diagnostika

[NINAJU]

Диагностика ВИЧ-инфекции


Клиническая диагностика. Дифференциальный диагноз





Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции обеспечивает своевременность терапии больного и развертывание профилактических мероприятий в очаге, предупреждающих неумышленную передачу вируса от инфицированного здоровому человеку. Наконец, ранняя диагностика позволяет своевременное проведение диспансеризации, психологической помощи, социальной реабилитации. Первые успехи в терапии больных позволяют при ранней диагностике значительно продлить жизнь больным и даже надеяться на излечение.


Сложность ранней диагностики, базирующейся на клинической картине заключается в неспецифичности, полиморфности симптоматики в стадии II, уже не говоря об отсутствии клиники в стадии I. Тем не менее во всех случаях немотивированной утомляемости, наличия ночных потов, головной боли, особенно на фоне кратковременной лихорадки (3-10 дней) с температурой 38-38,50 С, сопровождающейся тонзиллитом, длительного диарейного синдрома, похудания за короткое время, необходимо в первую очередь исключить ВИЧ-инфекцию. Постановке диагноза в этот период помогает выявление при объективном обследовании разнообразной кожной сыпи (пятна, папулы, розеолы, гнойнички) или фурункулеза. Наличие лимфаденопатии, даже в случаях увеличения одной группы лимфатических узлов и тем более при генерализованной уже с большей долей вероятности позволяет заподозрить клинически ВИЧ-инфекцию. Для болезни особенно характерно увеличение заднешейных, подчелюстных, над- и подключичных, подмышечных и локтевых лимфатических узлов. Как правило, они увеличиваются размером до 2-5 см в диаметре, безболезненны, плотно-эластичной консистенции, изредка сливаются в конгломерат. Весьма характерно для ВИЧ-инфекции увеличение более чем одного узла, более чем одной группы (за исключением паховых), длящееся свыше 3 мес.


Нередко в ранней фазе болезни наличие психо-неврологической симптоматики: чувство тревоги, депрессия, шаткость походки, снижение остроты зрения, судорожные припадки с признаками поражения психо-эмоциональной сферы (нарушение памяти, забывчивость, неадекватность поведения, притупление эмоций). К наиболее характерным признакам ранней стадии ВИЧ-инфекции относятся:


1. Снижение массы тела менее, чем на 10%;


2. Изменения на коже и слизистых оболочек (себорйный дерматит, фолликулит, пруриго, псориаз, грибковые поражения ногтей, рецидивирующие язвы в полости рта, некротический гингивит);


3. Опоясывающий герпес у лиц моложе 50 лет;


4. Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей;


В промежуточной стадии болезни, характеризующейся клиникой развернутой суперинфекции, сформировавшейся в результате иммунодефицита наиболее характерны:


1. Прогрессирующее снижение массы тела свыше 10%;


2. Диарея неясного генеза, продолжающаяся свыше 1 мес..;


3. Кандидоз полости рта;


4. Лейкоплакия;


5. Туберкулез легких;


6. Периферическая нейропатия;


7. Локализованные формы саркомы Капоши;


8. Диссеминирующий опоясывающий герпес;


9. Тяжелая, рецидивирующая бактериальная инфекция (пневмония, синуситы, пиомиозит).





Для поздней стадии, позволяющей диагностировать ВИЧ-инфекцию, или, во всяком случае, проводить дифференциальную диагностику, относятся:


1. Пневмоцистная пневмония;


2. Токсоплазмоз;


3. Криптококкоз;


4. CMV-инфекция;


5. Простой герпес;


6. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;


7. Гистоплазмоз;


8. Кандидозный эзофагит;


9. МАК-инфекция;


10. Сальмонеллезная септицемия;


11. Внелегочной туберкулез;


12. Лимфома, саркома Капоши;


13. Кахексия;


14. ВИЧ-энцефалопатия.





В 1988 ВОЗ предложила в целях клинической диагностики проводить балловую оценку симптомов, имеющихся у подозреваемого на ВИЧ-инфекцию больного:


 Персистирующая генерализованная лимфаденопатия 0


 Изменения на коже и слизистых оболочках 1


 Снижение массы тела 1


 Выраженная утомляемость 1


 Простой герпес 2


 Диарея длительностью свыше 1 мес. 4


 Лихорадка длительностью свыше 1 мес. 4


 Снижение массы тела свыше 10% 4


 Туберкулез легких 5


 Рецидивирующая бактериальная инфекция 5


 Лейкоплакия полости рта 5


 Стоматит, молочница рта 5


 Локализованная саркома Капоши 8


 Кахексия 12


При этом сумма баллов от 0 до 3 оценивается как вероятность ВИЧ-инфекции очень мала, 4 -11 баллов - заболевание вероятно, а 12 и свыше - очень вероятно.


В целом клиническая диагностика ВИЧ-инфекции - это, прежде всего диагностика спектра СПИД-ассоциированной патологии у больного вторичным иммунодефицитом. Так как ВИЧ-индикаторные заболевания включают 23 нозологические формы, наиболее целесообразен синдромальный подход к диагностике. Почти всегда имеет место у больного синдром общей интоксикации (немотивированная слабость, вялость, быстрая утомляемость) развивающийся на фоне длительного субфебрилитета или лихорадки неясного генеза, чаще в ночное и утреннее время, сопровождающейся обильным потом. Постоянен синдром немотивированной генерализованной периферической лимфаденопатии, в 20% сопровождающийся гепато- спленомегалией различной степени выраженности. Один из ведущих синдромов болезни - синдром бронхо-легочной патологии, правда глубокие поражения легочной ткани в виде пневмоцистной пневмонии развиваются в далеко зашедших случаях болезни, ибо развивается пневмоцистоз на фоне глубокого иммунодефицита. Зато длительностью свыше 1 месяца синдром немотивированной диареи относится к рано появляющимся, для него характерна устойчивость к медикаментозной терапии. Один из синдромов ВИЧ-инфекции - волнообразно текущая артралгия неясной этиологии. К характернейшим проявлениям болезни следует отнести и синдром поражений кожи и слизистых, проявляющийся неспецифической макуло-папулезной сыпью, устойчивой к терапии стероидами экземой, стафилококковым импетиго. К дерматологическим проявлениям также относятся рецидивирующие грибковые (микоз, кандидоз, бактериальные (фолликулиты, фурункулез, гидроаденит), вирусные (герпес) поражения кожи и слизистых оболочек. Наконец, ВИЧ-инфекцию характеризуют и новообразования, в основном в виде саркомы Капоши и лимфомы, а также некоторых других видов опухолей.


Наличие у пациента не менее двух клинических и двух клинико-лабораторных (лейко- лифо- нейтропения, гипогаммаглобулинемия) из числа вышеперечисленных симптомов позволяет с высокой степенью уверенности диагностировать ВИЧ-инфекцию. Но в то же время в случае выявления двух из таких весьма часто встречающихся у больных синдромов, как лихорадка и лимфаденопатия, сохраняющихся на протяжении месяца и свыше, стойкая немотивированная диарея, снижение массы тела более чем на 10% или обильные ночные поты дают основание на постановку диагноза и тщательного лабораторного обследования.


В стадии I заболевание можно заподозрить только по симптому персистирующей генерализованной лимфаденопатии у больного из группы риска или при наличии эпиданамнеза.


В стадии II (ранней или слабовыраженной) еще сохраняется соматическое благополучеие, нормальная активность. Поражения кожи и слизистых оболочек нетяжелые, рецидивирующие инфекции респираторного тракта не носят генерализованного характера, потеря массы тела не превышает 10%.


При прогрессировании болезни, переходе в стадию IIIA появляются симптомы присоединившейся вторичной вирусно-бактеральной или грибковой инфекции кожи и слизистых, хотя потеря массы тела не превышает 10%, а патологической инфекционный процесс пока поверхностный, локализован в пределах кожи и слизистых оболочек в виде опоясывающего герпеса, повторных фарингитов, синуситов и т.п. В стадии IIIБ потеря массы тела прогрессирует, появляется немотивированная диарея, длительная лихорадка, 'волосатая' лейкоплакия языка, часто выявляется туберкулез легких (вообще он встречается у больных ВИЧ-инфекцией в 40 %). Инфекционные осложнения динамически развивающегося у больных иммунодефицита уже более стойкого и глубокого характера с вовлечением внутренних органов, хотя еще и без дессиминации. Поражения же кожи и слизистых оболочек более упорного течения, часто повторный или диссеминированный опоясывающий герпес, уже в этой фазе развивается саркома Капоши, пока локализованная. Стадия IIIB характеризуется генерализацией инфекционного процесса, помимо вирусных, бактериальных и грибковых поражений появляются протозойные и паразитарные заболевания, в частности пневмоцистная пневмония, атипичный микобактериоз, туберкулез с внелегочной локализацией, саркома Капоши принимает диссеминированный характер. В этой фазе нередки поражения центральной нервной системы.


Согласно рекомендациям ВОЗ, надежная клиническая диагностика ВИЧ-инфекции у взрослых и детей возможна при наличии одного из 12 СПИД-индикаторных заболевания: 1) кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких; 2) внелегочной криптококкоз; 3) криптоспоридиоз с диареей более одного месяца; 4) цитомегаловирусное поражение какого-либо органа (за исключением и помимо печени, селезенки и лимфатических узлов у больного старше 1 месяца); 5) инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, персистирующая более 1 месяца у больного старше 1 месяца; 6) саркома Капоши у больного моложе 60 лет; 7) лимфома головного мозга у больного моложе 60 лет; лимфоцитарная интерстициальная пневмония у ребенка до 13 лет, 9) диссеминированная инфекция, вызванная бактериями группы Micobacterium avium intracellulare или M.Kansassii; 10) пневмоцистная пневмония; 11) прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; 12) токсоплазмоз центральной нервной системы у больных старше 1 месяца. Наличие одного из этих заболеваний позволяет диагностировать ВИЧ-инфекцию при отсутствии серологического иммуноферментного исследования крови или даже при получении серонегативного результата.


Не менее сложна дифференсация фаз болезни, т.е. разграничение стадий по клиническим критериям. По мнению специалистов CDC (США) наиболее объективный критерий - количество Т-хелперов, а не клинические проявления, ибо многие из этих состояний часто встречаются у лиц, не инфицированных ВИЧ. В 1991 году Центр определил, что постановка диагноза СПИД может быть в случаях, если: а) у инфицированного имеется одно из 23 СПИД-ассоциированных состояний или б) он ВИЧ-инфицирован и имеет менее 200 СD4+ клеток/ мм.





Лабораторная диагностика


Обследованию на ВИЧ-инфекцию в первую очередь подлежат:


1. Лица, у которых отмечается лихорадка неясного генеза, длительностью свыше 1 мес., увеличение лимфатических узлов двух и более групп продолжительностью свыше 1 мес., диарея длительностью свыше 1 мес., немотивированная потеря массы тела свыше 10%, повторные пневмонии в течение одного года, рецидивирующие гнойно-бактериальные или паразитарные заболевания, чсепсис, рецидивирующая пиодермия, "волосатая" лейкоплакия языка;


2. Лица с клиникой кандидозного эзофагита, кандидоза бронхов и легких, диссеминированного или внелегочного кокцидиомикоза, пневмоцистной пневмонии, внелегочного криптококкоза, криптоспоридиоза с диареей юлительностью свыше 1 мес., цитомегаловирусного поражения внутренних органов кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 6 мес., цитмегаловируснго ретинита с потерей зрения, герпетической инфекции с многоочаговыми язвами длительностью свыше 1 мес., бронхитом, пневмонией или эзофагитом, рецидивирующего опоясывающего герпеса, дессиминированного или внелегочного гистоплазмоза, туберкулеза легких или внелегочного, изоспориоза с диареей длительностью свыше 1 мес., распространенной или внелегочной МАК-инфекции, прогрессирующей многофокусной лейкоэнцефалопатии, токсоплазмоза мозга, сальмонеллезной септицемии, саркомы Капоши, лимфомы, лимфоидной интерстициальной пневмонии (у детей)





Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции базируется на трех направлениях: а) индикация ВИЧ и его компонентов, б) выявление анти-ВИЧ, в) определение изменений в иммунной системе.


Среди существующих методов лабораторной диагностики наиболее распространены серологические - выявление антител к антигенам вируса.


В состав ВИЧ входят структурные гены gag (group-specific-antigens), pol (polymerase) и env (envelope), кодирующие трансляцию белков, из которых строится вирус. Группу регуляторных генов ВИЧ составляют tat, трансактиватор всех вирусных белков, rev, регулирующий экспрессию вирусных белков, vif, являющийся вирусным инфекционным фактором, nef - негативный фактор экспрессии и vpx и vpr, функция которых пока не установлена. Ген gag кодирует белки сердцевины вируса и первичным продуктом трансляции его является р53 - белок-предшественник , расщепляющийся на три ( р15, р17 и р 24 ) или с образованием при расщеплении первоначально промежуточного белка р39, который затем расщепляется на белки р17 и р24. У ВИЧ-инфицированных в большинстве случаев образуются антитела именно к этим антигенам, причем антитела к р24 выявляются на ранней стадии инфекции, ибо р24 более иммуногенен, чем р17. Ген роl кодирует белки р51/66 и р31, представляющие собой реверстранскриптазу и эндонуклеазу вируса.


Для выявления антител при ВИЧ-инфекции в основном используют иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ). В первом случае выявляются суммарные антитела к белкам ВИЧ, во втором - к отдельным белкам (табл. 1). В основе ИФА лежит иммобилизация вирусных антигенов на планшетах, на которые сорбируются антитела больного, а комплекс антиген-антитело выявляется с помощью коньюгата антивидового иммуноглобулина с ферментом. Метод довольно специфичен (99%) и достаточно чувствителен (93-99%), позволяет выявлять вирусспецифические антитела у 95% инфицированных. Отрицательные 5% случаев приходится на ранние этапы инфицирования, когда антител еще мало в сыворотке крови или на терминальные фазы болезни, когда организм уже не в состоянии синтезировать антитела в силу резкого истощения иммунной системы. Кроме того в ходе инфекционного процесса наблюдаются периоды исчезновения антител из крови, что также обусловливает отрицательные результаты ИФА. Наоборот, возможны ложноположительные данные ИФА, в основном у больных с аутоиммунными заболеваниями, при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, когда происходит перекрестная реакция антител к ревматоидному фактору, вирусу Эпштейн-Барр или к молекулам главного комплекса гистосовместимости. Встречаются подобные ложноположительные реакции в 0,02-0,5% случаев.








Таблица 1. Выявление антител к белкам, кодируемым генами ВИЧ











Гены ВИЧ Белки-продуценты генов ИФА Иммуноблот


Определение суммарных антител к белкам ВИЧ Определение антител к отдельным белкам


GAG р15, р17, р24, р55 - II - - II -


POL р31, р51, р66 - II - - II -


ENV gp41, gp120, gp160 - II - - II -


Сравнительно высокий процент ложно-положительных реакций в ИФА в данном случае объясняется качеством тест-систем, но расхождения даже ниже, чем в экономически развитых странах. Сейчас внедряется в практику тест-системы 3-4 поколения, в основе которых лежит использование в качестве антигена: а) лизатов ВИЧ-1, б) рекомбинантных белков ВИЧ-1, в) введение антигенов субтипа 'О' ВИЧ-1, г) коньюгаты, позволяющие определять IgM, IgG, IgA. Все это снижает частоту ложноположительных реакций ИФА при диагностике ВИЧ-инфекции, дает возможность раннего выявления сероконверсии. Улучшение тест-систем, выпускаемых некоторыми фирмами, обусловило более высокую чувствительность, чем иммунный блот, используемый для подтверждения специфичности ИФА. Поэтому ИФА с некоторыми тест-системами может использоваться не только как метод для скрининговых исследований, но и подтверждающих.


Антитела к основным внутренним белкам (р17, р24) обнаруживаются у 3/4 инфицированных и примерно у половины больных СПИДом.


Иммуноблотинг используется при диагностике ВИЧ-инфекции в качестве экспертного метода. ИБ сочетает в себе определение антител к отдельным белкам вируса с предварительным электропереносом на нитроцеллюлезную полоску (стрип) антигенов. В ИБ чаще всего выявляются антитела против gp41, обнаружение же в ИБ антител против р24 при профилактических обследованиях не дает оснований для окончательного решения вопроса об нфицировании. Используемый в последнее время рекомбинантный белок для ИБ улучшает оценку результатов. Ход лабораторной диагностики, применяемой в нашей лаборатории, предствлен на рис. 47.


По нашим данным при использовании тест-систем ведущих фирм мира у больных ВИЧ-инфекцией в иммунном блотинге во всех случаях выявляются антитела к gp160 и лишь у трети (38,8%) к р15 (табл. 2).


Таблица 2. Выявляемость антител к белкам ВИЧ в иммунном блоте


Антитела к белкам ВИЧ % выявления Антитела к белкам ВИЧ % выявления


gp160 100 gp41 84,4


gp120 91,1 p31-34 84,4


p65-68 93,3 p24-25 100


p55-52 93,0 p17-18 80,0


p51 p17-18 38,8


ВОЗ (1991) предлагает следующий принцип оценки результатов иимунного блота: а) положительный результат - обнаружение в сыворотке крови антител к двум вирусным белкам из группы env с наличием или отсутствием белков - продуцентов gag и pol; б) отрицательный результат - отсутствие каких либо антител и в) неопределенный результат - обнаружение в сыворотке крови антител к белкам из группы gag и pol. Чаще всего неопределенный результат связан с белками- продуцентами экспрессии гена gag ВИЧ-1 р15/17, р24 и р55, ибо в этих случаях возможны или инфицирование или ложноположительный результат. В подобных случаях, если обследуемый не относится к группе риска, а повторный анализ не дает нарастания титра антител, скорее всего человек не инфицирован. Окончательное же решение вопроса о диагнозе возможно только при проведении более высокочувствительных, экспертных методов исследования: пероксидазной цепной реакции, ДНК-зондов или культивирования вируса. Среди серологических методов в случае неопределенных результатов ИБ используется в качестве экспертной диагностики радиоиммуно-преципитация (РИП).


В основе РИП лежит использование белков вируса, меченых радиоактивным йодом, а преципитаты выявляются с помощью бета-счетчиков. К недостаткам метода относятся дорогостоящая аппаратура, необходимость оборудования для этих целей специальных помещений.


Рис. 1. Этапы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции


Более доступен метод непрямой иммунофлюоресценции с использованием специальных клеточных линий, инфицированных ВИЧ. Чаще всего используют клеточные линии MOLT, H9, CEM и др. Клетки фиксируют на предметных стеклах с помощью ацетон-метанола, убивающего вирус, но сохраняющего его поверхностные антигены. С последними взаимодействуют антитела сыворотки инфицированного.


Интерпретация серодиагностики ВИЧ-инфекции представляет иногда определенные трудности. Так, при применении твердофазного ИФА (ELISA) необходимо ставить реакцию параллельно набором тестов (ELISA Biatest Mixte, ELISA Abott Mixte, ELISA Behring Mixte), ибо встречаются ситуации, когда два теста ELISA могут быть отрицательными, а третий в последующем положительным при повторном обследовании, что подтверждает диагноз ВИЧ-инфекции. Аналогичная ситуация наблюдается при использовании теста Western-Blot.


Большие трудности интерпретации результатов при перекресных реакциях и в случаях начальных стадий сероконверсии. В первой ситуации при повторном исследовании через определенный промежуток времени антитела не выявляются, а во втором в иммуноблоте появляются новые полосы, свидетельствующие о появлении антител к протеинам или гликопротеидам ВИЧ, характеризуя динамику ответной иммунной реакции на антигены вируса.


В США применяется несколько тестов, позволяющих с достаточной степенью достоверности выявлять ВИЧ-инфицированных:


- ELISA - тест (твердофазный иммуноферментный анализ) выявления первого уровня, характеризуется большой чувствительностью, хотя и меньшей специфичностью перед нижеследующими,


- Western-blot (иммунный блотинг) - весьма специфичный и наиболее используемый тест, позволяющий дифференцировать ВИЧ-1 и ВИЧ- 2,


- антигенемия р25 - тест, эффективный в начальных стадиях заражения.


Внедрение метода полимеразной цепной реакции существенно обогатили лабораторную диагностику вирусных инфекций, в том числе и ВИЧ-инфекции. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является циклическим процессом увеличения в геометрической прогрессии копии ограниченного синтетическими олигонуклеотидами (праймерами) определенного специфического фрагмента ДНК, протекающей под воздействием термостабильной ДНК-полимеразы при строго заданных температурных и временных характеристиках (White T.J. et al.,1989). Чувствительность ПЦР зависит от специфичности, с которой олигонуклеотиды синтезируют необходимый участок ДНК по отношению к другим неспецифическим участкам нуклеиновой кислоты. Использование различных вариантов ДНК - ДНК-гибридизации с олигонуклеотидными зондами, имеющих ту или иную метку (радиоактивную, флюоресцентную и т.д.) значительно увеличивает чувствительность и специфичность определения продуктов амплификации. Метод гибридизации нуклеиновых кислот весьма высокоспецифичен, однако без проведения амплификации не всегда чувствителен, ибо в крови не велико количество инфицированных клеток. Сочетание двух методов позволило проводить анализ с минимальным количеством материала. В ПЦР может быть использована ДНК, выделенная из свежеполученного материала (кровь, ткани), а также из замороженного, высушенного или фиксированного.


Основным клинико-лабораторным показателем диагностики СПИДа среди ВИЧ-инфицированных в повседневной жизни стало определение содержания CD4+ лимфоцитов: уменьшение уровня ниже 200 клеток/мм является основным критерием постановки диагноза СПИД. Считается, что все ВИЧ-инфицированные лица с количеством CD4+лимфоцитов 200 клеток/ мм и ниже нуждаются как в противовирусной терапии, так и профилактике пневмоцистной пневмонии. И хотя у 1/3 ВИЧ-инфицированных с количеством СD4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мм отсутствуют клинические проявления, опыт показал, что у них симптомы развиваются в ближайшие 2 месяца, поэтому они все расцениваются как больные в стадии СПИДа.


В специализированных лечебных учреждениях, в странах с высоким экономическим потенциалом обычно используют комбинацию нескольких лабораторных тестов.


J.W. Mellors, A. Munoz, J.V. Giorgi et al. (1997) в 4 университетских клинических центрах США с 1984 по 1985 г. наблюдали 4954 мужчины-гомосексуалиста 18 лет без клинических признаков СПИДа. Затем среди них отобрали 1813 участников с исходной серопозитивной реакцией на ВИЧ и 169 участников с сероконверсией, выявленной в течение 18 мес с момента включения в исследование. Из них только у 1604 (81%) участников число клеток CD4+ и уровень РНК ВИЧ-1 определялись как в начале исследования, так и в ходе наблюдения. Медиана продолжительности наблюдения за участниками, у которых не развился СПИД, составила 9,6 года. В качестве прогностических тестов определяли число лимфоцитов CD4+, СD3+ и СD8+; уровень РНК ВИЧ-1, b2-микроглобулина и неоптерина в крови; среди клинических показателей - кандидозный стоматит или лихорадка в течение 2 или более нед. Критерием оценки являлось время до развития СПИДа и до наступления связанной с ним смерти.


За время наблюдения у 998 больных развился СПИД, 855 больных умерли от него. Прогнозировать прогрессирование ВИЧ-инфекции можно было по уровням РНК ВИЧ-1, неоптерина, b2-микроглобулина и числу клеток CD4+. Относительный риск развития СПИДа и смерти от него прямо коррелировал с уровнем РНК ВИЧ-1. Оценка ожидаемого клинического исхода была более точной, когда с показателем вирусной нагрузки на плазму учитывали число клеток CD4+,. Прогностическая ценность показателей не не зависела от применения антиретровирусных препаратов.


Авторы пришли к выводу, что уровень РНК ВИЧ-1 лучше всего позволяет прогнозировать клинический исход при ВИЧ-инфекции, число клеток CD4+ в этом смысле менее информативно. Однако прогноз наиболее точен при совместном использовании двух этих показателей. Так, при уровне РНК ВИЧ-1 ?500 копий/мл прогрессирование ВИЧ-инфекции до СПИДа через 9 лет наблюдалось у 3,6% больных, если число клеток CD4+ было >650/мм3, и у 22,1%, если число клеток CD4+ было менее 750/мм3. Точно так же, если уровень РНК ВИЧ-1 превышал 30 000 копий/мл, частота прогрессирования ВИЧ-инфекции через 9 лет при исходном числе клеток CD4+ >500, 351-500, 201-350 и менее 200/мм3, была равна соответственно 76,3%, 94,4%, 92,9% и 100%. Хотя 60% участников в последующем принимали антиретровирусные препараты, исходные показатели концентрации ВИЧ сохраняли свою прогностическую ценность независимо от дальнейшего лечения.


Полученные результаты подчеркивают важность интерпретации результатов определения концентрации ВИЧ с учетом как клинического состояния, так и числа клеток CD4+. Этот показатель не только помогает принять решение о времени начала антиретровирусной терапии, в других исследованиях была продемонстрирована его роль в оценке эффективности различных схем антиретровирусной терапии [Hughes M.D., Johnson V.A., Hirsch M.S., et al. 1997] и в определении момента изменения лечебной тактики перед развитием клинической недостаточности [Saag M.S., Holodniy M., Kuritzkes D.R., et al. 1996]. Но при использовании этого показателя следует проявлять осторожность, поскольку различные наборы реактивов для количественного определения уровня РНК ВИЧ могут давать различные результаты; кроме того, концентрацию вируса не следует определять во время или вскоре после успешного лечения ВИЧ-инфекции.

[liluli]

po mojemu vopros o 6 mesjacax i o dostovernosti PCR is4erpan...

[Вл.Вл.Гр.]

Выбор и использование тестов для выявления антител к ВИЧ





Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС)





(Weekly Epidemiological Record, 1997, 72, 12, 81-87)





Рекомендации по выбору и использованию тестов для выявления антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) были впервые выпущены ВОЗ в 1992 году [Wkly Epidemiol. Rec., 1992, N20, с. 145-149]. С того времени перечень имеющихся тест-систем для выявления антител к ВИЧ значительно расширился. Были разработаны новые типы тестов, а качество исследований существенно улучшилось. Были также разработаны тесты для выявления антител к ВИЧ в других биологических жидкостях (в слюне и в моче). Однако описанные в данной статье стратегии тестирования должны использоваться только при исследовании сыворотки или плазмы крови.





Для удовлетворения потребностей службы переливания крови, на долю которой в мире приходится большая часть тестов на ВИЧ-инфекцию, были созданы более чувствительные тест-системы для выявления антител к ВИЧ, применение которых позволило "сократить продолжительность периода окна" ("периодом окна" называют интервал от момента заражения до начала циркуляции антител, которые можно обнаружить).





В результате доминирования такой тенденции менее чувствительные, но высоко специфичные тест-системы на ВИЧ исчезли с рынка. Это ухудшило ситуацию, так как эти тест-системы были идеальными для использования в качестве тестов второй и третьей линии. Исчезновение этих тест-систем затрудняет практическое использование стратегии тестирования, рекомендованной ВОЗ.





При выборе стратегии тестирования, а также при выборе оптимального теста или комбинации тестов, следует руководствоваться тремя критериями:





1. целью тестирования;





2. чувствительностью и специфичностью используемых тестов;





3. превалентностью ВИЧ-инфекции в популяции, в которой проводится тестирование.





Цели тестирования на антитела к ВИЧ





Тестирование на антитела к ВИЧ осуществляется, главным образом, с одной из трех целей:





1. Безопасность гемотрансфузий и трансплантаций. Скрининг крови и препаратов крови, а также тканей, органов, спермы или яйцеклеток.





2. Эпиднадзор. Несвязанное и анонимное тестирование с целью мониторинга превалентности ВИЧ-инфекции и изучения динамики ее распространенности в определенной популяции.





3. Диагностика ВИЧ-инфекции. Добровольное тестирование сыворотки крови практически здоровых людей или больных с различными клиническими признаками и симптомами, сходными с ВИЧ-инфекцией или СПИДом.





Чувствительность и специфичность используемых тестов





Чувствительность и специфичность - это два важнейших фактора, которые определяют надежность используемых тестов в дифференцировке инфицированных и неинфицированных людей. Тест-системы с высокой чувствительностью будут давать очень незначительное количество ложно-отрицательных результатов. Поэтому именно тест-системы с максимальной чувствительностью должны быть использованы в тех случаях, когда необходимо свести к минимуму количество ложно-отрицательных результатов (например, в трансфузиологии или трансплантологии). Тест-системы с высокой специфичностью дают минимальное количество ложно-положительных результатов - следовательно, их необходимо применять тогда, когда именно ложно-положительные реакции являются нежелательными (например, при диагностике ВИЧ-инфекции у отдельных людей). Хотя требования к чувствительности и специфичности могут варьировать, в зависимости от цели тестирования, тем не менее эти показатели не должны быть ниже определенных минимальных стандартов (соответственно >99% и >95%).





Превалентность ВИЧ-инфекции





Вероятность того, что с помощью тестирования ВИЧ-статус обследуемого будет определен правильно, зависит от превалентности ВИЧ-инфекции в популяции, к которой принадлежит данный индивидуум. Как правило, чем выше превалентность ВИЧ-инфекции в популяции, тем выше вероятность, что человек с положительным результатом тестирования действительно является ВИЧ-позитивным, т.е. в данном случае вероятная достоверность положительного результата (ВДПР) выше. Таким образом, по мере увеличения превалентности ВИЧ-инфекции процент тестов с ложно-положительными результатами снижается; и напротив, вероятность того, что человек с отрицательным результатом теста действительно не является ВИЧ-инфицированным (т.е. вероятная достоверность отрицательного результата - ВДОР), по мере увеличения превалентности ВИЧ-инфекции снижается. Таким образом, процент ложно-отрицательных результатов тестирования на ВИЧ растет пропорционально увеличению превалентности ВИЧ-инфекции.





Контроль качества





Все лаборатории, осуществляющие тестирование на ВИЧ-инфекцию, должны постоянно участвовать в программах контроля качества. Чрезвычайно важно, чтобы для контроля качества использовались такие методы, которые в максимальной степени способствуют повышению достоверности результатов лабораторных исследований.





Во все программы контроля качества должны быть включены контрольные задачи, позволяющие обнаруживать как технические, так и канцелярские ошибки. Например, существенное значение для обеспечения безопасности крови и ее препаратов имеет использование в контрольных задачах методов, гарантирующих правильную идентификацию ВИЧ-положительных проб крови, которые обязательно должны быть уничтожены. Рекомендуется, чтобы в соответствии с программой внешнего контроля качества все лаборатории получали контрольные задания регулярно - не реже одного раза в год.





Стратегии тестирования на антитела к ВИЧ





Результаты нескольких специальных исследований и полевых испытаний показали, что в три стратегии тестирования на ВИЧ-инфекцию, рекомендованные в 1992 году, необходимо внести некоторые изменения. Как выбор тест-систем, так и порядок их использования имеют решающее значение для правильного применения стратегии и получения истинных результатов.








В связи с тем, что за последние годы чувствительность применяемых тест-систем на антитела к ВИЧ возросла, также существенно увеличилась и вероятность получения ложно-положительных результатов при использовании двух тест-систем, основанных на разных принципах. Поэтому, если сочетание методов будет выбрано неправильно, результат обследования серонегативного человека может быть ложно-положительным. И наоборот, при использовании наиболее специфичных тест-систем, которые отличаются несколько меньшей чувствительностью по





сравнению с обычными тест-системам, могут быть получены ложно-отрицательные результаты. Эти наблюдения и привели к необходимости пересмотра 2-й и 3-й стратегий, приведенных в рекомендациях 1992 года. Выбор оптимальных тест-систем на антитела к ВИЧ зависит также от вариантов вируса, циркулирующих на тех или иных территориях (например, ВИЧ-1 группы 0). Поэтому всегда следует провести предварительную оценку эффективности определенной комбинации тест-систем, прежде чем они будут использоваться регулярно для широкомасштабного тестирования населения.





Результаты проведенных специальных исследований показали, что сочетание иммуноферментного анализа (ИФА) и/или простого/быстрого теста - например, реакции точечного иммунного связывания ( РТИС) или одного из вариантов реакции агглютинации (РА) - может давать не менее достоверные результаты (а иногда - даже более точные результаты!), чем сочетание ИФА и иммуноблотинга (ИБ) при значительно меньших материальных затратах. В настоящее время многие страны для снижения стоимости подтверждающих тестов (иммуноблотинг или аналогичные тесты на основе рекомбинантных белков и/или синтетических пептидов, которые способны выявлять антитела к специфическим белкам ВИЧ-1 и/или ВИЧ-2) применяют различные скрининговые тест-системы в различных сочетаниях. Подтверждающие тесты следует использовать только для контрольной проверки образцов, которые дали неопределенные результаты при проведении диагностического исследования. Поэтому ЮНЭЙДС и ВОЗ рекомендуют при выявлении антител к ВИЧ использовать стратегии тестирования, основанные на комбинации ИФА и/или быстрых/простых тестов, а не ИФА в сочетании с ИБ.





Рекомендации





Для повышения точности результатов и снижения стоимости исследования ЮНЭЙДС и ВОЗ рекомендуют применять три стратегии тестирования на антитела к ВИЧ. Выбор оптимальной стратегии зависит от целей тестирования и от превалентности ВИЧ-инфекции в обследуемой популяции.





Стратегия I





Все образцы сыворотки или плазмы исследуют с помощью ИФА или простого/быстрого теста. Если результат исследования положителен, делают заключение о наличии антител к ВИЧ в исследуемом материале. При отрицательном результате исследуемый образец считают ВИЧ-серонегативным.





Безопасность трансфузий/трансплантаций





Если задачей исследования на антитела к ВИЧ является обеспечение безопасности гемотрансфузий, то для тестирования предпочтительнее использовать комбинированную тест-систему на ВИЧ-1/ВИЧ-2 с высокой чувствительностью. При положительном или неопределенном (сомнительном) результате исследования данный образец донорской крови считают инфицированным ВИЧ - в соответствии с инструкциями по универсальной безопасности, он подлежит уничтожению [WHO. Biosafety guidelines for diagnostic and research laboratories working with HIV. WHO AIDS Series, No. 9].





Стратегия I предназначена для исследования донорской крови, однако ее нельзя применять для информирования донора о положительном результате. Если известно, что донора крови необходимо будет информировать о результате тестирования, следует использовать стратегию II или III, которая обычно применяется с целью постановки диагноза ВИЧ/СПИДа (табл. 2, рис. 1). Независимо от окончательного диагноза, биологические жидкости или ткани, при исследовании которых были получены положительные результаты, не должны быть использованы для трансфузии или трансплантации. Результаты нескольких исследований показали, что для снижения риска посттрансфузионной ВИЧ-инфекции тщательный отбор доноров является гораздо более эффективным, нежели исследование на ВИЧ-антигены или антитела к ВИЧ.





Эпиднадзор





Если задачей исследования является эпиднадзор, то руководствуются менее жесткими требованиями к чувствительности тест-систем; однако в этом случае, как и в ранее рассмотренной ситуации, специфичность используемых тест-систем должна быть не ниже 95%. При осуществлении долговременного мониторинга превалентности ВИЧ-инфекции рекомендуется пользоваться одними и теми же тест-системами.





Диагностика (см. далее)





Стратегия II





Все образцы сыворотки или плазмы сначала исследуют с помощью ИФА или простого/быстрого теста. Если результат первого исследования положителен, образец исследуют повторно с помощью ИФА или простого/быстрого теста, используя тест-систему на основе другого антигена и/или построенную на другом принципе (например, непрямой вариант реакции вместо конкурентного). Если результаты обоих исследований положительны, делают заключение о наличии антител к ВИЧ в исследуемом материале. При отрицательном результате исследуемый образец считают серонегативным. Если же в первом случае был получен положительный, а во втором - отрицательный результат, необходимо данный образец вновь исследовать с помощью двух тест-систем. При совпадении результатов повторных тестов делают соответствующий вывод о наличии или отсутствии антител к ВИЧ в исследуемом образце. Если же результаты повторных тестов вновь не совпадают, окончательный результат исследования считают неопределенным (сомнительным).





Эпиднадзор





Если тестирование для целей эпиднадзора осуществляют в популяции с низкой превалентностью ВИ Ч-инфекции, то даже при использовании тест-систем с очень высокой специфичностью вероятность получения ложно-положительных результатов будет очень высокой (т.е. в этом случае величина ВДП Р низкая). Поэтому в таких ситуациях, чтобы не иметь дела с гипердиагностикой, необходимо использовать дополнительный тест. Все образцы, дающие дискордантные результаты тестирования при использовании двух тест-систем, считаются неопределенными (сомнительными). Однако, в отличие от диагностики, проводить дополнительное исследование еще с двумя тест-системами нет необходимости. Неопределенные результаты следует регистрировать и анализировать в годовом отчете отдельно.





Диагностика (см. далее)





Стратегия III





Как и при использовании стратегии II, все образцы сыворотки или плазмы сначала исследуют с помощью ИФА или простого/быстрого теста, а при положительном результате первого исследования образец исследуют повторно с помощью другой тест-системы. При отрицательном результате первого теста исследуемый образец считают серонегативным. Если в первом случае был получен положительный, а во втором - отрицательный результат, необходимо данный образец вновь исследовать с помощью двух тест-систем. Однако при использовании стратегии III в тех случаях, когда и при втором исследовании получен положительный результат, необходим третий тест. Все три используемые тест-системы должны быть изготовлены на основе другого антигена и/или на другом принципе. Сыворотки, которые во всех трех тестах дали положительные результаты, считают серопозитивными. Сыворотки, которые после первого положительного результата во втором тесте дали отрицательный результат, а также сыворотки, давшие отрицательный результат после положительных результатов первых друх тестов, считают неопределенными. При положительном результате первого теста и отрицательных результатах второго и третьего тестов сыворотку считают серопозитивной, если у обследуемого человека в течение последних трех месяцев имелась возможность ВИЧ-инфицирования, и серонегативной, если за последние 3 месяца не было риска заражения ВИЧ.





Диагностика (стратегии I, II и III)





Новые случаи ВИЧ-серопозитивности





Если при исследовании первого образца был отмечен положительный результат, необходимо получить дополнительный образец крови. Его исследование позволит исключить возможность неправильного диагноза из-за технической или канцелярской ошибки.





Неясный диагноз: неопределенный результат





Результаты исследования сывороток от больных с клиническими признаками, которые, по классификации ВОЗ, соответствуют 3-й и 4-й стадиям болезни [WHO. Interim proposal for a WHO staging system for HIV infection and disease. Wkly Epidemiol. Rec., 1990, N 29, pp. 221-228], могут быть неопределенными из-за ослабленной выработки антител. В таких случаях обычно нет необходимости проводить повторное тестирование.





При диагностике ВИЧ-инфекции у индивидуумов без каких-либо симптомов и при неопределенном результате исследования первого образца крови следует взять второй образец крови (не ранее, чем через 2 недели) и исследовать его по соответствующей стратегии. Если и при исследовании второго образца крови будут получены неопределенные результаты, следует тестировать этот образец с помощью подтверждающего теста. В тех случаях, когда вновь будут получены неопределенные результаты, может потребоваться более продолжительное наблюдение за данным человеком (3, 6, 12 месяцев). Если и через год результаты исследования остаются неопределенными, данного человека считают ВИЧ-серонегативным.





Общие замечания по поводу стратегий I, II и III





Стратегия I может быть использована для подтверждения клинического диагноза только у тех пациентов, у которых имеющиеся симптомы и признаки соответствуют 3-й или 4-й стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ, или в такой ситуации, где превалентность ВИЧ-инфекции превышает 30% (например, при обследовании пациента, находящегося в больнице или отделении для больных туберкулезом). При меньшей превалентности ВИЧ-инфекции для подтверждения диагноза у больных с указанными выше клиническими симптомами необходимо использовать стратегию II.





При выборе тестов на ВИЧ-инфекцию для использования в соответствии со стратегиями II и III рекомендуется в первом тесте использовать максимально чувствительную тест-систему, а для второго и третьего тестов применять тест-системы с более высокой специфичностью, чем у первой тест-системы. Количество образцов с несовпадающими (т.е. неопределенными) результатами не должно превышать 5%. Если сомнительные результаты получаются чаще, необходимо проверить методы, которые применяются в этой лаборатории для контроля качества, и решить вопрос об использовании новой комбинации тест-систем.





ВОЗ совместно с ЮНЭЙДС разработали и приступили к реализации специальной программы по оптовым закупкам тест-систем для последующего обеспечения национальных программ борьбы со СПИДом наиболее точными и в то же время самыми дешевыми тест-системами. Список таких тест-систем пересматривается ежегодно. Другие тест-системы, которые удовлетворяют минимальным стандартным требованиям по критериям чувствительности и специфичности, также могут быть использованы для обследования на антитела к ВИЧ в соответствии со стратегиями, показанными в табл. 2 и на рис. 1.





Информация о постановке тестов на антитела к ВИЧ, а также методические рекомендации по консультированию людей, обследуемых на ВИЧ-инфекцию, может быть получена из ЮНЭЙДС и ВОЗ по соответствующим запросам.





Санкт-Петербург Июнь 1999





Эта брошюра подготовлена в рамках


Канадско-Российского проекта борьбы со СПИДом


благодаря великодушной финансовой поддержке


Канадского агенства международного развития


(Canadian International Development Agency)


Директор проекта - William Flanagan


Российский супервайзор - А.Г. РАХМАНОВА


Канадский координатор проекта - Vinay P. Saldanha


Перевод с англ. - Н.А. ЧАЙКА


Всемирная организация здравоохранения, 1997 г.


Канадско-Российский проект борьбы со СПИДом (перевод), 1999 г.


Представительство ЮНЭЙДС в Москве:


103064, Москва, пер. Обуха д. 6


Телефон: (095) 232 55 99


Факс (095) 232 30 17


Интернет: http://www.unaids.org

[di-kov]

glavnoje-real'no ocenivat' svoj risk i simptomo...a eto-FOBAM





Плата за прогресс, или синдром хронической усталости





В книге 'Кодекс Бусидо' записано: '...Прежде чем научиться слушать птиц, деревья, учителя, самурай должен научиться слушать свой ум и сердце; тогда они позволят ему слышать птиц, деревья, учителя...' К сожалению, век прогресса захлестнул людей, и в темпе высоких скоростей они стали глухими к себе... Однако природа таких ошибок не прощает, и своеобразной платой стал целый ряд недугов, объединенных в категорию 'болезни мегаполиса', или 'болезни цивилизации'. Самым популярным (в переносном смысле) в этой группе является синдром хронической усталости (СХУ).











В 80-е годы 20-го столетия в США и Европе наблюдались небольшие эпидемии (в США достигшие 200 тысяч заболевших) загадочного заболевания, получившего наименование 'синдром хронической усталости'. Однако до настоящего времени болезнь эта остается загадкой для врачей. Преобладает мнение, что инфекция (например, инфекционный мононуклеоз) является лишь пусковым крючком, а весь процесс развертывается на фоне измененного иммунитета. Однако ни известные противовирусные препараты, ни препараты, нормализующие систему иммунитета, при этом заболевании не эффективны, и т.н. аутоиммунная гипотеза синдрома хронической усталости пока еще остается недостаточно доказанной. Основные причины - это стрессы, нарушение биологического ритма, нарушения гормонального фона, прием некоторых лекарственных препаратов или злоупотребление ими, частые вирусные инфекции, но чаще - сочетание этих факторов.





Наряду с определенными неполадками в иммунной системе, у большинства больных синдромом хронической усталости в течение последних лет наблюдались длительные периоды переутомления, недосыпания. Свой отдых они часто использовали для продолжения работы или обучения с целью повышения квалификации, изучения иностранного языка. Люди с синдромом хронической усталости, как правило, трудоголики, не знающие ни выходных, ни праздников. Яркий пример классического варианта - 'бизнес-леди', женщина в возрасте от 20 до 50 лет с высшим образованием, многого добившаяся в жизни, но, извините, зачастую она не слушает пения птиц, шелеста травы, слова учителя. Эти банальные вещи заменили факс, ксерокс, мелодия любимого мобильного телефона... Практика показывает, что женщины в 2-3 раза чаще страдают СХУ.





У большинства больных достаточно быстро (в течение нескольких часов и дней), а у меньшинства исподволь возникает ощущение резкой усталости, как физической, так и умственной, не проходящей после отдыха и сна и значительно ограничивающей умственную и двигательную активность. Чувство усталости при этом синдроме значительно превосходит то обычное, знакомое всем чувство усталости, которое возникает после значительного физического или умственного переутомления и проходит после отдыха.





Нередко у больных с синдромом хронической усталости в первые дни (а иногда и недели) заболевания наблюдается небольшое повышение температуры тела (обычно в пределах





37,3-37,8 С), озноб, легкая болезненность в суставах и мышцах, боль в горле (при обследовании врачи констатируют катаральный фарингит), головная боль, увеличение лимфоузлов. Часто ощущению постоянной усталости сопутствуют различные психоэмоциональные расстройства (депрессия, нарушение сна, в отдельных случаях даже спутанность сознания), значительное снижение концентрации внимания (больные не могут сосредоточиться иногда на самых простых заданиях) и памяти. В отдельных случаях возникает желудочно-кишечный дискомфорт (понос, тошнота, снижение аппетита).





Даже при самом тщательном обследовании у больных с синдромом хронической усталости не удается обнаружить существенных заболеваний нервной или эндокринной системы, заболеваний внутренних органов, хронических инфекций, психических заболеваний, признаков хронической интоксикации (алкогольной, наркотической, лекарственной).





Это заболевание с трудом поддается лечению. Хроническая усталость может длиться в одних случаях несколько месяцев, в других - несколько лет и неожиданно пройти.





Поэтому лучше 'соломку заранее постелить' и заниматься профилактикой, в крайнем случае лечением на ранней стадии. Тем более что меры профилактики и лечения достаточно просты, это тот случай, когда пациент может сам себя излечить...





Несколько практических советов поведения в стрессовой ситуации.





Сосчитайте от 1 до 10, медленно вдохните воздух носом, задержите дыхание (досчитайте до и выдохните через рот, пройдитесь пешком. Смочите рот холодной водой, если не помогло - продолжайте, пока не достигните состояния равновесия.





Если вы участвуете в неприятном разговоре, возьмите лист бумаги и ручку, сделайте вид, будто все записываете, а в это время рисуйте геометрические фигуры или другие объекты.





Чтобы монотонные будни не заедали, окружите себя яркими красками, в качестве которых может выступать картина, плакат с радующим глаз изображением, секретарь, также радующий глаз, и.т.д.





После окончания рабочего дня не нагружайте себя дополнительной негативной информацией: фильмы ужасов, детективы (некоторые), хроника криминальных новостей. Ограничьте время просмотра телевизора, мир покажется ярче, а стрессов меньше!





Просто добавьте цвета, яркости, а более детальные рекомендации

[Владимир]

" В подобных случаях, если обследуемый не относится к группе риска, а повторный анализ не дает нарастания титра антител, скорее всего человек не инфицирован."---Доп, эта фраза должна быть ключевой в твоих метаниях)))

[халиса]

" В подобных случаях, если обследуемый не относится к группе риска, !!!


a veneri4eskije bolezni ne gruppa riska????vo skol'ko raz uveli4ivajetsja verojatnost' zarazhenija pri nix tebe izvestno?????

[Gelya]

Я все-таки не понял из этого текста, ПЦР с какого срока достоверен?

[kassiopeja]

to4no nikto ne skazhet...eto zavisit ot dinamiki processa,ot 4uvstvitel'nosti i pecifichnosti testa...v uslovijax,priminjajushixsja v Moskve-v srednem 4erez 3 nedeli...

[аспирант]

Остапа несло...

[Зеленкина Н.]

Доп---ты что, хочешь сказать, что с венерами ещё не расспрощался?)))---ты же анализы сдавал сейчас, а всё остальное когда было...

[nike]

Tan'...rasproshalsja...no vsjo taki kakaja ta parallel' sushestvujet mezh veneroj i HIV...

[Oly]

"Чтобы монотонные будни не заедали, окружите себя яркими красками, в качестве которых может выступать картина, плакат с радующим глаз изображением, секретарь, также радующий глаз, и.т.д."---мне вот пассаж насчёт секретаря понравился---заверните, пожалуйста...чтобы глаз радовал)))

[Bugs Bunny]

ja etone prosto povesil...ponimajesh',pri nali4ii simptomatiki nado REAL'NO ocenit' risk...jesli jego net-odin iz kandidatov i jest' SXU...

[Рутта]

Доп---плюнь ты на всё это---я в таких передрягах по болезням была---девчонки не дадут соврать)))---если бы я ещё парилась на все темы... Отдайся ты на волю Аллаха, а то бережёт тебя, бережёт---а ты всё не веришь ему и не веришь---не есть это гуд в любой религии... Боги предупреждают 3 раза обычно нас, дураков))) Ты уж определись---либо ты врач-исследователь-материалист, либо истый мусульманин---и успокойся наконец---пойми, от твоей уверенности зависят и люди на этом форуме тоже---if u know what i mean)))

[Nata_Cursor]

ne znaju,ne znaju...pljunut'?...ne polu4ajetsja...ja nikogda ne stroil planov na zavtra...vsjo 4to ja ni delal za vsju svoju soznatel'nuju zhizn'-ja dumal o rezul'tatax 4erez 10-20 let...vsjo eto vremja planomerno shol vperjod...no vse eti voprosi kak,po4emu,za 4to mu4ajut so vremeni pervogo analiza...a pri nali4ii etoj zarazi vse moi me4ti rushatsja...ETI 8 LET,POTRA4ENNIJE NA U4OBU I RABOTU V MEDICINE IDUT KOTU POD XVOST...znajesh',kogo to nadezhda uspokaivajet...mne zhe-meshajet...da...ja ne xo4u bit' +...no ja uzhe uveren v etom...NO ETI ANTITELA MNE UZHE VO SNE SNJATSJA...mozhet bit',xotja ja v etom ne uveren,vovremja polu4iv polozhitel'nij rezul'tat ja bi uspokoilsja,reshil bi 4to delat' daleje...no za etot god moja bashka istoshilas'...vsjo,blin...JA UZHE TAK NE MOGU...vot ishas,vsju no4' kapajus' v inete...4itaju,4itaju...BOZHE-SKOL'KO MOZHNO!!!