После операции на варикоцеле...

[kumatkan]

Для этого существует Медлайн, см. www.pubmed.gov

[mari111111]

Большое спасибо!

[Лиза]

В принципе операции по поводу варикоцеле вообще не имеют смысла. Такого типа операции патогенетически не обоснованы и ожидать положительных результатов - тешить себя иллюзиями.

Болевой синдром после пересечения яичковой вены довольно обычное явление и может беспокоить пациента в течение достаточно долгого времени. Специального лечения не существует. Помогает покой, ношение плотных трусов. В случае возникновения рецидива варикоцеле могут предложить повторную операцию. На это соглашаться не следует. Варикоцеле является вариантом нормы и самостоятельно проходит, обычно к 30-35 годам.

Александр Першуков

[Оля]

Уважаемый д-р Першуков,

Скажите пожалуйста а что Вам позволяет быть столь безапеляционным? Вы говорите как отрубаете: "варикоцеле вариант нормы", "операции патогенетически не обоснованы". Это Ваше личное априорное мнение, основанное на теоретических допущениях? Или может Вы какие нибудь исследования провели, которые в реферируемых журналах были опубликованы и это Ваше мнение было разделено коллегами-экспертами по данной проблеме в связи с тем, что Вы представили ДОСТОВЕРНЫЕ данные? На сегодняшний день установлена связь между варикоцеле и бесплодием, а также между варикоцеле и атрофией яичка (данные курупномасштабных исследований под эгидой ВОЗ, 1992). Скажите, а мужское бесплодие и атрофия яичка это тоже варианты нормы? И хотя сегодня вопрос о том, влияет ли положительно коррекция варикоцеле на увеличение частоты беременностей у бесплодных пар продолжает дискутироваться, думаю, что говорить о бесполезности коррекции варикоцеле с точки зрения улучшения фертильности пока было бы не корректным.

[lajf]

Уважаемый доктор Живов,

тщательный анализ литературы за 150 лет (начиная с 1852г), отечественной и зарубежной; несостоятельность основных положений ("ретроградный ток" по яичковой вене - так называемый с-м Вальсальва); непатогенетичность операции high ligation; собственные отдаленные результаты лечения бнесплодия при варикоцеле - как оперативным методом так и консервативным; конфликтность исследований ВОЗ, которые вследствие своей конфликтности так и не были опубликованы (Hargreave; Nieschlag); мнение профессора В.С.Карпенко; утверждение проф.Nieschlag о том, что "операция по поводу варикоцеле так же эффективна, как и разговоры о ней".

Данные которые опубликованы в монографии "Варикоцеле" достоверны, статистический анализ проведен тщательно и правильными инструментами. Книга писалась 5 лет и я практичски прочитал почти все, что было написано про варикоцеле.

Ваш вопрос по поводу атрофии яичка как варианта нормы некорректен, поскольку речь идет не об атрофии яичка, а о варикоцеле, и по-моему я ничем Вас не оскорбил.

[Крутизанка]

Уважаемый д-р Першуков,

Во первых лично меня Вы конечно не оскорбили и разговор вообще не о личном. Надеюсь, что и то, что адресуется мною Вам также не вызывает у Вас личной неприязни.



А дело в следующем. С позиций доказательной медицины о достоверности исследований можно говорить только если они были рандомизированными и контролируемыми (РКИ). Личное мнение как таковое, Ваше и других уважаемых коллег это лишь Ваши личные мнения, уровень доказательности которых самый низкий. В то же время имеется мнение консенсуса Американской урологической Ассоциации, состоящего из экспертов с мировым именем, выраженное в виде Рекомендаций по диагноситике и лечению Варикоцеле связанного с бесплодием (http://www.auanet.org/timssnet/products/guidelines/main_reports/varicoceleinfertility.pdf). Работавший коллектив экспертов, анализировал наиболее достоверную литературу, а также данные собственных исследований и опыта. Вы считаете, что Ваше мнение, Ваши исследования и опыт более достоверно? Хорошо, тогда пожалуйста сообщите были ли опубликованы Ваши работы, работы проф. В.С. Карпенко или проф. Nieschlag, поддерживающие Вашу позицию, в каких-либо западноевропейских или американских реферируемых журналах? Если да, пожалуйста дайте ссылки и позвольте с ними ознакомиться. Или как минимум пожалуйста приведите абстракт хотя бы одного неопубликованного РКИ (выполненного Вами или кем-либо), результаты которого поддерживают Вашу позицию.



И еще. Вы не согласны с тем, что атрофия яичка наступает в результате варикоцеле (нарушения трофики, гипоксия, повышение температуры яичка)?



С уважением

[Grebensky]

Уважаемый д-р Живов,

Hargreave T.B.: Varicocele: overview and commentary on the results of the World Health Organization varicocele trial. In Waites G.M.H., Frick J. and Baker G.W.H. (eds). "Current Advances in Andrology", Proceedings of the VIth International Congress of Andrology. Salzburg, Monduzzi Editore, Bologna, 31-44.



Lenzi A., Gandini L., Bagolan P., Nahum A., Dondero F.: Sperm parameters after early left varicocele treatment. Fertil. Steril., 69: 347-349, 1998.



Nieschlag E., Hertle L., Fischedick A., Behre H.M.: Treatment of Varicocele: Counselling as Effective as Occlusion of the Vena Spermatica. Annual Meeting of the Pacific Coast Fertility Society, held April 26-30, 1995 in Coronado, California.



Nieschlag E., Behre H.M., Meschede D., Kamischke A.: Disoders and the testicular level. In Nieschlag E. and Behre H.M. (Eds), Andrology: Male Reproductive Health and Dysfunction. Springer, Heidelberg, pp. 133-159, 1997.



Nieschlag E., Hertle L., Fischedick A., Abshagen K., Behre H.M.: Update on treatment of varicocele: counselling as effective as occlusion of the vena spermatica. Hum. Reprod., 13: 2147-2150, 1998.



А мое личное мнение о влиянии варикоцеле на атрофию яичка и т.д. Вы можете узнать из моей книги. Поверьте, вопросы варикоцеле слишком сложны и серьезны, чтобы их можно было решить путем электронной дискуссии.

В книге рассмотрены самые противоположные и противоречивые мнения ученых из самых разных стран, в т.ч. и ведущих американских исследователей.

Работы M.Goldstein'a нам конечно известны, а его оперативный метод лечения варикоцеле с выворачиванием яичка вряд ли получит распространение.

С уважением

Александр Першуков

[Евгений Мулик]

Уважаемый А.Першуков, спасибо за содержательную монографию. Считаю, данная тема очень дискутабельна. Д-р Живов сторонник американского подхода к лечению варикоцеле, но где истина? Есть очень много спорных моментов. И пока в России не будут созданы стандарты , до тех пор будут существовать различные точки зрения и различные подходы к данной проблеме. Может стоит обсудить на Пленуме Правления Российского общества урологов?

[zizi]

Уважаемый д-р Александр (не знаю к сожалению Вашего отчества) Першуков. Спасибо за приведенные ссылки.



Итак, работа Lenzi A. et al.б 1998

Авторы пишут следующее:

1. The mean values of sperm parameters in the patient study group were similar to those of the healthy controls except that the sperm concentration was significantly lower.

Это переводится на русский язык так: "Средние значения параметров спермограммы исследуемой группы пациентов не отличались от контрольной группы здоровых, за исключением того, что (у пациентов) концентрация сперматозоидов была значительно ниже".

2. However, sperm motility and morphology mean values in the patient study group were significantly higher than those of the unoperated patients.

Перевод: "Тем не менее средние показатели подвижности и морфологии сперматозоидов у пациентов исследуемой группы были значительно выше, чем у неоперированных пациентов".

3. CONCLUSION(S): This study indicates that surgery in adolescence can be useful, possibly because the testis is developing at that age. Large-scale, double-blind controlled trials on early treatment of left varicocele are needed to identify possible markers of disease severity.

Перевод: "Выводы: Данное исследование показывает, что операции у подростков могут быть полезными, возможно потому, что яичко развивается в этом возрасте. Более обширные, двойные слепые контролируемые исследования левостороннего варикоцеле необходимы для того, чтобы идентифицировать возможные маркеры тяжести заболевания".

Вот ссылка на абстракт статьи (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs tract&list_uids=9496354).

Итак, уважаемый Александр (опять же извините за незнание Вашего отчества, д-ра A. Lenzi с соавт., во всяком случае судя по цитированной Вам же статье, Вы можете смело исключать из своих единомышленников. Они отстаивают диаметрально противоположную точку зрения о том, что варикоцеле уменьшает показатели фертильности и что данное заболевание следует оперировать в подростковом возрасте. Видимо Вы неточно перевели статью, либо чего то не поняли.



Теперь по следующему автору. Ну во первых who is Dr. Eberhard Nieschlag? А он есть репродуктивный эндокринолог, который заинтересован в том, чтобы больные мужской инфертильностью не оперировались, а получали некое консервативное лечение или шли на IVF/ICSI. Кстати, д-р Прешуков, Ваше замечание по поводу "выворачивания яичка" как препядствия к распространению операции M. Goldstein (мы сделали уже более 100 микрохирургических варикоцелэктомий по этому автору) говорит о том, что Вы вероятно не совсем хорошо себе представляете эту операцию, скорее всего не видели как она делается и чем вообще отличается от высоких лигирований яичковой вены по Иваниссевичу/Паломо. Если я ошибаюсь пожалуйста все же сообщите в чем Вы видите отличие операции M. Goldstein от операций Паломо/Иваниссевича? Как специалисту по лечению варикоцеле эта разница должна быть Вам хорошо известна. Равно как и то, зачем при операции M. Goldstein "выворачивается" яичко (это, кстати, отнюдь не является определяющей особенностью данной операции).



Из единственной цитированной Вами опубликованной в реферируемом журнале работе д-ра Eberhard Nieschlag следует, что в качестве лечения варикоцеле использовались операции высокого лигирования или эмболизации яичковой вены. Эти операции как раз патогенетически мало обоснованы, т.к. они блокируют всего один из 5 возможных коллекторов патологического венозного оттоока из яичка при варикоцеле. Во-вторых использовался всего лишь 12 месячный срок наблюдения после операции, что могло быть недостаточным. В-третьих в работе анализировалась частота наступления беременностей в семейных парах, где инфертильность была по причине мужского фактора (?), а имевшая место мужская инфертильность была связана с варикоцеле (?). Здесь возникает вопрос - а только ли варикоцеле было причиной инфертильности в обследованных парах? В-четвертых непонятно почему не сравнивались параметры спермограммы у прооперированных и непрооперированных? Если после операции показатели спермограммы улучшились. то возможно беременность не наступала по другим причинам? В-пятых даже по данным автора работы, частота беременностей в группе прооперированных была на 4% выше (статистически не значимо). Возможно при увеличении числа наблюдений - разница цвеличится и станет статистически значимой?

Итак данная работа д-ра Eberhard Nieschlag (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs tract&list_uids=9756286) отнюдь не безпречан по дизайну и скорее вызывает вопросы, чем дает ясные ответы.



Итак, в сухом остатке д-р Александр Першуков + д-р Eberhard Nieschlag с одной стороны, против остального урологического мира с другой. Кстати, для scorpio, стандарты лечения варикоцеле Европейской Урологической Ассоциации мало чем отличаются от таковых Американской Урологической Ассоциации.



Теперь статьи в защиту активного хирургического лечения варикоцеле и, в частности того, что варикоцеле является причиной атрофии яичка (Вы, д-р Першуков, на своем сайте цитируете Б.Н. Хольцова от 1927 г., который говорит о том, что атрофия яичка в результате варикоцеле бывает редко. Вы сами не понимаете абсурдность данной цитаты?):



Grober ED, Chan PT, Zini A, Goldstein M.

Microsurgical treatment of persistent or recurrent varicocele. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs tract&list_uids=15374720)



Kumar R, Gupta NP.

Subinguinal microsurgical varicocelectomy: evaluation of the results. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs tract&list_uids=14646434)



Ku JH, Son H, Kwak C, Lee SE, Lee NK, Park YH.

Impact of varicocele on testicular volume in young men: significance of compensatory hypertrophy of contralateral testis. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs tract&list_uids=12352455)



Cayan S, Akbay E, Bozlu M, Doruk E, Erdem E, Acar D, Ulusoy E.

The effect of varicocele repair on testicular volume in children and adolescents with varicocele. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs tract&list_uids=12131361)



Testini M, Miniello S, Piccinni G, Di Venere B, Lissidini G, Esposito E.

Microsurgical treatment of varicocele in outpatients using the subinguinal approach. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs tract&list_uids=11721208)



Сavallaro G, Albanese V, Pollicino A.

Effects of surgical repair of first degree varicocele on gonadal function and testicular atrophy] (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs tract&list_uids=11396069)



Akbay E, Cayan S, Doruk E, Duce MN, Bozlu M.

The prevalence of varicocele and varicocele-related testicular atrophy in Turkish children and adolescents. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs tract&list_uids=10971279)



И это только за последний пяток лет и то не все. Что Вы ответите на это, уважаемый д-р Першуков.

[Leno4ka]

Варикоцеле яичка может в редких случаях развиваться, если есть блокировка крупных вен выше живота. Это, вероятно, происходит лишь у мужчин старше 40 лет. Например, если варикоцеле вдруг развивается у пожилого человека, это может указывать на опухоль почки, которая давит на вены. Если варикоцеле развивается в подростковом возрасте, то ваш врач, возможно, постарается контролировать рост яичек. Например, вам нужно будет проходить ежегодное измерение яичек. Это может помочь уточнить, нормального они размера или нет.

[uroleg2]

Варикоцеле яичка может в редких случаях развиваться, если есть блокировка крупных вен выше живота. Это, вероятно, происходит лишь у мужчин старше 40 лет. Например, если варикоцеле вдруг развивается у пожилого человека, это может указывать на опухоль почки, которая давит на вены. Если варикоцеле развивается в подростковом возрасте, то ваш врач, возможно, постарается контролировать рост яичек. Например, вам нужно будет проходить ежегодное измерение яичек. Это может помочь уточнить, нормального они размера или нет.

Спасибо за информацию.
"...блокировка крупных вен выше живота..." - это сильно! ...)))