Проблемы с печенью

[cigirin]

Здравствуйте!
Мне 37 лет, в последние 3-4 года беспокоит печень, симптомы - частая, но не сильная тяжесть в правом подреберье, реакция на жирную и острую пищу, пришлось от многого отказаться (алкоголем не злоупотреблял), отрыжка, газы, метеоризм, иногда тошнота ( но редко),частенько была изжога. Неоднократно обращался в местную поликлинику, делал УЗИ.

Результаты обследования УЗИ
Печень:
размеры - увеличена (+ 0,5-1);
контур - ровный;
эхогенность - повышенная;
структура - однородная;
объёмные образования - не определяются;
желчные ходы - не визуализируются;
асцит - не определяется;
сосуды печени - изм. в системе воротной вены "сосуд лис обеднён" (неразборчиво написано)

Жёлчный пузырь:
размер - увеличен V=29мл.
форма - овальная;
стенка - уплотнена;
содержание - гомогенное;
обьёмн. структуры - не определяются.

Сдавал анализы крови и мочи (анализы в норме). Врач поставила диагноз - гепатохолицистит.
Прописывали курс лечения лекарства "гепабене" и "хеппель" , диета, принимал всё по рекомендации врача, кратковременное улучшение 4-5 мес.
Сейчас опять проявляется беспокойство, постоянная слабая тяжесть в пр. подреберье и некомфортное состояние, единственное улучшение, значительно уменьшились приступы изжоги. Питание скорректировал, исключил жирную, солёную и острую пищу, алкоголь не употребляю.

Просьба к специалистам, согласны ли вы с диагнозом поставленным врачем, что вы можете посоветовать для решении моей проблемы, какой курс лечения необходим, и нужны ли дополнительные анализы для уточнения картины заболевания.
Сергей.

[гастроэнтеролог]

Здравствуйте. На сколько я понимаю диагноза гепатохолицистита нет (лучше спросить у Александра он терапевт). Хотя заключение УЗИ немного страное но можно подумать об калькулезном холецистите, об этом может говорить утолщение стенок пузыря и объемное содержимое скорее всего камень (хотя я такого заключения про объемное содержимое не встречал). Проконсультируйтесь на всякий случай с хирургом и повторите УЗИ в другом месте.

[alexdr]

Да, действиетльно, такого диагноза "гепатохолецистит" не существует.
УЗИ печени и поджелудочной железы не является единственным и самым важным методом обследования позволяющим подтвердить/исключить патологию печени. По опубликованным Вами данным УЗИ вообще ни о каком диагнозе речи идти не может. Ясно одно, доктор, проводивший это исследование не увидел камней в желчном пузыре, за что ему спасибо.

Приступы изжоги говорят о том, что Вам нужно исключать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Я отсюда Вас не вижу и не могу назначить схему Вашего обследования, но речь должна идти о биохимическом анализе крови с определением ферментов АлАТ, АсАТ, ЩФ и других ферментов, важных для определения функции печени, анализы на маркеры вирусных гепатитов.

Назначение препаратов при отсутствии диагноза представляется опрометчивым. Гепабене не является препаратом с доказанной эффективностью, а хеппель вообще не является лекарством. На вашем месте я задумался бы о поиске более... другого врача.

Мучающие Вас газы, метеоризм может быть проявлением аэрофагии, о которой Вы можете почитать у нас на форуме, обратившись к поиску, или, напр., в этой недавней теме.

[cigirin]

Здравствуйте. На сколько я понимаю диагноза гепатохолицистита нет (лучше спросить у Александра он терапевт). Хотя заключение УЗИ немного страное но можно подумать об калькулезном холецистите, об этом может говорить утолщение стенок пузыря и объемное содержимое скорее всего камень (хотя я такого заключения про объемное содержимое не встречал). Проконсультируйтесь на всякий случай с хирургом и повторите УЗИ в другом месте.

Если получится, через неделю сделаю УЗИ в другой клинике, тогда, надеюсь будет более точная картина.

[cigirin]

Да, действиетльно, такого диагноза "гепатохолецистит" не существует.
УЗИ печени и поджелудочной железы не является единственным и самым важным методом обследования позволяющим подтвердить/исключить патологию печени. По опубликованным Вами данным УЗИ вообще ни о каком диагнозе речи идти не может. Ясно одно, доктор, проводивший это исследование не увидел камней в желчном пузыре, за что ему спасибо.

Приступы изжоги говорят о том, что Вам нужно исключать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Я отсюда Вас не вижу и не могу назначить схему Вашего обследования, но речь должна идти о биохимическом анализе крови с определением ферментов АлАТ, АсАТ, ЩФ и других ферментов, важных для определения функции печени, анализы на маркеры вирусных гепатитов.

Назначение препаратов при отсутствии диагноза представляется опрометчивым. Гепабене не является препаратом с доказанной эффективностью, а хеппель вообще не является лекарством. На вашем месте я задумался бы о поиске более... другого врача.

Мучающие Вас газы, метеоризм может быть проявлением аэрофагии, о которой Вы можете почитать у нас на форуме, обратившись к поиску, или, напр., в этой недавней теме.

Спасибо за ответ, буду в понедельник сдавать кровь на анализ (проверка на гепатит С), заодно узнаю делают ли они перечисленные вами анализы. А вот найти хорошего врача будет наверное трудно .

[гастроэнтеролог]

александр, а почему доктору который не нашел камни спасибо. Может они там есть, что в прочем не исключает и гепатит и другие заболевания.

[alexdr]

Потому что это - единственная членораздельная информация, вытекающая из данного протокола УЗИ и которой можно пользоваться. Действительно, может они там и есть, но тогда грошь цена специалисту. В любом случае, отправляя пациента напр., на гастроскопию и имея протокол, который не подтверждает наличие пептической язвы мы ведь не назначаем повторную ЭГД, ну, если только в особых, довольно специфических случаях.

[гастроэнтеролог]

Здравствуйте. я с Вами согласен, но это и есть тот спецефический случай. Заключение УЗИ на мой взгляд не адекватное, а учитывая что УЗИ не инвазивный метод исследования то можно его и повторить

[alexdr]

Про особый случай в данной конкретной ситуации ничего не знаю. Пациента не видел. Но тут, на мой взгляд, начинается много интересного. Ведь пациент нам не описывает клиники классической печеночной колики. Ведь так? Если так, то что мы будем рекомендовать пациенту, даже если конкременты будут найдены? Не надо забывать, что, возможно, пациенту придется заплатить за повторное УЗИ. Что по-вашему поменяет информация о наличии конкрементов в желчном пузыре? За что пациент должен заплатить деньги?

[гастроэнтеролог]

Здравствуйте. Александр но по если у пациента выявят конкремент выполняющий всю полость желчного пузыря, в сочетании с утолщением стенок последнего, то можно думать об обострении холецестита, развитии синдрома Меризи и т.д. Тоесть появится почва для дальнейшего диагностического поиска. Тем более клиникуа которая есть у пациента может соответствовать хроническому холецеститу. Насчет оплаты ну за здоровье можно и заплатить кроме того государственную медецину никто пока не отменял, хотя я может что и пропустил

[alexdr]

При синдроме Мириззи наблюдается обструкция внепеченочных желчных протоков с признаками желчной гипертензии, дилатацией и клиникой обструктивной желтухи, что, обычно имеет довольно характерную клиническую и УЗ-картину. Хочу подчеркнуть еще раз, бессимптомный холелитиаз сейчас в мире никто не оперирует. Существует отдельные группы пациентов для которых такая опция как "профилактическая" холецистэктомия может рассматриваться и выполняться, но эти группы четко определены. Речь не идет о т.н. клиники хронического холецистита. Согласитесь, в России это, в каком-то смысле, диагностическая помойка. Речь идет именно о классических печеночных коликах. Если Вам интересно, можете посмотреть нашу недавнюю дискуссию на Недуге с модератором раздела "Хирургия".

[гастроэнтеролог]

Здравствуйте Александр. Вы любите спорить причем не понятно о чем. Кроме того спорите самовлюблено не слушая что говорят другие заранее уверенные в своей правоте. Разве я писал, что пациенту требуется операция или что у него есть синдром Миризи. Я писал, что это может быть конкремент выполнющий всю полость пузыря и учитывая утолщение стенок (признок воспаления) возможное развите осложнений (например синдрома Миризи). Второе если Вы присутствуете на форуме чтоб по возможности помочь людям а не блеснуть своей эрудицей нужно читать жалобы пациента. А они его беспокоят 3-4 года, опять же утолщенные стенки желчного пузыря. А каком бесимптомном холецистите тогда Вы говорите (если конечно предположить что это холецестит чего я к стати и не утверждал). Третье в приведеной Вами статье показанием к хирургическому лечению бесимптомных холецеститов стоит размер конкремента более 2см. В случае с нашим вертуальным пациентом можно предположить что конкремент еще больше (а чтоб это выяснить я предложил повторить УЗИ в другой клинике). Так о чем Вы уважаемый мудрец спорите? Или просто хочется чтоб последнее слов было за вами или хочется показать потрясающее владение иностраной литературой. Кстати я так понял что отечественных авторов Вы не признаете. И надо отметить что на всех форумах Вы вдете себя безапеляционно. При этом Ва не хуже меня известно, что работа с литературой процесс творческий. При желании и наличии времени можно найти массу сылок говорящих о том, что нужно оперировать любой холецистолитиаз (я с этим не согласен) и тут вопрос того какие сылки показывать а какие нет.

[alexdr]

Iuppiter iratus ergo nefas.
Юпитер, ты сердишься, значит, ты неправ.
Лукиан (II век н.э.)

От, ведь! Уважаемый доктор, я не понимаю, на что именно Вы обиделись. Я бы предпочел не обсуждение моей скромной персоны, а обсуждение конкретной позиции. К тому же никто ведь Вас не заставляет дискутировать со мной. Если Вас это раздражает, Вы легко можете игнорировать мои сообщения.

Давайте начнем сначала. Я позволил себе усомниться в целесообразности повторного УЗИ по имеющейся у нас с Вами информации. Моим аргументом было то, что даже если конкременты и будут обнаружены, ничего с ними делать не надо, до тех пор пока у пациента нет хотя бы одного приступа печеночной колики. Эвиденс для такой позиции я опубликовал. Он основывается на ряде клинических исследований. Эта тактика является современным общепринятым подходом к пациентам с холецистолитиазом. Т.е. результаты повторного УЗИ, вообще говоря, не скажутся на тактике дальнейшего обследования и лечения.
Я еще раз позволю себе процитировать Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.:

Biliary pain (conventionally referred to as biliary “colic,” a misnomer) is caused by intermittent obstruction of the cystic duct by one or more gallstones. Biliary pain does not require that inflammation of the gallbladder accompany the obstruction. The term chronic cholecystitis to describe biliary pain should be avoided, because it implies the presence of a chronic inflammatory infiltrate that may or may not be present in a given patient. Indeed, there is little correlation between the severity and frequency of biliary pain and the pathologic changes in the gallbladder.[180] The most common histologic changes observed in patients with biliary pain are mild fibrosis of the gallbladder wall with a chronic inflammatory cell infiltrate and an intact mucosa. However, recurrent episodes of biliary pain can be associated with a scarred, shrunken gallbladder and Rokitansky-Aschoff sinuses (intramural diverticula). Bacteria can be cultured from gallbladder bile or gallstones themselves in about 10% of patients with biliary pain, but bacterial infection is not believed to contribute to the symptoms.
180. Patel NA, Lamb JJ, Hogle NJ, et al: Therapeutic efficacy of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of biliary dyskinesia. Am J Surg 2004; 187:209.

Почему в данном случае зашла речь о синдроме Мериззи у данного конкретного пациента мне и самому было непонятно. Посему, что бы не было обнаружено у пациента на УЗИ при отсутствии описания классической билиарной боли, тактику не поменяет и здоровья, за которые Вы предлагаете заплатить деньги, не прибавит. Значит – деньги на ветер. Вот такая моя позиция. До тех пор, пока пациент не описывает приступов билиарной боли вероятность осложнений стремится к нулю, в том числе и развитие остного холецистита, в том числе и синдрома Мериззи. Конечно, по одному сообщению исключить эти самые приступы билиарной колики не представляется возможным. Именно по этому интернет-консультация не может заменить очного обращения ко врачу. И именно лечащий врач, если у него появятся такие основания, будет вправе рекомендовать или нет повторное УЗИ. Имеющейся информации для этого не достаточно.

К вопросу о безаппеляционности. Ну отчего же? В дискуссии в Вами я стараюсь обосновать высказываемую мной позиции. Ожидаю от Вас того же. Если вдруг я что-то пропустил, и с Вашей помощью ликвидирую пробел в своем образовании, то буду Вам только благодарен. Мое присутствие на форуме – это мое личное дело. Я здесь до тех пор, пока мне интересно. И никому я на форуме ничего не должен, ни пациентам, ни Вам, ни администрации форума. Если мои сообщения попутно еще приносят кому-то пользу, что ж, я буду только рад.

Теперь о жалобах пациента. Вы мне не подскажете, где именно пациент писал о том, что его беспокоят «утолщенные стенки желчного пузыря»? Пациенту совершенно наплевать, какой толщины стенки у его желчного пузыря до тех пор, пока ему не сказать, что это – ненормально. И еще, Вы не подскажете, где в сообщении нашего пациента говорилось об утолщении стенок желчного пузыря? Кстати, при их утолщении принято указывать величину этого утолщения в единицах СИ или каких-либо иных общепринятых системах единиц (напр., в миллиметрах). В данном же случае, если я ничего не пропустил, речь идет об ультрасонографическом феномене, который ультрасонографист обозначил термином «стенка уплотнена», который сам по себе говорит лишь о том, что доктор субъективно посчитал, что отражение эхосигнала от стенок несколько сильнее, чем он считает нормальным.


Я был бы Вам признателен, если бы Вы подсказали (процитировали) то место, где говорится о том, что показанием к профилактической холецистэктомии является размер конкремента более 2-х см.

Ну и насчет авторов, которых я признаю или не признаю. Видите ли, для меня личность автора имеет стопятое значение. Мне совершенно все равно, кто он по национальности, по полу, на каком языке разговаривает, думает и пишет. Для меня гораздо большее значение имеет сама работа, ее дизайн, ее содержание, для того, чтобы понять, можно ли на ее основании делать какие-либо выводы, или это очередная попытка описать «опыт имени нашей кафедры» или очередная попытка получить корочки к.м.н или д.м.н. Я честно признаюсь, что мне было бы гораздо приятнее читать качественную медицинскую литературу на русском языке, как из чувства патриотизма, так и просто потому, что мне так было бы проще. Все-таки это мой родной язык и думаю я именно по-русски. Чем дольше я работаю, тем больше я понимаю, сколько я еще не знаю. В том числе и поэтому на чтение некачественной у меня попросту нет времени. И это не моя вина, что практически вся качественная литература – на английском языке!


Что касается творческого процесса при работе с литературой, то строго говоря, это не так. Эвиденс обладает одной такой особенностью. Либо он есть, либо его нет. Если данные равных по качеству исследований противоречат друг другу, значит что-то не так с дизайном исследований (тут может быть много причин). Но вот если результаты воспроизводятся независимо от лаборатории, от исследовательской группы, от одного исследования к другому, о чем еще говорить? А ссылки? Ссылки можно действительно показывать любые, только очень желательно, чтобы по этим ссылкам можно было бы проследить все то, о чем мы только что говорили, в том числе дизайн исследования (отбор пациентов, отчет о полученных результатах, в том числе и по пациентам по каким-либо причинам выбывшим из исследования, да много еще что).
А Вы говорите, что не о чем спорить.

[cigirin]

Сегодня получил результаты анализов на наличие антител к вирусу гепатита C (HCV) и антигена вируса (ПЦР), в обоих анализах результат отрицательный, вирус не обнаружен.
В ближайшие дни пройду повторное УЗИ, о результатах сообщу.

[cigirin]

Добрый вечер. Сегодня сделал УЗИ у хорошего специалиста. Вот результаты:

Печень:
размеры - не увеличена ;
контур - ровный;
эхогенность - повышенная;
сосуды печени - сосудистый рисунок оскуднён;
структура - мелкозернистая;
объёмные образования - не определяются;
желчные ходы - явления холангита, расширены;
эффект поглащения - отрицательный;
асцит - не определяется;

Жёлчный пузырь:
размер - V=30см3, с перетяжкой в/трети.
форма - овальная;
стенка - уплотнена;
содержание - взвесь;
обьёмн. структуры - не определяются.

Диагноз, к которому склоняется врач делавший УЗИ - Хр. холецистит. Проверил заодно поджелудочную и желудок, всё в норме. Завтра будут рез. анализов крови (печёночной пробы) у терапефта, послушаю что он скажет, он пока окончательных выводов не делает.