Здравствуйте. У меня повышенный уровень холестерина в крови, я знаю, какие ...

[Марина]

Здравствуйте. У меня повышенный уровень холестерина в крови, я знаю, какие продукты следует исключить из пищи. Не могли бы Вы посоветовать мне какие- либо лекарства? Заранее благодарна.

[Жолудев А. А.]

Лекарственные средства при Гиперлипоротеидемии
Ингибиторы ГМГ- КоА- редуктазы (статины)

В 1976 г. был открыт новый класс антибиотиков – монокалины, которые специфически подавляют активность фермента 3- гидрокси- 3- метилглютарил коэнзим А (ГМГ КоА) редуктазы, катализирующего раннюю реакцию биосинтеза ХС. К препаратам этой группы относится ловастатин (мевакор), представляющий собой химическую модификацию продукта, образующегося в процессе ферментации грибкового микроорганизма Аspergillus terreus. С 1987 г препарат используется более чем в 50 странах мира.

Основная часть ХС, транспортируемая ЛП плазмы, поступает не из внешних источников, а синтезируется внутри организма, в основном в печени. Блокируя синтез ХС, мевакор снижает содержание ХС в клетках печени, вследствие чего увеличивается захват липопротеидов гепатоцитами из плазмы крови. Лечение мевакором ведет к снижению уровня общего ХС и ХС ЛПНП на 20- 45% в зависимости от чувствительности больных и суточной дозы. При этом наблюдается также значительное снижение содержания аполипопротеинов В и Е в плазме (на 15- 25% ). Отмечается падение уровня ХС ЛПОНП, триглицеридов плазмы (на 10- 20% ) и повышение ЛПВП (на 6- 15% ). Такой важный показатель атерогенности плазмы крови, как отношение ХС ЛПНП/ ХС ЛПВП снижается почти на 50% . Выраженный терапевтический эффект в виде снижения ХС ЛПНП (< 20% ) можно получить у 90% больных с ГЛП II А типа. Мевакор помогает больным, безуспешно лечившимся холестирамином, колестиполом, никотиновой кислотой, пробуколом. Общий ХС плазмы крови возвращается к исходному уровню через 1 месяц после отмены максимальной дозы мевакора 80 мг. Терапевтический эффект мевакора довольно стабилен, явлений тахифилаксии при длительном лечении не наблюдается.

Фармакокинетика. Препарат быстро всасывается в желудочно- кишечном такте. В плазме крови на 95% связан с белками, в печени подвергается метаболизму с образованием активных метаболитов. Выделяется на 90% с фекалиями и на 10% с мочой. Т1/ 2 равен 3 ч.

Применение. Ловастатин высоко эффективен у больных с наследственной гетерозиготной формой гиперхолестеринемии и у больных с ненаследственной (полигенной) формой первичной гиперхолестеринемии. При гомозиготной семейной гиперхолестеринемии статины не показаны, так как у этих больных отсутствуют ЛНП- рецепторы в клетках печени, осуществляющие клиренс ЛНП в ответ на снижение эндогенного пула ХС. Хорошие результаты получены при коррекции вторичной ГЛП у больных с сахарным диабетом и нефротическим синдромом.

Мевакор назначают в дозе от 20 до 80 мг в сутки, однократно вечером во время еды или в два приема (утром и вечером). В последнем случае эффективность лечения несколько повышается. Начальная доза в 20 мг увеличивается на 20 мг через каждые 4 недели, если не достигнут желаемый уровень общего ХС плазмы крови. Доза мевакора должна быть уменьшена при снижении общего ХС ниже 140 мг% . Поддерживающее лечение мевакором должно проводиться в течение всей жизни.

Противопоказанием к назначению мевакора являются активный гепатит и цирроз печени, гипертрансаминаземия, индивидуальная непереносимость препарата, беременность и кормление младенца.

Взаимодействие. Имеются данные об увеличении протромбинового времени и риска кровотечений у больных, принимающих антикоагулянты непрямого действия на фоне лечения мевакором. В таких случаях рекомендуется более частый контроль показателей свертываемости крови.

Побочные эффекты отмечаются в 1- 2% случаев (метеоризм, диарея, запоры, тошнота, боли в животе, сухость во рту, расстройства вкуса). Реже (0, 1- 1, 0% ) наблюдаются кожная сыпь, зуд, головокружение, бессонница. При лечении мевакором, чаще в начальном периоде, возможно повышение уровня активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз в сыворотке крови. Если эти показатели не более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы и не сопровождаются появлением каких- либо клинических симптомов, отмены мевакора не требуется. Редко наблюдается повышение уровня щелочной фосфатазы, билирубина и креатинфосфокиназы. Последнее может сопровождаться симптомами миопатии (диффузные миалгии, размягчение мышц, многократное увеличение уровня креатинфосфокиназы), что требует отмены препарата. Большинство случаев миопатий наблюдалось у больных, получавших циклоспорин после трансплантации органов или такие гиполипидемические препараты, как гемфиброзил или никотиновая кислота. Частота миопатий на фоне монотерапии мевакором не превышает 0, 1% . Лечение мевакором рекомендуется временно прекращать при развитии тяжелого состояния, включая острые инфекции, обширные хирургические вмешательства, травмы, тяжелые метаболические нарушения.

Для обеспечения безопасности лечения необходим биохимический контроль до назначения мевакора, а также ежемесячно в период подбора дозы (первые 2- 3 месяца лечения), в последующий период поддерживающей терапии биохимические анализы можно делать 1 раз в квартал. Более тщательный контроль необходим у больных, употребляющих значительное количество алкоголя. Все побочные эффекты проходят при уменьшении дозы или отмене препарата. Описанные нежелательные эффекты свойствененны и другим препаратам этой группы

Правастатин (правахол) по механизму действия близок к ловастатину.

Фармакокинетика. Всасывается на З4% , бидоступность из- за эффекта первого прохождения через печень низкая - 18% . В крови на 50 % связан с белками. Правастатин применяется в качестве активной формы, его метаболиты, образующиеся в печени, либо неактивны, либо обладают слабой фармакологической активностью. Т1/ 2 составляет 1, 3- 2, 7 ч, максимальная концентрация в крови достигается через 1 ч, элиминируется из организма путем билиарной секреции соединениями, которые не всасываются в кишечнике (до 70% ), и с мочой (до 20% )

Применяют по 5- 10 мг в сутки, а затем дозу при недостаточном гипохолестериемическом эффекте увеличивают до 20- 40 мг/ сут.

По данным одного 3- летнего исследования применение правастатина у больных с ИБС и атеросклеротическим поражением сонных артерий привело к уменьшению скорости развития атеросклероза, а у части больных к регрессии бляшек в сонных артериях.

Побочные эффекты те же, что и у препаратов этой группы.

Симвастатин (зокор) представляет собой гипохолестеринемический препарат, получаемый синтетическим путем из продукта ферментации Aspergillus terreus, является неактивным лактоном. После приема внутрь подвергается гидролизу с образованием b- гидроксикислотного производного, который является основным метаболитом, оказывающим ингибирующее воздействие на 3- гидрокси- З- метилглютарил- коэнзим А (HMG- CoA)- редуктазу, фермент, катализирующий начальную, ограничивающую скорость, стадию биосинтеза холестерина, реакцию образования мевалоната из HMG- CoA. Поскольку конверсия HMG- СоА в мевалонат представляет собой ранний этап биосинтеза холестерина, считают, что применение симвастатина не должно вызывать накопления в организме потенциально токсичных стеролов. Кроме того, HMG- CoA также легко метаболизируется до ацетил- СоА, который участвует во многих процессах биосинтеза в организме.

В экспериментальных исследованиях на животных после введения препарата внутрь симвастатин с высокой избирательностью накапливается в печени, где его концентрация существенно превышает концентрацию в других тканях. Симвастатин быстро экстрагируется из крови при первом прохождении через печень - основное место его действия, и затем выводится с желчью. Концентрация активной формы симвастатина в системной циркуляции человека составляет менее 5% от принятой внутрь дозы, 95% от этого количества находится в связанном с белками состоянии.

В многочисленных плацебоконтролируемых исследованиях было показано, что терапия симвастатином приводит к снижению уровня ХС на 20- 30% , ХС ЛПНП - на 20- 45% , аполипопротеина В - на 25- 30% . Отмечено также более умеренное снижение уровня ХС ЛПОНП и повышение уровня ХС ЛПВП.

В нескольких контролируемых исследованиях было показано, что терапия дислипидемии может замедлить прогрессирование коронарного атеросклероза, хотя число больных, у которых отмечался регресс атеросклеротических изменений, был небольшим. Влияние симвастатина на течение атеросклероза было изучено в многоцентровом исследовании MAAS у 381 больного с ишемической болезнью сердца. Симвастатин применяли в дозе 20 мг один раз в день вечером после еды. Больные контрольной группы получали плацебо. Длительность терапии составляла 4 года. Исходно, через 2 и 4 года больным проводили коронарографию и рассчитывали степень стеноза коронарных артерий. Критериями включения в исследование было наличие атеросклеротических изменений, по крайней мере, в двух сегментах коронарных артерий (но без полной окклюзии), а также повышение уровня ХС сыворотки крови до 5, 5- 8 ммоль/ л при уровне триглицеридов менее 4 ммоль/ л. В результате лечения симвастатином отмечено снижение уровня ХС на 23% , ХС ЛПНП - на 31% , аполипопротеина В - на 28% и повышение уровня ХС ЛПВП на 9% . В контрольной группе выявили увеличение степени стеноза коронарных артерий в среднем на 3, 6% , в то время как в основной группе она достоверно уменьшилась на 2, 6% . При лечении зокором прогрессирование коронарных поражений наблюдалось реже (23 против 32% ), а регресс – чаще (19 против 12% ), чем при приеме плацебо. Кроме того, у больных контрольной группы чаще отмечали появление новых поражений и полной окклюзии коронарных артерий. Клиническое течение в двух группах существенно не отличалось, однако больным, получавшим симвастатин, реже требовалось проведение ангиопластики коронарных артерий или аорто- коронарного шунтирования.

В другом исследование 4S (the Scandinavian Sirnvastatin Survival Study - Скандинавское исследование выживаемости при применении симвастатина), целью которого было изучить влияние зокора на выживаемость 4444 больных (в возрасте 35- 70 лет) со стенокардией и - или инфарктом миокарда, у которых уровень ХС на фоне гиполипидемической диеты оставался повышенным до 5, 5- 8 ммоль/ л (212- 309 мг/ дл). Исследование проводили двойным слепым методом, зокор назначали в дозе 20 мг/ сут, при отсутствии достаточного эффекта ее увеличивали до 40 мг/ сут. Длительность терапии составляла в среднем 5, 4 года (от 4, 9 до 6, 3 лет). В результате лечения уровень ХС снизился в среднем на 25% , ХС ЛПНП - на 35% , а уровень ХС ЛПВП повысился на 8% . Наиболее важным результатом исследования 4S стало высоко достоверное снижение общей смертности (на 30% ) и коронарной смертности (42% , р= 0, 0003) под влиянием зокора. Смертность от других причин, помимо сердечно- сосудистых заболеваний, при применении зокора и плацебо не отличалась. Лечение зокором привело также к снижению на 32% (р< 0, 00001) частоты развития различных осложнений ИБС (нефатальный инфаркт миокарда, скрытый инфаркт миокарда, остановка сердца с последующей успешной реанимацией). Больным, получавшим зокор, значительно реже требовалось проведение аорто- коронарного шунтирования или ангиопластики коронарных артерий (на37% ; р< 0, 00001). Экономический эффект от лечения определялся также значительным снижением частоты госпитализаций по поводу ИБС у больных основной группы по сравнению с контролем.

Переносимость зокора при длительном применении была очень хорошей. Частота прекращения лечения из- за побочных эффектов (а они не отличались по характеру от других статинов) была одинаковой (6% ) в группах больных, получавших симвастатин и плацебо. Рабдомиолиз, который считают наиболее опасным побочным эффектом статинов, наблюдался только в 1 случае. После отмены симвастатина признаки его быстро уменьшались. Таким образом, в исследовании 4S была впервые показана возможность реального улучшения прогноза у больных ИБС под влиянием холестеринснижающей терапии. Благоприятный эффект лечения отмечен не только у мужчин среднего возраста, но и у женщин и пожилых людей (старше 60 лет). Полученные данные позволяют рекомендовать применение зокора у больных, страдающих стенокардией и (или) перенесших инфаркт миокарда, у которых уровень ХС в крови превышает 5 ммоль/ л, несмотря на соблюдение гиполипидемической диеты.

Флувастатин (лескол) относится к первому полусинтетическому ингибитору ГМГ- КоА- редуктазы, структурно близок к грибковым метаболитам и их аналогам.

Фармакокинетика. При приеме внутрь быстро всасывается. Т1/ 2 составляет 30 мин. Интенсивно метаболизируется при эффекте первого прохождения через печень с образованием активных метаболитов, которые не проникают через гемато- энцефалический барьер. Низкая системная экспозиция определяет незначительное по сравнению с другими статинами число побочных эффектов (миозитов, расстройств со стороны ЦНС), связанных с фармакокинетическим взаимодействием. Фармакокинетика при сочетанном применении с ниацином, холестирамином, пропранололом, дигоксином не меняется Обильня пища снижает биодоступность флувастатина У больных циррозом печени снижен тотальный клиренс и увеличивается концентрация препарата в крови, хотя Т1/ 2 не меняется.

Применяют по 20- 40 мг в сутки. Прием препарата в течение многих недель снижает уровень ХС ЛПНП на 22, 2% при дозе 20 мг и на 25, 6% при дозе 40 мг/ сут.

Эквивалентные дозы ингибиторов ГМГ- КоА- редуктазы приводят примерно к равному снижению уровня холестерина крови.

[Burbon]

Ну. умник, переписал аннотацию, только не сказал, сколько мевакор стоит. А стоит он. ..