Панкреонекроз - когда оперировать?

[UltrA]

Which statement about nutrition in patients with acute pancreatitis is MOST likely true? (Best choice)





A. Enteral starvation increases gut lymphoid tissue.

B. The use of total parenteral nutrition (TPN) lowers the incidence of infectious complications.

C. Jejunal feeding results in a lower incidence of surgical interventions.

D. The use of TPN is associated with a marked antiinflammatory response.

[Hope1]

Предлагаются два мнения. Первое - ранняя операция при малейшем подозрении на деструктивный панкреатит, рассечение, вскрытие и дренирование всего чего возможно, не исключено лапароскопически.

Второе - максимально консервативное лечение, операция в фазе секвестрации не ранее чем через 2-3 недели.



У нас этот вопрос решается просто .Если хирургам после наших мероприятий ,типа паранефральной блокады или глюкозо-новокиновой смеси(не смейтесь ,это правда ),живот по прежнему не нравится ,то лапаротомия ,дренирование сальниковой сумки, трубой диаметром 2-2,5 см. неизбежна.Через неё(трубу) мы вводим всякие дорогостоящие препараты типа ингибиторов протеаз или соматостатинов. Через контр-аппертуры, соответсвенно, не получаем ничего. На самом деле вопрос состоит в доказательности деструктивности, на нашем уровне.Достаточно часто мы успеваем спасти пациента от радикального лечения.Часто после нашей интенсивной терапии, и 2-х суточной "положительной" динамики приходится хватать его на стол,и "ловить" давление 40-60 мм.рт.ст., всю оперцию, не смотря на проводимую "инфузионно-трансфузионную" терапию, . Полиглюкин с поляризухой (1:3) да здравствует Бунатян! Так что чёрт его знает, как действовать в конкретном случае?

[(Елена)]

Паранефральная блокада... Нафталином попахивает как-то...

В нашем отделении наверное уже лет 15 её не делали за ненадобностью. Или от лени?..

[Алёна Ли]

Паранефральная блокада... Нафталином попахивает как-то...

В нашем отделении наверное уже лет 15 её не делали за ненадобностью. Или от лени?..

Нафталином или ещё чем, я не знаю... Но только наша кафедра факультетской хирургии требует .

[Ирина Селюх]

Общий подход - оперировать надо только инфицированный панкреонекроз, и делать это должен врач, который имеет опыт операций на поджелудочной железе.

[alexor]

Общий подход - оперировать надо только инфицированный панкреонекроз, и делать это должен врач, который имеет опыт операций на поджелудочной железе.

Операция при инфицированном панкреонекрозе - дренирование. Как там - "шланги и ветошь для тяги..." Это можно назвать операцией на поджелудочной железе? Или надо иметь опыт дренирования?

[GalinaP2005]

Варианты:

1. Резекция

2. Открытое дренирование

3. Закрытое дренирование



Почитайте любой серьёзный учебник - Гринфилд, Шварц, Сабистон, Камерон.

[mmm]

И все-таки, в недавнем и единственном двойном слепом РКИ не выявлено пользы от профилактического назначения антибиотиков (ципрофлоксацин + метронидазол).

Согласен, пользы нет хи от каких Абх.





2. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, Cook DJ, Moreno RP, Romand JA, Skerrett SJ, Stapleton RD, Ware LB, Waldmann CS. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med. 2004 Dec;32(12):2524-36.

Avery Nathens - уважаемый врач, ему верить можно.





Интересно, после мета-анализа из BMJ это стало рутиной? Как это выгладит на практике? Всем за Трейца зонд ставят? Эндоскопически или в слепую?

За Треиц предпочтителнее. Рентгенологи это делают под флюороскопией.

[nasayr]

Общий подход - оперировать надо только инфицированный панкреонекроз, и делать это должен врач, который имеет опыт операций на поджелудочной железе.

Принципиально согласен.Но,как Вы определяете инфицированность панкреонекроза??? По моему разумению для этого нужен посев.Для "посевной" нужен лапароцентез,как минимум. Если Вы, при лапароцентезе получили характерное "амбре" , куда Вы в россиянии денетесь, будете делать лапаротомию, и дренировать "сальниковую сумку" ,шлангами самого большого размера.Прогноз выживания,по- моему, зависит от времени начала заболевания.Если на 2-е ,3-е сутки клиент поступает, ему ничего не поможет ,скорее всего. А если через часы , то и соматостатин хорош. Хотя бомжей и глюкозо-новокаиновой смесью вытаскиваем.

[Incognito]

Но, как Вы определяете инфицированность панкреонекроза? По моему разумению для этого нужен посев. Для "посевной" нужен лапароцентез, как минимум.

СТ-сканом направленная биопсия ПЖ. Плюс - температура, анализ крови.



Прогноз выживания, по- моему, зависит от времени начала заболевания.

Прогноз, как всегда, и в первую очередь, зависит от общего состояния больного (pre-admission general health status), возраста - от общих параметров.

[3DStrike]

Что дренируете?

In grade D or E fluid collection. If sterile - good, if growing - bug the surgeons one more time. Imepenem is not better then others positive data is present for several combinations.



Early antibiotic treatment in acute necrotising pancreatitis.

Sainio V; Kemppainen E; Puolakkainen P; Taavitsainen M; Kivisaari L; Valtonen V; Haapiainen R; Schroder T; Kivilaakso E

Lancet 1995 Sep 9;346(8976):663-7.

cefuroxime (4.5 g/day intravenously) better. Mortality was higher in the non-antibiotic group (seven vs one in the antibiotic group; p = 0.03). Four of the eight patients who died had cultures from pancreatic necrosis positive for Staph epidermidis. We conclude that cefuroxime given early in necrotising pancreatitis is beneficial and may reduce mortality, probably by decreasing the frequency of sepsis.





Prophylactic antibiotics in treatment of severe acute alcoholic pancreatitis.Delcenserie R; Yzet T; Ducroix JP

Pancreas 1996 Aug;13(2):198-201.



Infectious complications currently account for 80% of deaths from acute pancreatitis. The aim of this study was to evaluate the necessity for prophylactic antibiotics in patients with severe acute pancreatitis. Twenty-three consecutive patients suffering from acute alcoholic pancreatitis with computed tomography demonstrating two or more fluid collections were randomly assigned to one of two groups receiving either nonantibiotic treatment or prophylactic antibiotics (ceftazidime, amikacine, and metronidazole for 10 days). Sepsis was always diagnosed by positive cultures. Seven episodes of severe sepsis occurred (pancreatic infection and septic shock) in the nonantibiotic group, and no infection occurred in the prophylactic antibiotic group (p < 0.03). In conclusion, the use of prophylactic antibiotics in severe alcoholic acute pancreatitis significantly reduces the incidence of severe infection.



Zosyn (пип-тазо) ни с чем комбинировать не нужно, у него и так спектр огромный. Но Имепенем единственный антибиотик с доказанной эффективностью при панкреатите.



I agree that Zosyn alone should be ok but the problem of double coverage is open to discussion. In our hospital we only have 75% Pseudomonas sensitivity to Zosyn and about 70% to Levaquin. There was only one strain of Pseudomonas resistent to both in the last 2 years of monitoring. Out of 10 severe necrotising pancreatitis in our settings about 3 are growing resistant pseudomonas. This is because of the high antibiotic pressure in this community.



Personally i do not know any ID doc who would leave Grade E pancreatitis with no AB coverage. In view of conflicting evidence lets give the patients benefit of the doubt.

[Lozovsky]

СТ-сканом направленная биопсия ПЖ. Не думаю, что в любой ЦРБ есть возможность такую процедуру провести.

[Светик]

Не думаю, что в любой ЦРБ есть возможность такую процедуру провести.

В том-то и проблема. Я только что понял, что мы на разных языках говорим. Здесь СТ скан - это "gold standard" в диагностике некроза ПЖ в больнице любого размера.



Кстати, Вы определяете уровень СРП?



To Alex_md:

С Абх согласен.

[Алика]

Кстати, Вы определяете уровень СРП?Кто? Я?

[Unknown]

Все, и Вы в частности.

Уровень выше 150 нг/мл после 2-го дня аккуратно предсказывает тяжёлый панкреатит и некроз ПЖ.