Как остановить кровотечение?

[samaya]

Как остановить кровотечение после удаления зуба (ниж. 6)?

Полоскать чем-либо запретили.

Кровотечение продолжается уже сутки, ничего не ем 2 дня.

Как мне поесть? (Очень хочется кушать )



Поскольку кровотечение у Вас продолжается уже сутки, то кровопотеря уже значительная. Немедленно обратитесь к стоматологу. ПОЛОСКАНИЕ КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩЕНО.



Типичной ошибкой пациентов является полоскание или непрерывное сплёвывание крови. Нужно наложить на лунку удалённого зуба тугой стерильный ватный/марлевый тампон и сильно прикусить его, и подержать минут 20, не ослабляя давление.



Кровоточащий сосуд сдавливается и за это время образуется тромб. Затем несколько часов провести в покое. Если тампон, когда Вы его достанете, не будет пропитан кровью, значит кровотечение остановилось.



Хорошо помогает если вытряхнуть на тампон ампулу адреналина для спазма сосудов, викасола, хлористого кальция, или пропитать тампон 3% р-ром перекиси водорода, хорошо действует гемостатическая губка.



Если это не помогает, значит кровоточащий сосуд залегает в глубине, выходит из кости, а не из мягких тканей. В таком случае Вам не обойтись без стоматолога.



Делается тампонада лунки под обезболиванием. Марлевая полоска плотно укладывается в лунку, начиная от дна, затем также создаётся давление. Тампонада остаётся на сутки.



А также внутривенно вводится раствор хлористого кальция, внутримышечно викасол и т.д. Крайней мерой является перевязка артерий.



За сутки больные незаметно выплёвывают до литра крови, что является серьёзной кровопотерей, поэтому луночковое кровотечение является серьёзным осложнением.

[Juliana]

Хорошо помогает если вытряхнуть на тампон ампулу адреналина для спазма сосудов, викасола, хлористого кальция, или пропитать тампон 3% р-ром перекиси водорода.



...А также внутривенно вводится раствор хлористого кальция, внутримышечно викасол и т.д.

Соглашусь со всем, за исключением викасола.

При хотя бы мало-мальски серьезном кровотечении - абсолютно бесполезный препарат даже при парентеральном введении. Не говоря уже о встряхивании содержимого ампулы на тампон.

[vampiria]

Добавлю, что антифибринолитики (аминокапронка, транексамка) или местно (полоскание) или внутрь или в/в весьма эффективны даже у пациентов с гемофилиями или на пероральных АК (варфарин); при тромбоцитопатиях/пениях неплох десмопрессин.

Викасол - "дрова", похоже, даже малопригоден для реверсии действия пероральных АК (в отличие от природного витамина К).

Ионы кальция локально тоже бесполезны.

[Varanus]

Соглашусь со всем, за исключением викасола.



Как ни странно, викасол на тампоне хорошо действует местно, парентерально его не лишне ввести в расчёте на повторное кровотечение, хотя согласен, его действие начинается через 12 часов.

[vita]

Витамин К - поддерживает выработку нормальных коаг. факторов в печени, и может быть пригодным для улучшения гемостаза при дефиците витамина К (недост. поступление, нарушение выработки кишечными м/организмами при приеме антибиотиков и тд.) или наличии его антиметаболитов (напр. непрям. антикоагулянты). При нормальном содержании витамина К его экстра введение не увеличивает прокоагул. потенциал и тем более он не работает местно/контактно (хотя может компоненты раствора?). Всеми этими свойствами обладает природный витамин К1 (менадион), синтетический К3 (викасол) - или не обладает или минимально. Ни в одной цивилизованной стране не используется синт. вит. К для купирования дефицита или реверса действия ПАК.

[Инна]

по-моему если есть возможность лучше не останавливать кровотечение самостоятельно, а обратиться к врачу: можно остановить кровотечение и лунка останется пустой - не прикрытой ни кровяным сгустком ни йодоформным тампоном, а это сильно увеличивает возможность ее инфицирования и развития альвеолита. Просто закусить тампон было бы лучше, чем запихивать его в лунку в домашних условиях.



Ps: на счет аминокапронки обеими руками за, а вот варфарин - чересчур. Зачем палить по воробьям из пушки. В таких случаях куда важнее выяснить причину продолжающегося кровотечения. Я бы посоветовала (по возрасту) контроль артериального давления и временную отмену аспирина, тромбоасса и др. дезагрегантов и антикоагулянтов, если вы их принимаете.

[РозМари]

Совершенно согласен - тампонирование лунки должен делать только врач. Также согласен и в отношении викасола, он как-то по привычке всё еще лежит во всех экстренных укладках.



КАПРОФЕР



Эффективный и безопасный железосодержащий гемостатический препарат FeCl3+e-аминокапроновая кислота.



Имеет пять основных свойств: гемостатическое, антисептическое, противовоспалительное, антимикотическое, антиоксидантное.



Фармакология:



Преимущества Капрофера перед гемостатиками аналогичного действия при местном применении заключается в мгновенно развивающемся гемостатическом эффекте, наступающим непосредственно после его нанесения на кровоточащую рану в течение 5-10 секунд. При взаимодействии препарата с кровью, образующийся кровяной сгусток плотно фиксируется на раневой поверхности, предупреждает повторное кровотечение и препятствует проникновению вторичной инфекции. Благоприятное влияние Капрофера на формирование и организацию кровяного сгустка ускоряет регенераторный процесс и послеоперационную эпителизацию раневой поверхности, способствует образованию грануляционной ткани.



Капрофер выгодно отличается высоким уровнем антимикробной, противовоспалительной и противоотечной активности. Результаты по изучению диффузий и ингибиции роста микроорганизмов в твердой среде под воздействием 5% раствора йода и Капрофера разных разведений в течении 24 часов показали исключительно высокую бактерицидную активность Капрофера по сравнению с йодом, что дает полное основание предложить его в качестве йодозаменителя, обладающего, как уже отмечалось, более мощным гемостатическим действием.



Показания к применению:



Применяется в неотложных ситуациях при капиллярных кровотечениях, а также в стоматологии и ЧЛХ, отоларингологии, военно-полевой хирургии, торокальной хирургии, нейрохирургии, гинекологии, ожоговой и радиационной медицине, а также в быту для остановки кровотечений при порезах, ссадинах, и носовых кровотечений; может применяться при гемофилии, а также при различных воспалительных, грибковых, мукостоматогенных заболеваниях ротовой полости.



В хирургической стоматологии – при луночковом кровотечении после удаления зуба, при разрывах слизистой оболочки, повреждении костной ткани, при хирургических вмешательствах на тканях пародонта для остановки кровотечения в послеоперационном периоде.



В ортопедической стоматологии – для остановки кровотечения после препаровки зубов. В терапевтической стоматологии – для остановки кровотечения из каналов зубов после экстирпации пульпы зуба.



Для полоскания рта при лечении различных воспалительных грибковых и мукостоматогенных заболеваний ротовой полости, а также при заболеваниях верхних дыхательных путей разводят 1-2 мл Капрофера в100 мл воды. Полоскания проводят 2-3 раза в день до достижения лечебного эффекта.

[Ола-ла]

Уважаемый Алексей!



Непонятно только, зачем здесь трехвалентное железо? С гемостатич. целью достаточно и аминокапронки. Ионы железа как антисептик?

[felX]

Совершенно верно: После вскрытия флакона высокое содержание железа обеспечивает консервацию препарата от микробиологического загрязнения и, следовательно, обеспечивает его применение в качестве лекарственного средства многократной дозировки.



Технология приготовления препарата обеспечивает его стабильность при многократном применении.

[Bodro]

а вот варфарин - чересчур. Зачем палить по воробьям из пушки. В таких случаях куда важнее выяснить причину продолжающегося кровотечения. Я бы посоветовала (по возрасту) контроль артериального давления и временную отмену аспирина, тромбоасса и др. дезагрегантов и антикоагулянтов, если вы их принимаете.



Уважаемая коллега!



Мы наверное не поняли друг друга - лечение варфарином или др. антикоагулянтами не противопоказание к удалению зуба, как равно и пациенты не должны прекращать прием АК или аспирина/клопидогрела, если предстоит такая операция:



Anticoagulation with coumadin is not a contraindication to dental procedures. The prothrombin time or international normalized ratio laboratory values should be checked on the day of the procedure to assure that it is in an acceptable range. Aspirin therapy is not a problem unless the patient is on very high doses for severe arthritis.



Periodontol 2000. 2000 Jun;23:136-41.

Medical management of the patient with cardiovascular disease.

Mask AG Jr.



Аминокапроновая/транексамовая к-ты обеспечивают адекватный гемостаз у таких пациентов:



Carter G, Goss A.

Tranexamic acid mouthwash--a prospective randomized study of a 2-day regimen vs 5-day regimen to prevent postoperative bleeding in anticoagulated patients requiring dental extractions.

Int J Oral Maxillofac Surg. 2003 Oct;32(5):504-7.



Carter G, Goss A, Lloyd J, Tocchetti R.

Tranexamic acid mouthwash versus autologous fibrin glue in patients taking warfarin undergoing dental extractions: a randomized prospective clinical study.

J Oral Maxillofac Surg. 2003 Dec;61(12):1432-5



Отмена антикоагулянтов/антиагрегантов может приводить к рикошетным тромбозам/эмболиям/инфарктам/инсультам, нередко фатальным:



Ned Tijdschr Tandheelkd. 2004 Dec;111(12):482-5.



[Antithrombotic therapy and dental surgery with bleeding]



Allard RH, Baart JA, Huijgens PC, van Merkesteijn JP.



Uit de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie, VU medisch centrum/ ACTA, Amsterdam.



The advantages of stopping or reducing antithrombotic therapy should always be weigh out against the disadvantage of the enlarged risk of thrombo-embolic complications. A review of the available literature showed that, in general, it is not necessary to stop the use of aspirin or clopidogrel in case of normal dental surgery. If in doubt and in all cases of other antithrombotic therapy the medical specialist should be consulted.

[sakhudm]

Извините, уважаемый Dr. Vad! Уже второй раз в этом форуме я проявляю непростительную невнимательность. (в жизни со мной это тоже постоянно происходит)

Дело в том, что в институте нас учили (мой личный опыт пока еще очень невелик), что за N-ное время до вмешательства антикоагулянты должны быть отменены. Если здраво порассуждать на эту тему получается следующее: антикоагулянты непрямого действия действуют долго (кажется) и поэтому, чтобы дождаться нормального свертывания, ждать надо достаточно долго (наверное около недели). Оставлять пациента "без прикрытия" столько времени?.. Вряд ли это стоит того. Отменять антикоагулянты за день - смысла никакого

Мне хотелось бы обратиться к Вашему опыту, чтобы получить ответы на свои вопросы и определиться как поступать, столкнувшись с подобной проблемой.

1. Во-первых, не увеличивает ли применение антитромболитиков вероятность тромбоэмболий и других подобных осложнений.

2. Во-вторых: гемостаз при удалении зуба не представляет больших проблем. Лунку можно туго затампонировать и кровотечение остановится, наконец ушить тоже можно - это не проблема. По моему мнению, при остановке луночнкового кровотечения основная роль принадлежит местному гемостазу (пусть меня поправят, если это не так)

Проблема - это отсроченное кровотечение, когда пациент уходит домой со сгустком и дома начинает плеваться кровью (например скакнуло АД). Тогда он либо сидит и подкравливает дома, что нехорошо для него, либо едет в дежурную клинику, где кровотечение останавливают, что нежелательно для дежурного врача (дополнительная работа). Но эти проблемы тоже решаемы. Хотелось бы знать другое: в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии есть множество операций на костной ткани. В некоторых случаях кость остается оголенной (удаление экзостозов, раны слизистой неба) - там, где слизистая неподвижна из-за

отсутсвия подслизистого слоя рану невозможно ушить. Как правило ее ведут под пленками, йодоформным тампоном и т. д. Сосуды в гаверсовых каналах не спадаются, их нельзя сдавить, прошить. Ровную поверхность нельзя затампонировать. Кость нельзя коагулировать. Как поступать с такими пациентами, если у них серьезная сопутствующая патология, которая требует приема антикоагулянтов, дезагрегантов. Гемостатические губки никуда не годятся.

3. При фурункулах в носогубном трегугольнике большая вероятность развития тромбофлебита угловой вены, а затем и тромбоза пещеристого синуса. Таких больных госпитализируют и для профилактики назначают гепарин. Я встречалась со случаями, когда при фурункулах лица (другой локализации - госпитализация необязательна) больных вели амбулаторно и назначали им аспирин, а однажды была свидетелем назначения амбулаторному больному фраксипарина (причем наблюдаться он должен был не у нас, а в поликлинике по месту жительства). Очень хотелость бы знать ваше мнение по этому поводу. Фраксипарин действует около суток. Получается неуправляемая ситуация, когда пациент находится вне стационара и случится с ним может все, что угодно. Можно ли применять фраксипарин, эноксапарин в домашних условиях, без контроля ВСК? Возможно ли применение дезагрегантов для предотвращения тромбофлебитов? (что тоже для мне кажется очень сомнительным).

Ps: один мой знакомый доктор сказал, что за 17 лет работы на фоне терапии гепарином не видел ни одного кровотечения, а на фоне лечения дезагрегантами - не одно.

[Roland]

Существовало также устойчивое заблуждение, что менструация является относительным противопоказанием к экстракции зуба в связи со снижением свёртываемости крови.



Цитата по:

Тимофеев А.А.

Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии



Киев: 000 «Червона Рута-Туре», 2002.-1024 с.:ил.



Исследованиями доказано, что во время менструации свертываемость крови повышается, а не понижается, как принято считать. Поэтому кровотечения, которые возникают после удаления зуба в период менструации чаше всего связаны с местными причинами.



Но викасол, тем не менее, упоминается и здесь, в случае гипопротромбинемии :



Одновременно с местной остановкой кровотечения применяют лекарственные средства, повышающие свертывание крови. Обычно их назначают после получения анализа, определяющего состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови (коагулограммы).



При гипопротромбинемии назначают препараты из группы витамина К: фитоменадион применяют внутрь через 30 минут после еды по 0,01-0,02 г 3-4 раза в день (до 6 раз в день) или викасол по 0,015 г 2-3 раза в день в течение 3-4 дней (для внутримышечного введения 1 мл 1% раствора викасола).



http://www.e-stomatology.ru/pressa/literatura/hirurgia/#1

показания и противопоказания к удалению зубов

[6zvezd]

Локальные способы гемостаза



Хирургическим инструментом удаляют кровяной сгусток из лунки, высушивают ее и окружающие участки альвеолярного отростка. Врач проводит осмотр раны и устанавливает причину кровотечения. При повреждении сосудов слизистой оболочки, после обезболивания можно производить коагуляцию, перевязку сосуда или прошивание тканей. Остановку постэкстракционного кровотечения завершают мобилизацией краев раны и ее ушиванием. Для коагуляции тканей используются физические факторы или химические вещества (кристаллы перманганата калия). В месте коагуляции возникает некроз, а после отторжения некротических тканей могут возникать повторные кровотечения.



При повреждении костного сосуда его сдавливают щипцами или другим хирургическим инструментом. После остановки кровотечения послеоперационную рану следует зашить.



Кровотечение из глубины раны осуществляется путем тампонады лунки марлевыми турундами с различными лекарственными средствами. Наиболее распространенным способом гемостаза является тампонада раны йодоформной марлей. Тампонаду начинают со дна лунки, плотно придавливая и складывая турунду, ЛУНКУ постепенно заполняют до краев. Турунду из раны убирают не ранее, чем на 5-6 день после ее наложения, т.е. после начала гранулирования стенок лунки. Удаление йодоформной турунды в ранние сроки может повлечь за собой повторные кровотечения.



Для тампонады лунки при постэкстракционном кровотечении можно использовать марлю, пропитанную тромбином, эпсилон-аминокапроновой кислотой, гемофобином, амифером, а также гемостатическую губку или марлю, фибринную губку (пленку, вату, пену),фибриновый клей, биологический антисептический тампон (БАТ), желатиновую или коллагеновую губку и другие средства. Для местной остановки кровотечения применяется гемостатическая губка, изготовленная в Киевском институте гематологии и переливания крови, которая получена из человеческой плазмы и содержит тромбин, кальция хлорид, аминокапроновую кислоту.



Дадим краткую характеристику некоторым гемостатическим препаратам.

Гемофобин - прозрачная или слегка мутноватая жидкость коричневого или желто-коричневого цвета со специфическим запахом. Содержит раствор пектинов (3%) с добавлением кальция хлорида (1%) и ароматических веществ. Выпускается во флаконах. Применяется как местно, так и во внутрь по 2-3 чайных ложки 1-3 раза в день.



Аминокапроновая кислота - вещество, угнетающее фибринолиз, является ингибитором кининов. Выводится с мочой через 4 часа. Применяется местно, внутривенно и внутрь. При умеренно выраженном повышении фибринолитической активности принимают по 2-3 грамма 3-5 раз в день (суточная доза - 10-15 граммов) в течение 6-8 дней. Внутривенно вводят 5% раствор препарата до 100 мл. При необходимости повторные вливания следует повторять через 4 часа.



Амбен (Памба) - антифибринолитическое средство. По химическому строению и механизму действия близок к аминокапроновой кислоте, более активен. Применяется местно, внутривенно и внутрь. Вводят препарат струйно внутривенно по 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг) с промежутками не менее 4 часа.

Губка гемостатическая с амбеном - содержит плазму донорской крови человека, амбен и кальция хлорид. Пористое гигроскопическое вещество белого цвета с желтым оттенком.



Тромбин - активность препарата выражается в единицах активности (ЕА). Раствор тромбина применяется только местно. Раствором тромбина пропитывают стерильный марлевый тампон или гемостатическую губку и накладывают на кровоточащий участок лунки. Гемостатическую губку, пропитанную тромбином, можно оставить в лунке, т.к. она впоследствии рассасывается.



Губка гемостатическая коллагеновая - приготовлена из коллагеновой массы с добавлением фурацилина и борной кислоты. Представляет собой сухую пористую массу желтого цвета, мягкой консистенции, хорошо впитывает жидкость. Оставленная в лунке она полностью рассасывается.



Губка желатиновая - сухая пористая масса белого цвета. Содержит фурацилин. В лунке полностью рассасывается.



Фибриноген - естественная составная часть крови. Применяется как местно, так и внутривенно. Препарат растворяют ex tempore в воде для инъекций, подогретой до температуры от +25 до +35°С; количество воды указано на этикетке флакона. Раствор должен быть использован не позднее, чем через 1 час после его приготовления. Внутривенная доза препарата колеблется от 0,8 до 8,0 г и более. Суточная доза - 2-4 грамма.



Пленка фибринная изогенная - представляет собой фибрин, полученный из фибриногена плазмы крови человека и пропитанный водным раствором глицерина. Оставленная в лунке пленка полностью рассасывается.



Губка фибринная изогенная - пористый фибрин, получаемый из плазмы крови человека. Сухая пористая масса белого или кремового цвета. Губка в ране постепенно рассасывается.



Губка антисептическая с канамицином - содержит желатин с добавлением канамицина сульфата, фурацилина, кальция хлорида. При воспалительных процессах в лунке губка ежедневно меняется. Оставленная в лунке губка полностью рассасывается.



Желпластан - состоит из высушенной плазмы крови рогатого скота, канамицина моносульфата и пищевого желатина. Выпускается в виде порошка, который наносят на марлевую туру иду.



Гемостатические средства растительного происхождения - это листья крапивы, кора калины, трава тысячелистника, трава горца перечного или почечуйного, цветки арники.



По мнению С.И. Лысенко (1991), при незначительных кровотечениях введение в рану гемокоагулирующего вещества капрофер обеспечивает полный гемостаз у 68,6% больных, а при интенсивных кровотечениях - в 73,3% случаев показано ушивание лунки.



Общие способы гемостаза



Одновременно с местной остановкой кровотечения применяют лекарственные средства, повышающие свертывание крови. Обычно их назначают после получения анализа, определяющего состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови (коагулограммы). Нормальные величины этих показателей приведены в главе "Обследование челюстно-лицевого больного" данного руководства.



До получения результатов этих анализов внутривенно можно вводить 10 мл 10% раствора кальция хлорида (глюконата кальция) или 5-10 мл 1% раствора амбена (памба). Следует применять 12,5% раствор этамзилата (дицинон) внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл в первую инъекцию, а затем каждые 4-6 часов по 2 мл (или по 2 таблетки). Одновременно с этими лекарственными средствами необходимо назначить внутривенное введение 2-4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.



При гипопротоомбинемии назначают препараты из группы витамина К: фитоменадион применяют внутрь через 30 минут после еды по 0,01-0,02 г 3-4 раза в день (до 6 раз в день) или викасол по 0,015 г 2-3 раза в день в течение 3-4 дней (для внутримышечного введения 1 мл 1% раствора викасола).



При повышенной Фибринолитической активности крови следует применять аминокапро-новую кислоту или амбен (см. описание препаратов ранее).

При повышенной проницаемости сосудов больному дают рутин по 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки или аскорутин (содержит рутин и аскорбиновую кислоту по 0,05 г и 0,2 г глюкозы).



У больных с гипертонической болезнью необходимо назначить гипотензивные средства (клофелин, раунатин, октадин, гуанфацин и др.).

Общее лечение больных с постэкстракционными кровотечениями следует проводить в условиях стационара.





Тимофеев А.А.

Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии



Киев: 000 «Червона Рута-Туре», 2002.-1024 с.:ил.

[амир]

Не нужно было конечно, но мне то откуда было это знать, я даже не знала, что мне удалят зуб. Просто болело очень, мне нужно было дотерпеть до приема врача. А зубные капли, которые мне сначала посоветовали, как мертвому припарка. Когда очень больно, плохо соображаешь.

Зубные капли это BAD. Запихивать аспирин в зуб тоже бяка (если Вас спросят, так и скажите).

Вот и стала известна причина кровотечения.