Можно ли что-нибудь предпринять?

[Юлия-77]

Здравствуйте, Евгений Серафимович,

Маму (53) прооперировали по поводу частичной толстостенной кишечной непроходимости. Наложили трансверзостому. В истории болезни запись об операции буквально следующая: "средне срединная лапаротомия. Выявлено: в брюшной полости асцит (небольшое количество). В сигмовидной кишке стенозирующая [неразборчиво] опухолью Опухолевый инфильтрат [неразборчиво] распространяется по кишке проксимально приблизительно на 10 см. Опухоль прорастает в забрюшинную клетчатку, муфтообразно охватывает аорту и левую общую подвздошную артерию, а также прорастает в кромо[неразборчиво]. Случай признан неоперабельным по местному процессу. взят био[неразборчиво] из опухоли. наложена трансверзостома. брюшная полость ушита." Два дня спустя запись после обхода: "Ds: c-r сигмовиднойц кишки T4N0Mx". 11 дней спустя диагноз меняется на T4N1Mx. Результат гистологического исследования: фиброзно-мышечная ткань с диффузным ростом низкодифференцированной аденокарциномы.

Пошли на консультацию в другую больницу. Маму посмотрел хирург из отделения колопроктологии, терапепевт, сделали экг, анализы крови и мочи, узи. Диагноз следующий: c.r. сигмовидной кишки IV стадии, асцит, синдром нижней полой вены, гидронефроз обеих почек, анемия, канцирозная [неразборчиво] интоксикация, кахексия, casus inoperabils.
Сказали, что ни химия, ни тем более операция при таком состоянии невозможны, рекомендовали симптоматическое лечение.

Посоветуйте, пожалуйста, можно ли что-нибудь сделать в такой ситуации и есть ли надежда на возможность химиотерапии после/если удастся справиться с интоксикацией?

Маму беспокояю сильные отеки на ногах и асцит.

[pes]

Для ответа на Ваш вопрос нужно определиться по двум параметрам: резектабельности (технической возможности выполнить операцию по радикальному плану) и операбельности - физиологической способности больно перенести такую операцию.
По Вашему письму я могу оценить только первое. Из Вашего описания нерезектабельности, по нашим представлениям, не следует: прорастание опухолью брюшной аорты, подвздошных артерий, нижней полой вены, мочеточников (если это прорастание действительно есть) - это все можно удалить и реконструировать, и у нашей кафедры есть соответствующий опыт, да и не только у нас.
Причина асцита потребует уточнения: не исключено, что это - проявление ракового поражения брюшины. Но если это и так, для лечения этого состояния тоже сегодня есть методы, и мы ими опять-таки владеем. Другой возможный адрес - ОНЦ РАМН в Москве.
Функциональное состояние Вашей мамы и ее способность перенести столь обширное хирургическое вмешательство оценит заочно будет значительно труднее. Но если Вы пришлете мне подробное описание самочувствия Вашей мамы на сегодняшний день, ее жалобы, степень физической активности (встает ли, ходит ли по дому, по улице, насколько способна обслуживать себя), рост и вес, сведения о сопутствующих хронических заболеваниях, а также результаты всех последних анализов и всех исследований, имевших отношение к настоящей болезни, - тогда хотя бы приблизительную оценку дать можно.
Кроме того, советовал бы в самое ближайшее время обсудить с лечащим вачом и обязательно с урологом вопрос о целесообразности нефростомии - ввеенния в почки трубочек через кожу для выведения наружу мочи, которая, повидимому, не может полноценно отходить естественным путем вследствие сдавления или прорастания мочеточников.

[Юлия-77]

Большое спасибо, Евгений Серафимович, за подробный и понятный ответ!

В понедельник у меня на руках будут результаты последнего обследования и я их подробно опишу, а также состояние мамы.

Большое спасибо!!

Юлия

[Юлия-77]

Извините за длинный текст, переписываю все результаты анализов. Операцию сделали 20/02

Кровь:
13/02 - гемоглобин: 96, эритроциты: 3,3.10, лейкоциты: 6,0.10
22/02 - гемоглобин:100, эритроциты: 3,1.10, лейкоциты: 10,7.10
26/02 - гемоглобин:82, эритроциты: 2,9.10, лейкоциты: 13,2.10
02/03 - гемоглобин:68, эритроциты: 2,3.10, лейкоциты: 9,3.10

04/04 - гемоглобин:62 (определяли только гемоглобин)

13/02 - протромбиновый индекс - 95%
мочевина - 9,9 ммоль, сахар крови - 4,7 ммоль, к-во билирубина в сыворотке крови (общ - 8,5, прямой - 0,3, непрямой - 8,2).
20/02 общий белок - 65 г/л
22/02 мочевина - 21,0 ммоль, сахар крови - 3,9 ммоль, к-во билирубина в сыворотке крови (общ - 9,2 прямой - 0,6, непрямой - 8,6).
26/02 мочевина - 19,6 ммоль, сахар крови - 3,4 ммоль
02/03 мочевина - 15,3 ммоль

анализ мочи
13/02 бел - 04, лейк 1-3 ед, эпителий плоский - неб кол-во
22/02 -бел - 44, лейк - 10-15, эпителий - небольшое кол-во, бактерии - большое кол-во,
26/02 дел - 9,49
02/03 бел - 1,14, лейк - 30-40, эритр - 1-2, эпителий - небольшое кол-во, бактерии - большое кол-во

[Юлия-77]

ЭКГ 13/02 - синусов регул ритм, 84 в 1м. Уменренн. репол.[сокрашение в результате, не знаю как расшифровывается] нарушения обоих желудочков.
УЗИ 02/02 Эхоструктурные изменения почек и признаки гидронефроза с обеих сторон.
Фиброгастродуоденоскопия. Поверхностный гастрит, анемия. рубц изменения на слизистой луковицы 12пк

Последнее заключкение от 04/04 c.r. сигмовидной кишки IV ст., асцит, синдром нижней полой вены, гидронефроз обеих почек, анемия, кахексия, канцерозная интоксикация.

Функциональное состояние:
Температура в послеоперационном периоде - 37-38, 4 раза (с 20/02 по 09/04) иногда поднимается до 40, снимается приемом 1-2 таблеток аспирина. Самочувствие с момента выписки на амбулаторное лечение (10/03) ухудшилось. Часто - слабость и усталость, обычно к 16-17 часам, иногда к 13-14. По дому передвигается самостоятельно. Готовит еду, может мыть посуду и делать домашние дела, не связанные с необходимостью наклоняться и подномать тяжести. Физически в настоящий момент с трудом поднимает литр жидкости.
На улицу сама не выходит потому что спуск и подъем на 2 этаж (живем в доме без лифта) представляет определенные трудности. По улице может пройти без утсалости и отдыха метров 20.
Рост 152, вес (в настоящее время 40 кг)

Хронические заболевания: сахарный диабет (неинсулинозависимый), гастрит и гидронефроз. После операции начала жаловаться на периодически возникающие боли в сердце, снимаются седуксеном. Кардиолог при осмотре 04/04, после динамического наблюдения в течение 4 часов и снятия 2 экг, сказал, что боли вызваны сжатием опухолью левой подвздошной артерии.

[Юлия-77]

Евгений Серафимович, спасибо огромное за консультацию!

Подскажите, пожалуйста, если в настоящий момент мама неоперабельна, исходя из ее функц сост и диагноза, что можно предпринять для улучшения ее самочувствия и достижения операбельного состояния,если возможно.

Огромное вам спасибо.

[pes]

Давайте говорить о двух разных параметрах: резектабельности опухоли (возможности хирургического лечения по радикальному плану) и функциональной операбельности (способности человека перенести это хирургическое лечение).
Что касается резектабельности... Не совсем ясно, что явилось основанием для отнесения случая Вашей мамы к 4-й стадии: упоминаний об отдаленных метастазах как будто нигде нет. Возможно, что имеющийся асцит сочтен признаком карциноматоза брюшины (который относит случай к 4-й стадии), но это не есть факт: причиной асцита в данном случае могут быть и синдром нижней полой вены, и состояние почек. Кроме того, карциноматоз брюшины при колоректальном раке сам по себе сегодня уже не является препятствием к хирургическому лечению: разработаны и на него методы, применяемые, в частности, и в нашей клинике. Поражение опухолью магистральных сосудов тоже не есть признак нерезектабельности: резекция и протезирование крупных сосудов, пораженных злокачественными опухолями, применяются уже во многих российских онкологических клиниках. Таким образом, явных признаков нерезектабельности опухоли в случае Вашей мамы пока не просматривается.
Другой вопрос - функциональная операбельность. Здесь, как можно понять, она ограничивается в основном анемией (наиболее вероятно, обусловленной опухолевым процессом) и почечной недостаточностью, обусловленной гидронефрозом; а вот чем обусловлен гидронефроз- неясно. Если его причиной является сдавление мочеточников опухолью - это тоже в принципе решаемая проблема.
Что можно было бы предпринять сейчас? Во-первых, компенсировать анемию, в том числе переливаниями крови. Во-вторых, исключить отдаленные метастазы (УЗИ печени, 3-плоскостная рентгенография легких). В-третьих, определиться с состоянием почек и причиной гидронефроза (экскреторная урография, радиоизотопная ренография); в случае сдавления мочеточников - решать вопрос о стентировании мочеточников (введении в них специальных трубок, проиивостоящих сдавлению) или нефростомии (отведения мочи прямо из почек наружу через трубки, введенные чрескожно). И далее, в зависимости от успешности этих и, возможно, других мероприятий, решать вопрос о функциональной операбельности.
Если же подобную опухоль не оперировать - перспективы, к сожалению, пессимистичны: рак толстой кишки такой распространенности обычно мало откликается на системную химиотерапию.