послеоперационные язвы тонкой кишки

[Ольга Г.]

4.10 оперирован по поводу прободной язвы области привратника( 0,5см в диаметре) юноша 19лет.В анамнезе ничего особенного .Перфорация свежая , перитонита нет. Язва ушита, бр.полость промыта хлоргексидином, поставлено 2 дренажа: 1)в подпеченочное пространство 2) в малый таз. В п\о периоде получал а\б , инфуз.терапию, анальгетики . Стимуляция кишечника с 3их суток. На четвертые сутки на фоне стимуляции кишечника прозерином, очистительных клизм 3-4раза рвота, сделана ФГДС-аппарат прошел в 12ти перстн. кишку. 9.10 состояние ухудшилось : рвота, боли в животе, при обз.рентг. живота множественные чаши Клойбера(тонкокишечные). Релапаротомия. Рыхлые спайки между петлями тонкого кишечника в верхнем этаже брюшной полости разъеденены, один десерозированный участок ушит. 2 часа попыток провести зонд Эббота в 12ти перстную кишку -безуспешны. Сделана гастротомия и открытым способом зонд заведен в тонкую кишку и далее на 2 метра.Промывание брюшной полости хлоргексидином. В послеоперационном периоде диастаза до 2048ед , умеренный леокоцитоз ( до 12т) , "палочки" до 15. Получал детоксиказ.терапию , контрикал, даларгин,цефтриаксон.

17.10. состояние ухудшилось - признаки перитонита. Релапаротомия- фибринозный перитонит, в области ушитого десерозированного участка- перфорация. Последняя ушита , промывание и дренирование бр.пол., интубация тонкой кишки.

22.10 по дренажам и через рану обильное тонкокишечное отделяемое. На операции- 5(пять) перфоративных язв тонкой кишки на участке 1,5 до 3м от Трецевой связки.Удалено около 2 метров тонкой кишки с перфорациями. Анастомоз конец-в-конец.

23.10 по дренажам желчное отделяемое.На операции- недостаточность швов после гастротомии.Наложена гастростома.

25.10 вновь кишечное отделяемое из брюшной полости. На операции недостаточность межкишечного анастомоза , 3 перфоративных язвы в разных отделах тонкой кишки.

Какие есть мысли по поводу этого случая, где -то есть в литературе описание подобных случаев?

[Ява]

Как-то всё так странно...



Пока только вопросы.

Какой исходный белок? Какие изменения в последующем? Когда начал есть? Зачем прозерин? (и, кстати, в какой дозировке?) По какому поводу очистительные клизмы? Концентрация хлоргекседина? (и, кстати, а чего не просто физ. раствор?)

2 часа попыток провести зонд Эббота в 12ти перстную кишку -безуспешны. ... Промывание брюшной полости хлоргексидином. В послеоперационном периоде диастаза до 2048ед

Ну, а это поставило все точки...

[faris]

Если то,что написано, является дословным текстом истории болезни, то как можно убедить профессионалов, что была сделана ревизия тонкой кишки при проведении первичной лапаротомии. Об этом ни слова нет.Была ли она сделана в действительности и не пропущены уже имеющиеся изначально язвы других отделов тонкой кишки./отвечать Вы не обязаны, это взгляд со стороны на документ/.И еще-/// Рыхлые спайки между петлями тонкого кишечника в верхнем этаже брюшной полости разъеденены...///

кишечник один, так что писать нужно о разъединении спаек тонкой кишки.

[Милашка]

Уважаемые Gallen и Diamal ! Спасибо вам за участие в обсуждении моего случая. Совершенно согласен , что при неосложненной прободной язве интубировать и "мять" кишки не стоит. Она и не делалась . Зонд был поставлен во время второй операции. Весьма рад , что вас минули осложнения после операций . "Задумываться о том, что бы не делать так, как всегда? "Как научили"?- было, но думаю, что все же лучше делать так как учили. Пока нет результата исследования удаленной части тонкой кишки. Был бы очень признателен за КОМПЕТЕНТНОЕ мнение по поводу образования язв в тонкой кишке.

[nleo]

Уважаемый DMACH! Поиск в СЕТИ хорошее (увы, и недешёвое!) дело.

Попробуйте скажем в Google-е варианты от "стрессовых" до послеоперационных язв, ульцерогенной патологии и т.п.

Занимательного Вам чтения! И ни дай Бог нам никому осложнений!

[CriminallyInsan]

2.Дренажи ставятся для конроля : в случае появления выпота и т.п. сигнализируют о нем, препятствуют распространению эксудата, гноя и т.п по брюшной полости.

Дренажи ставятся для "самоуспокоения". Прочитайте соответствующий топик о дренировании в разделе "Хирургия".

НАСТОЯТЕЛЬНО рекомендую прочитаь книгу "Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии" изд-во ГЭОТАР



В п\о периоде получал а\б ,



ЗАЧЕМ????

Достаточно периоперационной антибиотикопрофилактики.

А не псевдомембранозный ли колит послужил причиной паралитической непроходимости, а????



ЗАЧЕМ ЭФГДС выполнялась в раннем п/о периоде при клинике кишечной непроходимости?

Водорастворимый контраст даёт ответы в большинстве случаев, а гастрографин "разрешает" такую непроходимость.



Судя по описанию интраоперационных находок - операция была НЕ ПОКАЗАНА.





3.Интубация кишечника , на мой взгляд, является крайне желательной при данной патологии , и нужно прикладывать максимум усилий для ее выполнения



В данной ситуации именно интубация и может считаться основным фактором в возникновении язв и печального исхода. Показаний к ней у данного больного (по описанию) не было!

Слишком травматично, слишком долго. Вероятнее всего, места новых перфораций возникали там, где слизистая присасывалась к отверстиям зонда (была периодически/интраоперационно "активная аспирация"?)





4. Сложно совсем избежать десерозирования при разъединении спаек.

На мой взгляд в данном случае могло иметь место какое -то системное заболевание , проявившееся вначале перфорацией в области привратника , а затем множественными перфорациями тонкой кишки.



Ещё раз - показаний к разъединению рыхлых спаек не было (они образуются всё равно снова, а странгуляций там не было). Именно при разделении спаек произошло ятрогенное повреждение кишки, которое было усугублено травматичной манипуляцией.

Разговоры о системно заболевании это поиск "путей спасения" для патологоанатомической конференции.



Какие есть мысли по поводу этого случая, где -то есть в литературе описание подобных случаев?



Мысли высказал.

Описание искать стоит не в литературе, а в протоколах патологоанатомической конференции :-(



Для изменения своего мировоззрения в Хирурги, советую: http://surginet.info

[Оги]

Иными словами. При язве пилоруса сделал бы иссечение с пилоропластикой (по Джадду, например). Объём операции - минимальный. В 19 лет объём операции - только УШИВАНИЕ!



Напомню, что не в 2 ряда узловыми, а Оппель-Поликарпов ( или Грэхем, как на Западе называют).

[Лугини]

В 19 лет объём операции - только УШИВАНИЕ!



Напомню, что не в 2 ряда узловыми, а Оппель-Поликарпов ( или Грэхем, как на Западе называют).

Спасибо.

Я потом уже, как написал, увидел как это выглядит Конечно же только после оценки самой язвы окончательное решение по её "закрытию". Дело в том, что лично оперировал молодых, до 20 лет с такими калёзными, что биопсию брали на предмет сами-знаете-чего... И не только желудка.

[Alenys]

Обратившись первый раз на форум, был удивлен по форме общения некоторых участников и по сути высказываний. Оказывается , что дренирование , антибиотикотерапия проводятся только для того чтобы ввести в заблуждение родственников и заведующего, для самоуспокоения и т.п., что «При язве пилоруса сделал бы иссечение с пилоропластикой (по Джадду, например).

Прозерин не использую, иногда метоклопрамид, и то для протокола.

вряд-ли дренировал бы (разве что опять - для заведующего)

биопсию брали на предмет сами-знаете-чего... И не только желудка.»

( Gallen)

Дренажи ставятся для "самоуспокоения".( aberzoy)

Дербанить, намякивает , исследования микропрепарата (2метра тонкой кишки это микропрепарат?)(DIAMAL)

Привожу , исключительно доя примера, одну из рекомендаций , которых достаточно и в Интернете ( к счастью «поиск в СЕТИ» дело недорогое) и медицинской литературе :

Стандарты диагностики и лечения в хирургии.

А.Г.Швецкий

Красноярская государственная медицинская академия

Краевая клиническая больница

4.9. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРОБОДНОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА ИЛИ ДПК



5.2. При малейших сомнениях в санации брюшной полости необходимо ее дренирование



6. Послеоперационное ведение



6.4. Антибиотикотерапия проводится через микроирригатор и парэнтерально. Критерии отмены - отсутствие гипертермии, сдвигов в формуле крови и других признаков воспаления на протяжении суток.



Хотелось бы видеть больше профессионализма и компетенции, меньше жаргона.

[kuz71]

Насмешили насчет микропрепарата.

Не беспокойтесь. Профессионализма здесь достаточно.

[Melany]

Обратившись первый раз на форум, был удивлен по форме общения некоторых участников и по сути высказываний.

А что Вам "по форме" не понравилось?



Привожу , исключительно доя примера, одну из рекомендаций , которых достаточно и в Интернете ( к счастью «поиск в СЕТИ» дело недорогое) и медицинской литературе :

Стандарты диагностики и лечения в хирургии.

А.Г.Швецкий

Красноярская государственная медицинская академия

Краевая клиническая больница



Коллега! Может Вам лучше пользоваться мировыми "стандартами", а не местечковыми? Тогда и недоумения относительно наших замечаний поубавится. ;-)



5.2. При малейших сомнениях в санации брюшной полости необходимо ее дренирование



А может, если есть сомнения стоит "санировать" ещё раз?



6.4. Антибиотикотерапия проводится через микроирригатор и парэнтерально. Критерии отмены - отсутствие гипертермии, сдвигов в формуле крови и других признаков воспаления на протяжении суток.



Мой совет - ЗАБУДЬТЕ эти "стандарты" как страшный сон....



Я не зря назвал свой пост "Мифы в хирургии", ибо Вы только что "почти" процитировали статью "Common myths in surgery" из журнала Surgical Rounds • January 2004



Миф 28. Leaving peritoneal drains in place after operations for local or diffuse

peritonitis is beneficial.



Миф 29. Irrigating the peritoneal cavity after any type of operation is beneficial.



Миф 32. Antibiotics should be continued after operations for peritonitis as long as the patient is febrile or his white cell count is elevated.





В качестве литературы, попробуйте воспользоваться Медлайном или Клиническими руководствами http://guideline.gov/

Для начала "спора" по антибиотикам, советую скачать и прочесть статью "Антибиотики в профилактике хирургической инфекции (микробиологические и клинические аспекты)"

Фомина И.П., Смирнова Л.Б., Гельфанд Е.Б.

Государственный научный центр по антибиотикам, Российский государственный медицинский университет, Москва

[vatt]

Прозерин не использую, иногда метоклопрамид, и то для протокола.

вряд-ли дренировал бы (разве что опять - для заведующего)

( Gallen)



Так вот об этом-то я и говорил, что подавляющее большинство хирургов действуют на основании "Нью-Васюковских" "стандартов", и самое страшное, что и контроль над нашей работой осуществляется по этим, с позволения сказать, стандартам. И пока мы на ставке, и пока эта ставка настолько мизерная, что её не хватает заменить в обычной квартире водопровод и канализацию мы, "подневольные", и будем "для протокола и заведующего" использовать элементы "стандартов". Как минимум самые "наказуемые" (которые как правило самые дискутабельные)... "Осторожненько, чтоб ента быдла не рванула" [(с) М. Задорнов] стараться применять современные методы работы, убеждая и доказывая на деле нашему начальству действенность этого. Обращать их в свою веру, создавать некую силу, способную "снизу вверх" изменить ситуацию - это то, что нам остаётся делать в этих условиях.

Грустно себя сознавать "подневольным", но ещё грустнее видеть убеждённых в этой "правоте"...

[sea-scape]

Вот, нашёл свою собственную методичку

"Интубация кишечника" (http://www.surginet.info/modules/newbb/viewtopic.php?viewmode=flat&topic_id=14&fo rum=9) Может кому пригодиться ;-)

[Халатик]

Огромное спасибо за совет!

Благодаря ему узнал ещё один профессиональный ресурс!

[Власюк]

Что-то автор темы молчит?

То-ли "обиделся", то-ли эпикриз пишет....