следуетвсегда иметь в виду возможность более позднегопроявления тяжелых физических или психическихрасстройств.

Дифференциальный диагноз:

От диссоциативных расстройств движений иощущений следует отличать начальные стадиипрогрессирующих неврологических расстройств, особенно рассеянного склероза и системнойкрасной волчанки. Особенно трудную проблемупредставляют больные, у которых реакция наначальные проявления рассеянного склерозапроявляется дистрессом и поведением, направленным на привлечение внимания; прежде чемдиагностические решения станут ясными, здесьможет потребоваться относительно долгий периоддля оценок и наблюдения.

Множественные и нечетко определяемыесоматические жалобы следует классифицировать вдругих рубриках, в соматоформных расстройствах(F45. -)или неврастении (F48. 0).

Изолированные диссоциативные симптомы могутвозникать и при других психическихрасстройствах, таких как шизофрения или тяжелаядепрессия, но последние обычно очевидны и прикодировании должны устанавливаться в качествеосновного диагноза.

От диссоциации часто очень трудно отличитьсознательную симуляцию утраты движений иощущений. Решение основывается на тщательномнаблюдении и понимании личности больного, обстоятельств, связанных с началом расстройстваи соотношением последствий выздоровления посравнению со стойкой инвалидизацией.

F44. 4 Диссоциативные двигательныерасстройства

Самым частым вариантом диссоциативногорасстройства моторики является утратаспособности к движению конечности или ее частиили к движению конечностей. Паралич может бытьполным или частичным, когда движения слабы илизамедленны. Могут проявляться различные формы истепени нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, что обусловливает вычурнуюпоходку или неспособность стоять безпосторонней помощи (астазия- абазия). Может иметьместо преувеличенное дрожание одной или болееконечностей или всего тела. Сходство может бытьблизким с почти любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезииили паралича.

Включаются:

психогенная афония;
психогенная дисфония.
F44. 5 Диссоциативные конвульсии

Диссоциативные судороги (псевдоприпадки) могуточень точно двигательно имитироватьэпилептические припадки, но при диссоциативныхсудорогах нет прикусывания языка, тяжелыхкровоподтеков в связи с падениями и испусканиямочи, потеря сознания отсутствует или имеютместо состояния ступора или транса.

F44. 6 Диссоциативная анестезия илипотеря чувственного восприятия

Области кожной анестезии часто имеют такиеграницы, что становится ясным, что они скорееотражают представления больного о телесныхфункциях, нежели находятся в соответствии смедицинскими знаниями. Могут быть изолированныепотери в сферах чувств, которые не могутобусловливаться неврологическимиповреждениями. Утрата чувственного восприятияможет сопровождаться жалобами на парестезии.

Потеря зрения при диссоциативныхрасстройствах редко бывает тотальной и принарушениях зрения чаще речь идет об утратеостроты зрения, его общей неясности или о"сужении поля зрительного восприятия". Вопреки жалобам на потерю зрения частоудивительно хорошо сохраняются общаяподвижность больного и его моторнаяпродуктивность.

Гораздо реже, чем потеря чувствительности илизрения, встречаются диссоциативная глухота ианосмия.

Включается:

психогенная глухота.
F44. 7 Смешанные диссоциативные(конверсионные) расстройства

Здесь должно кодироваться смешениерасстройств, описанных выше (F44. 0 - F44. 6).

/ F44. 8/ Другие диссоциативные(конверсионные) расстройства

Следует отметить:

В этой рубрике показываются и "расстройствамножественной личности", при которыхотмечается существование у индивидуума двух илиболее разных личностей, проявляющихсянеодновременно и с проявлениями амнезииоригинальной личности на тот период, когдадоминируют другие.

Включаются:

синдром Ганзера;
сложная личность (расстройство множественной личности);
психогенное замешательство;
психогенная спутанность;
психогенное сумеречное состояние.
Исключается:

шизофрения (F20. -).
F44. 80 Синдром Ганзера

Описанное Ганзером сложное расстройство, которое характеризуется "приблизительнымиответами" обычно в сопровождении некоторыхдругих диссоциативных симптомов и вобстоятельствах, предполагающих психогеннуюэтиологию.

F44. 81 Расстройство множественнойличности

Это редкое расстройство и степень егоятрогенности и культуральной специфичностидискутируется. Основным признаком являетсявидимость существования у индивидуума двух илиболее разных личностей, проявляющихсянеодновременно. Каждая из личностей обладаетполнотой, характеризуясь собственнымипредпочтениями, памятью и поведением, что можетзаметно контрастировать с преморбиднойличностью. При наиболее распространенной форме, когда имеются две личности, одна из них обычноявляется доминантной, но ни одна не имеет доступак воспоминаниям другой и обе они почти всегда незнают о существовании друг друга. Впервые сменаодной личности на другую обычно внезапна и тесносвязана с травматическими событиями. Последующие смены часто привязаны кдраматическим или стрессовым событиям иливозникают в течение терапевтических сеансов, включающих релаксацию или гипноз.

F44. 82 Транзиторные диссоциативные(конверсионные) расстройства, возникающие вдетском и подростковом возрасте

F44. 88 Другие уточненныедиссоциативные (конверсионные) расстройства

Включаются:

психогенная спутанность;
сумеречное состояние.
F44. 9 Диссоциативное (конверсионное)расстройство неуточненное

[Агаев М.М.]

/ F06. 5/ Органическое диссоциативное расстройство

Расстройство, отвечающее требованиям критериев одного из расстройств под рубрикойF44. - (диссоциативное конверсионное расстройство), удовлетворяющее также общим критериям заболевания органической природы — F06. -(как это описано во введении к этому разделу).