послеоперационные язвы тонкой кишки

[Руслана]

При ревизии брюшной полости и промывании ее 0.25% водным раствором хлоргексидина(с целью санации) была сделана и ревизия тонкой кишки. Кроме небольшого налета фибрина ,на петлях прилежащих к области перфорации- в правом подреберье ,других изменений найдено не было.

Перед первой операцией общий белок не определялся. В последующем он снижался от 65г\л до 56г\л ( за 2 недели)

Прозерин(0,05%-0,5мл п\к 2раза с интервалом 0,5часа)и очистительные клизмы -составляющие комплекса мер по стимуляции кишечника.

Начал есть (кефир )с 3их суток после операции.

[elmt]

Что дали гистологи и морфологи в резецированном участке?

Пожалуй соглашусь с выводом Gallen-а.

[feona]

Мне трудно что-либо сказать по поводу происхождения этих язв.

Исходя из того, что практически всё я бы делал не так (как в принципе у нас в отделении) я могу предположить что это поэтому

Иными словами. При язве пилоруса сделал бы иссечение с пилоропластикой (по Джадду, например). Объём операции - минимальный. В ваготомию не верю, да и Омепразол есть... Мою только физ раствором - и так это агрессия, а ещё и химию туда... Меньше "мять" внутренности. Никаких интубаций кишечника, иногда ушивание на проведённом зонде за язву (полсуток-сутки максимум) Прозерин не использую, иногда метоклопрамид, и то для протокола. Дренажи брюшной полости очень ограниченно. В Вашем случае вряд-ли дренировал бы (разве что опять - для заведующего)

Кормление - как только захочет больной. Весь п/о период обязательно на фоне гистамин-блокаторов. Ранняя активизация больного. Контроль, коррекция белка.



Хотя это я такой грамотный - потому, что ещё так не случалось.

Я иссяк.

[я19я]

И ещё. После 22.10 кишечник остался интубированным? Да, и зачем в случае "чистой" перфорации лить в полость что-либо, да ещё и дренажи ставить? Зачем 2 (!) часа испытывать кишечник на выносливость, дербанить ДПК и вызывать гипертензию в желчных путях? Нарушения техники при первичной лапаротомии исключается (намякивает десерозированный участок!)?

[Наталия]

1.Кишечный зонд удален во время третьей (22.10) операции. 2.Дренажи ставятся для конроля : в случае появления выпота и т.п. сигнализируют о нем, препятствуют распространению эксудата, гноя и т.п по брюшной полости. 3.Интубация кишечника , на мой взгляд, является крайне желательной при данной патологии , и нужно прикладывать максимум усилий для ее выполнения 4. Сложно совсем избежать десерозирования при разъединении спаек.

На мой взгляд в данном случае могло иметь место какое -то системное заболевание , проявившееся вначале перфорацией в области привратника , а затем множественными перфорациями тонкой кишки.

[cardiol]

Уважаемый DMACH. Вы пишете:



" 2.Дренажи ставятся для конроля : в случае появления выпота и т.п. сигнализируют о нем, препятствуют распространению эксудата, гноя и т.п по брюшной полости. 3.Интубация кишечника , на мой взгляд, является крайне желательной при данной патологии , и нужно прикладывать максимум усилий для ее выполнения"



Вы думаете или знаете? На чём основана Ваша уверенность? Какой контроль, например, Вам обеспечит дренаж в одно отверстие которого всосалась прядь сальника, в другое кусок картошки от обеда пациента, а в третьем сгусток крови? Только не говорите, что есть ещё 4-е, 5-е и т.д. - я не весь обед назвал



Чем желательна интубация кишечника при перитоните? Тем, что и так ему (кишечнику) туго, а тут его ещё помять "во что бы то ни стало", да ещё и "шомпол" загнать? И как Вы думаете этому кишечнику дальше существовать? Вы же ентеротомии делали? Сдавите между пальцев стенку кишки до побледнения фаланг (а это иногда половина давления зонда при проведени его) - что с ней будет?



Вместо ответа на все эти вопросы можете ответить на один - Вы когда-нибудь задумывались о том, что бы не делать так, как всегда? "Как научили"?

Часто то, что мы делаем/делали - это просто традиция, настолько "простая", что как бы недостойна размышлений... По типу премуществ уколов перед таблетками, или в/в инфузий спазмолитиков по одной ампуле на 400 мл р-ра для "быстрого" снятия симптомов.



Конечно системные заболевания я исключить не могу (да и мозгов не хватит), но то, что, на мой взгляд, было предостаточно факторов способных осложнить п/о период - как бы и да...

Есть одно выражение, хорошее - "Ищи пневмонию в ране"



PS: Только вник "...в случае появления выпота..." Надеюсь Вы имели ввиду желудочно-кишечное содержимое, т.к. выпот будет обязательно, как результат агрессии при операции...

[vikuskin]

Дополню. Как следовало из описания, при первичной лапаротомии на ранних сроках после перфорации не имели место явления перитонита. О каких спайках идёт речь? Где собственно определены показания к интубации кишечника при банальных неосложнённых перфорациях язв желудка? Почему не ограничиться элементарным желудочным зондом и не превращать вмешательство из условно умеренно травматичного в травматичное? Ладно, если уж решили интубировать и зонд "не пошёл", к чему ж столь длительные пытки чрезвычайно нежного органа? В принципе, Вы добились того, что и должно было произойти. ИМХО, объём должен был ограничиться ушиванием перфорации ( не уверены что просвет сохранён? Так вызовите эндоскописта наконец!), тщательным осушиванием брюшной полости, инфильтрацией корня брыжжейки 0,25% р. новокаина (хотя, знаю, Gallen и не одобряет), глухим швом раны. Всё. Вообще же перфорации кишечной трубки при локальном сдавлении стенки не такая уж и редкая штука. Если в результате исследования микропрепарата дадут тромбоцитарные комплексы вкупе с воспалительной инфильтрацией и некрозом, то будте уверены, так оно и было. Если сыщется нечто специфическое ( что вряд ли), можете первым бросить в нас виртуальный камешек ( в Gallen-а плз. первого!).

[garant]

Этот случай показателен как много бывает плохого от малого.

Большой % причины летальности в данном случае, мне кажется, лежит в первой операции- неверный «шаг» влево или вправо- образно говоря (несоответствие манипуляций, техники операции язвенному поражению)

Крепитесь коллега DMACH такое бывает, цена ошибки возрастает особенно у ослабленных чем-то больных (алкоголиков, наркоманов, хронических больных и т.д.)