Панкреонекроз - когда оперировать?

[Elisey]

Кстати, коллеги - хирурги, а что Вы думаете про соматостатин и вообще консервативное лечение о. панкреатита?

[ERORR]

Кстати, коллеги - хирурги, а что Вы думаете про соматостатин и вообще консервативное лечение о. панкреатита?

Кажется, октреотид при остром панкреатите умер в этом исследовании. (http://gut.bmjjournals.com/cgi/content/full/45/1/97) К сожалению, этот факт не мешает до сих пор в Москве (по крайней мере) разводить родственников на приобретение этого препарата. Я не совсем понимаю мотивы… По видимому, рекомендация приобрести недешевый (пусть и неэффективный) препарат должна повысить престиж (и, соответственно, предполагаемую благодарность) лечащего врача.

Внутривенное введение антибиотиков следует начинать при любом случае ОП, расцененном как тяжёлый. Целью является профилактика вторичной инфекции некротизированной ткани, т.е. инфицированного панкреонекроза. Вроде как в последних рекомендациях (http://pats.atsjournals.org/cgi/content/full/1/4/289) не так однозначно по этому поводу высказываются…

[Iraa]

Случай из жизни: выхожу из отпуска года эдак 3 назад, на первом же дежурстве сразу 3 панкреатита поступают. Будучи еще не в курсе обстановки в отделении, спрашиваю медсестер: "октреотид есть? - нет, гордокс есть? - нет". Молча назначаю всем глюкозу с новокаином и иду спать. Проходит дня три, панкреатиты на поправку идут, все нормально. Заходит какой-то знакомый, просит "шишку" отрезать (атерома или типа того . Веду в перевязочную, прошу новокаин. Мне говорят: а новокаина уже неделю нету. Я в ужасе, говорю: а что вы капаете? Глюкозу, говорят...

[Юлия Н]

Если кого заинтересует, то в последнем ccforum небольшой обзор в тему (Contemporary management of infected necrosis complicating severe acute pancreatitis). (http://ccforum.com/content/10/1/101/abstract) Полный текст доступен после регистрации в free trial.

[Илона]

Да что там говорить! Та же ситуация. Понедельник прошедшей недели, парный случай (даже разница во времени поступления в 10 минут). Парнишка 18 лет и бабанька 70-ти. Тяжеленные оба. Амилаза зашкаливает, ОПН, парез кишечника и вся прочая радость. На УЗИ (злорадно, КТ не имеем-с...) чёрт те что. У бабули по Рэнсону точно за троечку, да и по APACHE можно вызывать священника. Парень субъективно чуть полегче, но год тому как уже имел аналогичные неприятности. Кстати говоря, у молодого человека процесс стартовал после употребления большого к-ва сала натощак (и сам и родня клянутся, что не имеет вредных привычек. Если не считать сала конечно! Но здесь и сам грешен...), А вот бабанька приняла 0,5 палёной водовки, приобретённой по случаю. Так вот. К старушке никто не хаживал, пришлось лить "воду". Парня родня обеспечила и контрикалом, и 5-ФТУР-ом, и сандостатином и т.д. и т.п. Так вот результат в обоих случаях одинаков- в понедельник отпущу живыми и почти здоровыми. Я обыкновенный практикующий хирург и никогда не проводил естессно научного анализа. Но начинал в клинике, занимающейся проблемами панкреатита вплотную. И по опыту жизненному скажу лишь следующее: не раз и не два погибали 25-летние с октреатидами и иже с ними, и столь ко же выживали 80-летние с панкреонекрозами и лапаротомиями по этому поводу. Острый панкреатит есть острый панкреатит, И пути Господни в этом контексте ну о-очень неисповедимы!

[Katia]

Мы тут раньше уже извлекали международные стандарты ведения острого панкреонекроза- октреотидом там и не пахнет....Посмотрю дискуссию с начала- вернулись ли к стандартам.Просто на заре появления октреотида я очень даже с ним бегала, радуясь его возможностям вне эндоккринологии ( это вообще было мое хобби- гормоны и аналоги в неэндокринологической практике, эндокринные проявлегния системных заболеваний). Т.е я октреотиду не чужая...

[eele]

Кстати, коллеги - хирурги, а что Вы думаете про соматостатин и вообще консервативное лечение о. панкреатита?



Вообще он не работает, правда иногда, при хроническом панкреатите можно попробовать, когда уже ничего не осталось.

[Мариса]

При панкреатите, если пациент не летит на стол "стремительным домкратом" он поступает как правило на медицину (будь то интенсивная терапия, или обычный этаж). Ключевой момент - быстрая оценка риска (Рансон, Балтазар). Если имеем дело с высоким риском по Балтазару, то далее ситуация определяется степенью агрессивности хирургов и или радиологов. Обычно стараемся сначала попробовать дренировать под контролем КТ. Кстати сам пару раз делал с радиологом. Ждем что вырастает, смотрим чувствительность, лечим изо всех сил импирически (имепенем или комбинация левофлоксацина и пиреро-тазо) и с интересом читаем ежедневные записи хирургической команды. Кстати, про раннее энтеральное питание довольно интересные данные.

[Vilo]

Обычно стараемся сначала попробовать дренировать под контролем КТ.

Что дренируете?





Ждем что вырастает, смотрим чувствительность, лечим изо всех сил эмпирически (имепенем или комбинация левофлоксацина и пип-тазо) и с интересом читаем ежедневные записи хирургической команды.

Zosyn (пип-тазо) ни с чем комбинировать не нужно, у него и так спектр огромный. Но Имепенем единственный антибиотик с доказанной эффективностью при панкреатите.





Кстати, про раннее энтеральное питание довольно интересные данные.

Безусловно. Если ЖКТ работает, чтож его не использовать.

[Anastasi]

Вроде как в последних рекомендациях (http://pats.atsjournals.org/cgi/content/full/1/4/289) не так однозначно по этому поводу высказываются…

То же, на русском http://www.antibiotic.ru/index.php?article=1207

С уважением.

[qoqonut]

Ждем что вырастает, смотрим чувствительность, лечим изо всех сил импирически (имепенем или комбинация левофлоксацина и пиреро-тазо)...И все-таки, в недавнем и единственном двойном слепом РКИ не выявлено пользы от профилактического назначения антибиотиков (ципрофлоксацин + метронидазол) относительно риска развития инфекции при панкреонекрозе [1]. В абстракте рекомендаций (ну или типа того…) [2] пишут следующее: …Some of the recommendations included a recommendation against the routine use of prophylactic systemic antibacterial or antifungal agents in patients with necrotizing pancreatitis… . Это имеет какое-то значение в вашей практике? Недешево как-то, по крайней мере… У нас, понятное дело, а/б пока назначают всем… От бедности.



1. Isenmann R, Runzi M, Kron M, Kahl S, Kraus D, Jung N, Maier L, Malfertheiner P, Goebell H, Beger HG; German Antibiotics in Severe Acute Pancreatitis Study Group. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterology. 2004 Apr;126(4):997-1004.

2. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, Cook DJ, Moreno RP, Romand JA, Skerrett SJ, Stapleton RD, Ware LB, Waldmann CS. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med. 2004 Dec;32(12):2524-36.



Кстати, про раннее энтеральное питание довольно интересные данные.Интересно, после мета-анализа из BMJ (http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/328/7453/1407?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULT FORMAT=1&andorexacttitle=and&titleabstract =Meta-analysis+parenteral+nutrition+versus+enteral+nutri tion+acute+pancreatitis&andorexacttitleabs=and &andorexactfulltext=and&searchid=113378748 2344_6260&stored_search=&FIRSTINDEX=0& sortspec=relevance&resourcetype=1,2,3,4) это стало рутиной? Как это выгладит на практике? Всем за Трейца зонд ставят? Эндоскопически или в слепую?

[ксюша-7]

Нее, я не определяю. Я - радиолог.