После операции на варикоцеле...

[Григ]

Здравствуйте уважаемый доктор.

Полторы недели назад я перенёс операцию на варикоцеле. В клинику я лёг имея намерение подвернуться операции межсосудистого анастомоза. Однако после операции я выяснил, что мне сделали операцию по перевязке семенной вены слева выше семеновыносящего протока + кордопексия.

Врач мне объяснил, что анастомоз не был выполнен из-за анатомических особенностей моего организма, т.к. у меня варикоцеле 2-го типа. Однако у меня появились некоторые сомнения и отсюда мой первый вопрос - ???действительно ли такое может иметь место???.

Далее, после операции прошло 1,5 недели. На данный момент левое яичко немного подтянуто вследствии кордопексии, а в остальном существенных изменений не наблюдается. При прощупывании большого скопления варикозно расширенных вен у нижнего полюса яичка появляются болевые ощущения. Временами появляются симптомы варикоцеле: некоторое подобие побаливания в левом яичке. Нормально ли это на данном этапе??? Также при длительной ходьбе иногда возникают некоторые покалывание слева от основания члена.

Если появляются сомнения в качестве выплоненной операции, на что следует обратить внимание в первую очередь???

Надеюсь, уважаемый доктор, вы найдёте время ответить на все мои вопросы.

Заранее благодарен и признателен

[Vovik]

В клинику я лёг имея намерение подвернуться операции межсосудистого анастомоза.

Данная операция не является стандартной и общепринятой в мире при варикоцеле, т.к. ее необходимость, преимущества и безопасность доказаны не были. Прежде чем оперироваться, надо было собрать информацию, а не слушать только тех, кто зачем то делает подобную операцию. Общепризнанным мировым стандартом лечения варикоцеле является микрохирургическая варикоцелэктомия. Есить и другие операции, которые в настоящее время выполняются. Их преимущества и недостатки приведены в пристегнутом файле.

Кордопексия в настоящее время тоже не выполняется из-за бессмысленности. Надеюсь я ответил на Ваш 1-й вопрос.



Далее, после операции прошло 1,5 недели. На данный момент левое яичко немного подтянуто вследствии кордопексии, а в остальном существенных изменений не наблюдается. При прощупывании большого скопления варикозно расширенных вен у нижнего полюса яичка появляются болевые ощущения. Временами появляются симптомы варикоцеле: некоторое подобие побаливания в левом яичке. Нормально ли это на данном этапе???

Мне трудно оценивать что нормально, а что нет после операции смысл и необходимость которой трудно понять. После общепринятых операций в течение 2-3 мес. в мошонке еще могут определяться узлы варикозно расширенных вен, но симптома толчка в области вен семенного канатика при напряжении живота (симптом Вальсальва) быть не должно. Вас надо осмотреть.



Если появляются сомнения в качестве выплоненной операции, на что следует обратить внимание в первую очередь???

Обратите внимание на то, что Вам через 2-3 нед. надо бы пройти обследование у квалифицированного специалиста и при необходимости сделать повторную операцию.

[Yatkee]

Согласно последним исследованиям варикоцеле не является абсолютным показанием для операции.При вариоцеле нарушается кровоснабжение яичка и,как следствие,нарушается сперматогенез. Тогда возникает вопрос: Если с другой стороны нет варикоцеле ( а в большинстве слаев его нет справа) то какой смысл делать операцию, у которой достаточно большой процент осложнений в отдаленом периоде?

[Valya]

Откуда данные этих исследований. Пожалуйста ссылки!

% осложнений после данной операции вумелых рука совсем не велик.



О частоте осложнений после различных операций по поводу варикоцеле (http://www.andros.ru/ucure/table_vce.html)

[гафичка]

Откуда данные этих исследований. Пожалуйста ссылки!

% осложнений после данной операции вумелых рука совсем не велик.

А.И.Першуков "Варикоцеле и некоторые вопросы мужского бесплодия" г. Киев, 2002 год..

стр.232 "Хирургическое лечение варикоцеле имеет смысл проводить лишь с косметической целью или при выраженном болевом синдроме..."

Чуть выше по тексту: "...расширение вен семенного канатика не является заболеванием, а возникает как компенсаторный механизм во время роста яичек в пубертате."

Для чего тогда делать операцию? Если варикоцеле 1-2 степени и нет болевого синдрома? Вероятность осложнений и рецидива есть, пусть 1:1000( а вдруг у меня?).Или это установка врача - если есть варикоцеле, то нужна оерация?

А между прочим с варикоцеле в Армию не берут и заставить оперироваться никто не может.

Так что думайте, народ.

[Lobo]

А.И.Першуков "Варикоцеле и некоторые вопросы мужского бесплодия" г. Киев, 2002 год..

стр.232 "Хирургическое лечение варикоцеле имеет смысл проводить лишь с косметической целью или при выраженном болевом синдроме..."

Чуть выше по тексту: "...расширение вен семенного канатика не является заболеванием, а возникает как компенсаторный механизм во время роста яичек в пубертате."

Для чего тогда делать операцию? Если варикоцеле 1-2 степени и нет болевого синдрома? Вероятность осложнений и рецидива есть, пусть 1:1000( а вдруг у меня?).Или это установка врача - если есть варикоцеле, то нужна оерация?

А между прочим с варикоцеле в Армию не берут и заставить оперироваться никто не может.

Так что думайте, народ.



Простите, тов. скорпион, а кто есть таков г-н Першуков? Я вот не имею чести знать. И скорее всего мало кто имеет такую честь за пределами Украины, России и бывшего СНГ, т.е. территорий, где в мизерном количестве проживают "законодатели мод" современной медицины. И это не прихоть моя или какая то придирка. Скажите где опубликованы корректные исследования д-ра першукова. которые подтверждают его мнения? В каких западных реферируемых журналах? Какие международные профильные комитеты и консенсусы по данной проблеме разделяют мнение д-ра Першукова?



Знаете, скорпио, мы все выбираем сами источники информации для самообразования. Вы, если речь идет о варикоцеле, читаете д-ра Першукова, я д-ра Marc Goldstein из Корнелльского Университета в Нью-Йорке. Почему я так решил? Только потому, что M. Godstein - признанный в мире эксперт в области варикоцеле? А кто д-р Першуков?



Пожалуйста читайте:

Руководство Американской Урологической Ассоциации по Врикоцеле и Бесплодию (http://www.auanet.org/timssnet/products/guidelines/main_reports/varicoceleinfertility.pdf)



P.S. Пожалуста, скорпион, на досуге поинтересуйтесь что такое в медицине релевантные ссылки.

[Irina_mi]

Только для справки.



ДИРЕКТОР КЛИНИКИ "ПАРАЦЕЛЬС"

ПЕРШУКОВ АЛЕКСАНДР ИВАНОВИЧ

хирург, уролог, андролог, сексопатолог

Окончил Киевский медицинский институт в 1982 году.

Специальность "лечебное дело".

Кандидат медицинских наук – 1993 г. Диссертация “Половая функция у больных с травматическим повреждением уретры и кавернозных тел”



Практическая квалификация - “высшая квалификационная категория” по специальности "урология".



Самостоятельно прооперировал 960 больных; около 3500 ассистенций на урологических, хирургических и проктологических операциях.



Автор 45 научных работ.



Соавтор 2 учебников по андрологии и сексопатологии (Украина, 1995, 1997).



Автор монографии “Варикоцеле и некоторые вопросы мужского бесплодия”, Киев, 2002.



Владение языками: Русский, Украинский, English.



Неоднократно был в Германии, в Институте репродукции Университета города Мюнстер (Münster, Germany).



Александр Першуков выражает сердечную благодарность замечательному ученому с мировым именем, директору Института репродукции профессору Eberhard Nieschlag за поддержку в написании монографии “Варикоцеле и некоторые вопросы мужского бесплодия”.

[Таля]

Спасибо Уважаемый Владимир Яковлевич за Ваши ночные бдения!

Теперь осталось только найти релевантные публикации д-ра Пршукова и мнения консенсусов, где с бы публиковались и доказывались следдующие мнения (если они конечно принадлежат д-ру Першукову на самом деле):



1. "Хирургическое лечение варикоцеле имеет смысл проводить лишь с косметической целью или при выраженном болевом синдроме..."

2. "...расширение вен семенного канатика не является заболеванием, а возникает как компенсаторный механизм во время роста яичек в пубертате."



Не думаю, что профессор Eberhard Nieschlag разделяет данные мнения или имеет собственные работы их обосновывающие. Хотя поищу на досуге в инете.

[Orthospine]

Пожалуйста читайте:

Руководство Американской Урологической Ассоциации по Врикоцеле и Бесплодию (http://www.auanet.org/timssnet/products/guidelines/main_reports/varicoceleinfertility.pdf)



P.S. Пожалуста, скорпион, на досуге поинтересуйтесь что такое в медицине релевантные ссылки.[/QUOTE]

Огромное спасибо за Руководство по варикоцеле. Всегда с удовольствием читаешьтакие вещи.

Д-р Живов, если мой вопрос Вас чем-то обидел, то прошу прощения, просто хотелось узнать Ваше мнение по данному вопросу в плане данной монографии. Считаю, что вопрос достаточно дискутабильный.

Может ещё подскажите пару ссылок от Американского урологического общества?

С уважением - Скорпион.

[Елена_жел]

А вот мнение д-ра Eberhard Nieschlag (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs tract&list_uids=11212077), с которым я не могу не согласится. Он против операций блокирующих кровток только по яичкой вене и за дальнейшее продолжение исследований по выяснению реальной необходимости варикоцелэктомии. Таким образом, д-р Першуков, д-р Eberhard Nieschlag является ашим единомышленником лишь отчасти. Не являясь хирургом-урологом, он все же не столь категоричен в том, что хирургическое лечение варикоцеле надобно напрочь отменить.

[Fiat lux!]

Уважаемый д-р Живов,

A.Kamischke and E.Nieschlag:

In our opinion, for the time being there are no convincing reasons indicating that interventive treatment is superior to councelling combined with optimization of female reproductive functions in terms of pregnancy. Therefore intervention by surgical or angiographic occlusion of the spermatic vein cannot be recommended to date. This conclusion is in agreement with the recommendations arising from the 35th Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Study Group which concluded that: “There is insufficient evidence to recommend occlusion of the left internal spermatic vein in subfertile or oligozoospermic men with varicocele” and that “Occlusion of the left internal spermatic vein in young men with a varicocele should be performed only in the context of an appropriately designed, large prospective study” (RCOG Study Group, 1998).

See - A.Kamischke and E.Nieschlag: Varicocele treatment in the light evidence-based andrology. Hum. reprod., Vol.7, N1, pp.65-69, 2001.

See – RCOG Study Group. Recommendation arising from the 35th RCOG Study Group: evidence based fertility treatment. In Tempelton, A., Cooke, I. and O’Brian, P.M.S.(eds). Evidence based

fertility treatment, RCOG Press, London, pp. 397-403, 1998.



Операция при варикоцеле должна носить не косметический эффект - а именно отсутствие расширения вен сплетения и рецидива, это то, чем гордится М.Голдстейн, а приводить к нормализации сперматогенеза. Концентрация же является одним из наиглавнейших параметров и Вы как уролог-андролог должны понимать это.

Что касается методик операций - они детально описаны в моей книге. Многих из них Вы наверняка не знаете. Операцию Иваниссевича, о которой Вы упоминаете, Вы и сами-то никогда не делали, так как эту операцию предложил не Оскар Иваниссевич, а Робб, который был другом Туллоча, который считается основоположником безотлагательной операции - варикоцелектомии, и работу которого Вы не читали, так же как ее не читали 99,9% современных врачей.

Так что делая "операцию Иваниссевича" Вы на самом деле делаете операцию Робба. А эффективность операции определяется не наличием варикоцеле, а возможностью иметь детей, о чем и настаивает Ниешлаг. А искусство хирурга состоит не в том, сколько людей он прооперировал, а в том как помочь пациенту без операции.

Хочу Вам посоветовать все же прочитать книгу «Варикоцеле и некоторые проблемы мужского бесплодия».

С уважением

Александр Першуков

[кролик]

Уважаемый д-р Першуков,

Я не совсем понял Вашу оценку "гордости" д-ра Марка Голдстейна. Да, он гордится низкой частотой осложнений и рецидивов субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии или СМВ (речь не идет о высоких лигированиях яичковой вены или ее эмболизации, которые только и критикует д-р Nieschlag, а М. Голдстейн ими не гордится). И правильно делает. Ведь операция СМВ устраняет аномальный температурный режим яичка, что препядствует его дальнейшей атрофии и ухулдшению сперматогенеза (Вы так и не ответили на вопрос, считаете ли Вы атрофию яика одним из следствий варикоцеле?). Он также гордится и "нормализацией сперматогенеза", и высокой частотой беременностей после операции (о чем весь сыр-бор). Дайте все же себе труд прочесть эту статью (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs tract&list_uids=15374720) и другие цитированные мною ранее. Естественно, как правильно говорит Ваш товарищ из Германии, требуются дальнейшие более обширные исследования с лучшим дизайном и с более высокой достовернгстью. Но существующие данные также нельзя игнорировать. Равно как и мнения консенсусов Американской и Европейской урологических Ассоциации.



Что касается методик операций - они детально описаны в моей книге. Многих из них Вы наверняка не знаете.

Правильно! Я никогда не забиваю себе голову информацией, которая имеет лишь истроически-академическое значение.



Операцию Иваниссевича, о которой Вы упоминаете, Вы и сами-то никогда не делали, так как эту операцию предложил не Оскар Иваниссевич, а Робб, который был другом Туллоча, который считается основоположником безотлагательной операции - варикоцелектомии, и работу которого Вы не читали, так же как ее не читали 99,9% современных врачей.

Я, как и все мои коллеги в мире, делал операцию Иваниссевича в том виде, как она описана в классических руководствах (см. Frank Hinman. Atlas of Urologic Surgery, Second edition, p. 354, W.B. Saunders, 1998). Если Ваша книга по варикоцеле когда нибудь станет классической и в общемировой практике операцию Иваниссевич переименуют в операцию Робба, я буду считать, что делал операцию Робба. Суть операции от этого правда совершенно не изменится. Равно как и от того, что "Робб был другом Туллоча, который считается основоположником безотлагательной операции - варикоцелектомии, и работу которого Вы не читали, так же как ее не читали 99,9% современных врачей". От этого высокое лигирование яичковой вены ни лучше не хуже не станет, правда?



А эффективность операции определяется не наличием варикоцеле, а возможностью иметь детей, о чем и настаивает Ниешлаг

Если Вы все же дадите себе труд прочитать цитированные мною статьи и руководство АУА, Вы легко убедитесь, что ровно "о том же настаивают" и М. Голдстейн со товарищи.



А искусство хирурга состоит не в том, сколько людей он прооперировал, а в том как помочь пациенту без операции.

В этом состоит как раз искусство терапевта, коим и является д-р Ниешлаг Ну а если серьезно, то ВРАЧ (неважно какой специализации и субспециализации) должен помогать пациенту с помощью наиболее эффективных и безопасных методов. Для этого мы и анализируем свой и, главное, чужой опыт. ДЛЯ ЭТОГО МЫ ЧИТАЕМ НАИБОЛЕЕ ДОСТОВРЕНУЮ И СОВРЕМЕННУЮ ЛИТЕРАТУРУ. А вот с этим, не могу не констатировать, уважаемый д-р Першуков, у Вас не все гладко (извините за прямоту). Я сделал такой вывод потому, что Вы процитировали в защиту своей позиции статью д-ра Lenzi A. et al.б 1998, которые выражают как раз противоположную Вашей точку зрения. Не знаю в чем тут причина, может вы что перепутали или не очень внимательно читали. или попросту не очень понимаете английский текст. Трудно сказать. Во всяком случае. если бы Вы дали себе труд ПО НАСТОЯЩЕМУ ОЗНАКОМИТЬСЯ ИМЕННО С СОВРЕМЕННОЙ ЛИЕТРАТУРОЙ ПО ВАРИКОЦЕЛЕ, то явно бы не высказывались стол категорично:В принципе операции по поводу варикоцеле вообще не имеют смысла. Такого типа операции патогенетически не обоснованы и ожидать положительных результатов - тешить себя иллюзиями.

Д-р Ниешлаг, не в пример Вам, как человек живущий на Западе и понимающий о чем он говорит, критикует столь яростно только высокие окклюзии яичковой вены и говорит о недостаточности фактов за то, чтобы признать варикоцелэктомии оправданными. С ним я могу согласиться что называется обеими руками. Факты надо продолжать добывать!!! А вот с Вами согласиться не могу. И только потому, что Вы уже все решили и все знаете, уподобив себя всевышнему от варикоцеле. Вам уже факты не нужны, Вы же монографию написали и даже читали то, что не читали "остальные 99,9% современных врачей" (Вы не иначе опрос провели среди 100% Ваших коллег-современников ). Не будьте столь категоричны, уважаемый доктор Першуков. Тогда Ваша позиция станет более конструктивной и взвешенной.





С уважением

[Тани]

Но действительно ли она (варикоцелэктомия) необходима всем мальчикам при первой стадии? ( Такие рекомендации приходилось слышать).

Безусловно не всем. Этим мальчикам показано только ношение плотнооблегающих трусиков. Абсолютными показаниями к варикоцелэктомии сегодня считаются:

1. Варикоцеле у подростков должно оперироваться если оно сопряжено с уменьшением размера яичка на соотвествующей строне. Если размеры яичка в норме подростков следует наблюдать с выполнением спермограммы каждые 2 года. Если хотя бы один из параметров спермограммы начал ухудшаться - мальчика надо оперировать.

2. Варикоцеле у взрослых женатых мужчин должно оперироваться если:



варикоцеле пальпируется

у данной семейной пары документировано бесплодие

женщина фертильна или ее инфертильность потенциально коррегируема

у мужчины имеется хотя бы один ненормальный показатель спермограммы или функциональный тест эякулята



3. У взрослых неженатых мужчин варикоцеле оперируется если имеются: пальпируемое варикоцеле, изменен один или более параметров спермограммы, имеется уменьшение размеров яичка на стороне поражения, имеются боле в соотвествующей половине мошонки.



Если таких показаний нет. мужчины наблюдаются со спермограммой раз в 2 года.



Мы также оперируем молодых людей/мальчиков/мужчин если

они/их родители выражают желание прооперироваться после того, как получают информации о роли варикоцеле в генезе мужского бесплодия.



Не могли бы Вы так же уточнить: консервативные методы борьбы с циркуляторной гипоксией, в этом случае, мало эффективны или они особо и не изучаются?

Для нормального сперматогенеза важна не только нормоксия, но и нормальный для мошонки температурный режим. Сколь-либо эффективных методов консервативного лечения варикоцеле до сегоднящнего дня не предложено (мне во всяком случае они не известны).



С уважением.

[Delen]

Спасибо, уважаемый Алексей Викторович!

Но одна фраза в Вашем ответе настораживает.





Мы также оперируем молодых людей/мальчиков/мужчин если

они/их родители выражают желание прооперироваться после того, как получают информации о роли варикоцеле в генезе мужского бесплодия.

[Panther]

Чем Вас насторожила эта фраза, уважаемый Владимир Яковлевич?