Лечение партнера при папилломавирусной инфекции

[ММУ №37]

Здравствуйте!



Меня интересует мнение коллег по поводу необходимости и способу лечения папилломавирусной инфекции у партнера лица с выявленной ВПЧ-инфекцией.





Могу предложить несколько ситуаций:



В работе мы используем ПЦР тест-системы фирмы ЛИТЕХ

- определение НPV типы 16, 18

- определение НPV комплекс ( типы 6,11, 16,18, 26, 31,33,35,39,42,44,45,51,52,53,54,56,58,59)



1. У женщины выявлена дисплазия (HSIL) и HPV тип 16. У ее партнера - клинических проявлений нет, HPV комплекс не выявлен.



2. У женщины выявлена дисплазия (HSIL) и HPV тип 16. У ее партнера - клинических проявлений нет, HPV комплекс - выявлен (или выявлен тот же HPV 16)



3. У женщины - HPV тип 16, дисплазии и кондилом нет,У ее партнера - клинических проявлений нет, HPV комплекс - выявлен (или выявлен тот же HPV 16).



В руководстве по лечению ЗППП (CDC, 2002) дана такая информация : обследование и лечение партнера может быть полезно для партнера, но не снижает частоты рецидивов инфекции у больного.



Вопрос первый: стоит ли подвергать партнера лечению с низкой эффективностью , в ситуации, когда инфекция часто исчезает сама по себе?

Вопрос второй : можно ли дать рекомендацию не лечить партнера, скажем в случае 1?



Прошу не обсуждать проблему ложноположительных и ложноотрицательных результатов ПЦР - это совсем другая дискуссия.

[Leila]

Уважаемый AlexT!

Разрешите задать Вам несколько встречных вопросов.

1. Что кроме бородавок, кондилом может спровоцировать ВПЧ, в том числе 16 и 18, у мужчин?

2. По данным ВОЗ методом ПЦР только ВПЧ 16 может быть обнаружен не менее, чем 20% населения. Всех их лечить? Как?

3. Как Вы уже отметили, в настоящее время установлено, что носительство ВПЧ не является пожизненным: при нормальном иммунитете, по прошествии 1-3 лет после обнаружения, он перестает определяться любым способом. Так какой по-Вашему процент людей так или иначе за свою жизнь сталкивался с этим вирусом? Какие перспективы для массового лечения.

4. Так может все же главное не обнаруженный ДНК вируса, а другие провоцирующие факторы, в первую очередь, состояние иммунитета? Может стоит акцентировать основное внимание не на борьбу с вирусом, а на иммунокоррекцию (если она необходима)? Тем более, что при снижении противовирусного иммунитета (в первую очередь, клеточного) вирусы любят дружить семьями ВПЧ, ВПГ, ЦМВ и др.



P.S. Эти вопросы относятся, главным образом, к состояниям (имеющим место в подавляющем количестве случаев), когда вирусная инфекция не диагностируется выраженными клиническими проявлениями.

[eguk]

__________________________________________________

Ув. V.ZAITSEV!



Неужели бородавки и кондиломы у мужчин - ничего не значащая мелочь? Кроме того , мужчина может заразить других женщин ( и , извините, не только женщин, рак прямой кишки тоже в части случаев связан с ВПЧ). Так что вопрос о необходимости лечения снять совсем с повестки для на мой взгляд легкомысленно. Другое дело о адекватности возможностей применяемого сейчас лечения и его эффективности.



По поводу иммунокоррекции.

Сложно (или просто) лечить то , чего точно установить нельзя.

Лабораторные критерии иммунодефицита в основном применимы для диагностики первичных иммунодефицитов, или весьма выраженной патологии, вроде СПИДа, кроме того, сложно отличить нормальное функционирование имунной системы от иммунодефицита (например нормальный ответ на инфекцию включает снижение Т-лимфоцитов крови)

Клинические же критерии иммунодефицита очень расплывчивы, в последнее время представители фармкампаний настаивают даже на первичной роли снижения имунной системы во всех заболеваниях.

Средства иммунокоррекции также далеки от совершенства, поскольку мало кто знает, какой же эффект они вызывают.

Это ,кстати, вызывает справедливую критику иммунокоррекции со стороны западной медицины.

_______________________________________________



Изначально публиковал вопрос в форуме по урологии. Интересно, почему переместили в гинекологию?

Г-н Живов в своей лекции на сайте "АНДРОС" о стандартах западной медицины пишет - "лечение партнера обязательно". Что понимается под лечением?

[Denden]

Уважаемый AlexT!

Во-первых, я не понял: «в последнее время представители фармкомпаний (?) настаивают даже на первичной роли снижения иммунной системы во всех заболеваниях». Т.е. основополагающим фактором заболеваний является нарушения иммунитета? А кто спорит? Конечно, не всех заболеваний, но многих. Или смысл Вашего высказывания другой: эти самые представители предлагают начинать лечение инфекционных заболеваний с подавления иммунитета?

Во-вторых, Вы ушли от главного вопроса: какой процент среди носителей или когда-либо сталкивающихся с вирусами герпеса, ВПЧ, ЦМВ и мн. др. заболевает и почему? Способны ли усилия всех фармкомпаний мира конкурировать с ежесекундной, пожизненной борьбой собственно организма по предотвращению различных заболеваний? О какой необходимости лечения Вы говорите? По лабораторно обнаруженному ДНК (РНК) нехорошего микроба или вируса? Ведь если исходить из этой тенденции, учитывая процент носительства различной потенциально патогенной микрофлоры (для ряда видов близкий к 100%) можно прийти к парадоксальному решению: поголовное профилактическое медикаментозное лечение всего человечества.



P.S. «нормальный ответ на инфекцию включает снижение Т-лимфоцитов крови».

Раз Вы уже коснулись Т-лимфоцитов. Если хотите, попытаемся обсудить о снижении (повышении) каких лимфоцитов, в каких случаях идет речь? Возможные патогенетические причины изменений популяции лимфоцитов, колебаний соотношения CD4/CD8, активности NK-лимфоцитов и др. Или это неактуально?

По поводу «справедливой критики иммунокоррекции со стороны западной медицины». Согласен, такая терапия труднее поддается стандартизации: эту таблетку после еды, а те две на ночь, и требует, как минимум, контроль по иммунограммам, которые на западе, не в моде.

[NUSYA-A]

.... контроль по иммунограммам, которые на западе, не в моде.



Ув. г-н Зайцев!



Говоря о иммунограмме, я хочу обратить Ваше внимание, что практически все диагностические средства в иммунологии (например, методики определения иммуноглобулинов, определение субпопуляций лимфоцитов по CD-маркерам, проточные цитофлюориметры и т.п.) были предложены именно на Западе. Вопросы контроля качества иммунограмм тоже подняты впервые на Западе. При всем этом иммунологические исследования в клинической практике имеют весьма ограниченное, хотя и важное (например при СПИДе) применение.

И дело здесь не в моде, а в низкой диагностической ценности, в основном за счет неспецифичности, применяемых тестов.

Вы пробовали дать заключение по иммунограмме, выйдя за пределы логики "снижено - значит дефицит"? Что такое "снижено" - вы не задумывались? Сколько лабораторий СНГ имеют систему контроля качества иммунологических исследований и собственные референтные величины?

Без определения точности используемых в данной лаборатории показателей дать адекватное заключение о динамике показателей нельзя, а ведь это главное при мониторинге терапии. Два показателя СD3+ : 45 и 51% - отличаются ли эти показатели? Чтобы ответить с приемлимой вероятностью, необходимо иметь данные о точности определения.

Скольким людям доступны квалифицированные иммунологические лаборатории?

Впрочем, мы уклоняемся от темы дискусии.

[Avilum]

По одному маркеру или даже по нескольким Claster Determinant, без учета целого ряда других показателей, иммунограммы не расшифровывают.

Из факта существования неопределенности при толковании различных лабораторных анализов (в том числе, иммунограммы) отнюдь не следует, что их лучше вообще не делать и ничего о них не знать.

Но Вы, уважаемый AlexT, второй раз уходите от поднятой Вами же темы. О хрустальной мечте фарминдустрии: поголовному лечению всего населения от обнаруженных ПЦР диагностикой, микроорганизмов, которые, при неблагоприятных условиях, могут у кого-то стать патогенными.

[klio]

Как известно 16 и 18 типы HPV, которые в первую очередь вызывают рак шейки матки (РШМ), не являются причиной острконечных кондиллом (ОК). 31 тип HPV, вызывающий ОК, выявляется не более чем у 30% женщин с РШМ. Каких либо эффективных препаратов и методов системного применения, обладающих выраженным и доказанным противовирусным/иммуностимулирующим эффектом при HPV пока не существует (как бы это не хотелось Владимиру Яковлевичу, который приводил некие результаты уровень доказательности которых на уровне ниже D ). Терапия половых партнеров проводится только при наличии у них клинических проявлений (ОК) препаратами местного цитотоксического (подофиллотоксин) или иммуностимулирующего (имиквимод) действия. По прежнему широко применяются различные методы деструкции ОК (иссечение, электоро-, лазеро-, криокоагуляция). У 25% пациентов ОК проходят без всякого лечения. HPV инфекция имеет лишь временное течение у большинчтва людей и исчезает самостоятельно (по данным ПЦР) у 91% людей в течение 2-х лет наблюдения. Дебатируется вопрос о возможном латентном персистировании HPV в базальных клетках эпителия, значимость такого персистирования пока не ясна. Основой же профилактики РШМ по прежнему является регулярный Pap smear тест, широкое внедрение которого в развитых странах привело к снижению заболеваемости РШМ на 75%.



P.S. Да, еще добавлю, что понятие "модно-не модно" в цивилизованной медицине хождения не имеет. Говорят о специфичности и чувствительного того или иного теста, а следовательно о его интегральной ценности в диагностике, мониторинге и т.д. того или иного заболевания. То, что называется у нас "иммунограммой" какого либо доказанного смысла при HPV не имеет. Из всех иммунологически относящихся исследований значение имеют анализы на ВИЧ-инфекцию и иммуногистохимические исследования. Но это совершенно другая опера. Перспективны генетические исследования (р53, ген ретинобластомы, экспрессия генов кодирующих синтез белков Е2, Е6 и Е7) в определении степени риска развития РШМ.

[gang]

Как известно 16 и 18 типы HPV, которые в первую очередь вызывают рак шейки матки (РШМ), не являются причиной остроконечных кондиллом (ОК).



Алексей Викторович!

Не могли бы Вы привести источник информации, что онкогенные типы HPV (16, 18) не могут быть причиной ОК. То, что при ОК чаще определяют 6 и 11 тип – не доказательство.



То, что называется у нас "иммунограммой" какого либо доказанного смысла при HPV не имеет. Из всех иммунологически относящихся исследований значение имеют анализы на ВИЧ-инфекцию и иммуногистохимические исследования.



Продолжим эту мысль: то, что называется у нас "иммунитетом" какого-либо доказанного смысла для борьбы с инфекцией, в частности с вирусной (кроме ВИЧ), не имеет.

[Diz]

Дорогой Владимир Яковлевич!



Может не стоит все же отнимать время у занятых людей. Вот, книжки почитайте:



Human Papilloma Viruses

by Dennis J. McCance (Editor)



Immunology of Human Papillomaviruses

by Margaret A. Stanley (Editor) (Hardcover - June 1994)



Papillomavirus Infections in Human Pathology

by Kari J. SyrjДnen (Author), Stina M. SyrjДnen (Author) (Hardcover - March 2000)



С уважением



Yana

[Nutyck]

Яна!

Вообще-то я и не претендую на время столь занятого человека, как Вы. Поэтому не посылаю Вас почитать книжки.

[Milen]

Источник информации: Atlas of Sexually Transmitted Diseases and AIDS, Third Edition, ed. by Stephen Morse et al., Mosby, 2003. Chapter 14th: Genital Human Papillomavirus Infection (by J. Douglas and A. Moreland), p. 263, table 14.2 Clinical Manifestations associated with different types of genital HPV infection.

Если Вам удастся найти эту книжицу - очень рекомендую. Во всяком случае прежде чем с умным видом рассуждать о вещах Вам малоизвестных (с клинической стороны уж точно), не плохо бы базисное образованьице по предмету поиметь.



Если продолжать мысли в Вашем стиле, Владимир Яковлевич то можно договориться до абсолютного бреда. Например кардиограмма характеризует отнюдь не все, что касается структуры и функции сердца. Однако в здравом уме никто не скажет, что кардиограмма к сердцу никакого отношения не имеет вообще. Протеинограмма, равно как и липидограмма сыворотки крови говорит не все о состоянии белкового и липидного обмена. Однако никто не утверждает, что их показатели никакого отношения к белковому или липидному обмену не имеют вообще. Вы, Владимир Яковлевич, по видимому из курса общей философии не усвоили, что знания человека относительны. "Иммунограмму" с набором неких суррогатных показателей придумал не Господь, а всего лишь такие как мы с вами люди. Где то эти показатели имеют значение, а где то их изменения увы ни о чем не говорят. Поэтому то и изучается специфичность и чувствительность того или иного показателя по отношению к чему то конкретному. В случае с HPV-инфекцией ценность т.н. "иммунограммы" и к.л. ее показателей насколько мне известно не доказана (если конечно речь не идет о больных СПИДом, а также облученных и находящихся на хронической иммуносупрессивной терапии). Вы, если я не ошибаюсь, биохимик по специальности. Поправьте меня если я не прав и приведите соотвествующие ссылки.

[Marina1212]

Каким Вы были таким и остались!



Алексей Викторович!

Перед тем, как опять кидать фразами типа «рассуждать о вещах Вам малоизвестных», «не плохо бы базисное образованьице поиметь» может, припомните, как ни раз после таких нравоучений Вам приходилось извиняться. Дескать запамятовали или не так поняли, когда Вас припирали к стенке. Или мне напомнить?



Теперь к теме разговора.

1. Я действительно незнаком с исследованиями (не клиническими!, а вирусологов), в которых четко ограничивались типы HPV, вызывающие ОК. Мне ни раз попадались при ОК, данные ПЦР с вирусами 16, 18 типов. Хотя и не исключено, что ОК вызывались другим типом HPV, а вирусы 16, 18 типов - сопутствующая инфекция. Если Вам известны такие исследования - приведите статьи или выдержки из книжек, как это обычно делаю я, а не отфутболиваете типа: «ты сначала такую умную книжку найди и почитай, а потом будешь спрашивать». Или Вы таких данных тоже не имеете?

2. Определяющую роль в вероятности заболевания человек, носителя ВПЧ, играет его противовирусный иммунитет, причем на начальном этапе, в основном, неспецифический. Большинство неспецифических факторов такого иммунитета едины для различных вирусов. В этом плане, иммунограмма не расшифровывается применительно к конкретному вирусу (кроме ВИЧ), а характеризует общее состояние иммунитета. Поэтому фраза, что к примеру, обнаруженные в иммунограмме нарушения в NK-клеточном звене иммунитета «какого либо доказанного смысла при HPV не имеет» вызывает, по меньшей мере, недоумение. Активизация специфического иммунитета, большей частью происходит, когда титр патогенного микроорганизма достигает клинически значимых величин. Что также хорошо фиксируется иммунологическими исследованиями.

[Ирина-1]

Владимир Яковлевич!



Простите, что я опять вмешиваюсь, но существует масса вещей в медицинской науке, с которыми Вы не знакомы, а еще больше вещей, не известных на данном этапе никому. Не думаю, что очень этично с Вашей стороны постоянно вмешиваться в разговоры врачей с пациентами, а также врачей между собой. Возможно ли вынести Ваши сомнения в свободную дискуссию?



Спасибо.



Яна

[Serg156]

Яна!

Где, в этой дискуссии Вы обнаружили разговор врача с пациентом? О какой этичности Вы говорите, когда в диспутах к одному слову по теме разговора приплюсовывается пять по личности оппонента, когда при конкретных обсуждениях довлеет не желание разобраться, уточнить, а корпоративные интересы, симпатии и антипатии?

[айлин]

Господь с Вами, Владимир Яковлевич!

Какие еще корпоративные интересы?



Вот представьте себе, Владимир Яковлевич, ситуацию:

Вы общаетесь на форуме по биохимии (Вы ведь биохимик, верно?) со своими коллегами, и кто-то, допустим, врач вроде меня, со знаниями биохимии, не выходящими за пределы учебника Страйера, постоянно встревает с весьма дилетанскими и далёкими от практики идеями. Представляете, как бы Вас это раздражало?