Лечение партнера при папилломавирусной инфекции

[Saty73]

Здравствуйте!



Жаль , что наша дискуссия отошла от темы. Дело не в том, что HPV 16 и 18 не вызывают остроконечных кондилом (ОК) , а в подходе, что лечить партнера нужно только при наличии у него ОК. К примеру HPV 16 и 18 могут вызывать плоские кондиломы , PIN и рак у мужчин. Да, в европейских странах это малозначимо, но в Азии, например, это проблема. Кроме того, сами работы по неэффективности лечения партнера датированы 1991 г. Трудно обьяснить пациенту , да и доктору, что заразиться от партнера HPV можно, а лечить партнера при этом не нужно. Учитывая низкую эффективность презервативов для предотвращения передачи HPV, фактически надо рекомендовать полное воздержание до возможной элиминации возбудителя у мужчины.

Тем более , скрининг на ВПЧ у мужчин пока не рекомендован, а не доказана его бесполезность!

Тесты на ВПЧ у женщин были одобрены FDA и онкологами только в прошлом году, а применялись уже давно.

Только применяя тест на практике. можно убедиться в его полезности.



Кстати, любопытная цитата из статьи А.С. Вишневского и Н.Р.Сафронниковой (Практическая онкология, т.3 №3-2002г):

"Интересно отметить, что по проблеме лекарственного и комбинированного лечения ВПЧ мы не встретили ни одной работы ( ознакомившись по сети Интернет с 550 рефератами статей, посвященных этой теме) , в которых бы упоминались препараты - аналоги нуклеотидных оснований, таких как ацикловир и другие, которые широко применяются при герпетической инфекции. По видимому, эти соединения при ВПЧ - инфекции не эффективны ."(?!!)

При такой логике новых методов лечения не будет вообще. Нет работ на Западе - значит это тупик.

Может сказывается наша традиция все новое искать только на Западе?

Кстати , работ по применения Валтрекса при ВПЧ я тоже не нашел, однако на форумах некоторые гинекологи его рекомендуют.

Доказательств неэффективности его я не нашел тоже.

Может. у кого -то есть опыт лечения Валтрексом дисплазий или ВПЧ?

[alenyshka]

Простите, Алекс!

Обещаю не встревать до тех пор, пока не найду что-нибудь толковое по интересующей Вас теме.



С уважением

[MamaNaci]

Яна!

Всё знание (или незнание) врача об этиологии, патофизиологии заболеваний, врожденных или приобретенных патологических отклонениях организма, патогенной микрофлоре и т.п. – от патофизиологов, биохимиков, генетиков, микробиологов, вирусологов и др. Если врач полагает, что для лечения ему вполне достаточно просто четко по пунктам выполнять написанные стандарты и рекомендации, отслеживать сравнительные статистические испытания лекарств, то, могу согласиться, общаться со смежными специалистами для таких врачей - лишнее. Но когда врач касается причино-следственных вопросов заболеваний, выше перечисленные специалисты могут разбираться в них значительно лучше.

P.S. Это, в общем-то, не о г-не Зайцеве, а о его, как Вы выразились, коллегах, которые должны не высовываться со своего форума.

[Азат]

М да, ведь несколько раз зарекался вступать с г-ном Живов в дискуссии. Алексей Викторович, можете очередной раз нахамить, но дискутировать с Вами действительно неприятно. Из множества сообщений из различных стран и клиник, включая любимые двойные рандомизированные, которые Вы в упор не желали замечать, оказывается, следует, что вылеченные больные - это моё воспаленное воображение! И главное, судите - то с такой нахрапистой самоуверенностью Вы о методике, о которой и представления не имеете (как, впрочем, и о целом ряде других вещей).

[Djamka]

Ну что ж, о практической пользе т.н. иммунограммы у больных HPV индуцированных заболеваний Вы так ничего и не ответили и не сообщили. О том почему ОТ в течение многих лет "успешного" применения по-прежнему вне всех и всяческих стандартов мед. помощи - сказать нечего. Опять забалтывания, детские обиды, обвинения оппонетов в том, что они чего то не знают и т.п. Я вам скажу еще одну вещь. С человеком, который после двадцати просьб делает вид, что не понимает о чем его спрашивают пускаться в некие научные дискусии ниже всякого достоинства. Вы что хотите, чтобы я с вами обсуждал нюансы противовирусного иммунитета при HPV-инфекциях? Как можно обсуждать с вами нюансы, если на вполне общие вопросы у Вас ответа нет. Так вот Владимир Яковлевич! Вы либо берете свои слова обратно касаемо любой практической ценности т.н. иммунограммы при HPV-инфекциях, либо я продолжу считать Вас человеком для которого идеология дороже правды и факта. А к чему привела деятельность подобных людей - история знает немало примеров.

[Винсен]

Ув. доктор Живов!



Возвращаясь к вопросу о типах ВПЧ и руководствах, не могу не привести цитату из того же руководства СDС 2002:



HPV types 16, 18, 31, 33, and 35 are found occasionally in

visible genital warts and have been associated with external

genital (i.e., vulvar, penile, and anal) squamous intraepithelial

neoplasia (i.e., squamous cell carcinoma in situ, bowenoid

papulosis, Erythroplasia of Queyrat, or Bowen’s disease of the

genitalia). These HPV types also have been associated with

vaginal, anal, and cervical intraepithelial dysplasia and squamous

cell carcinoma. Patients who have visible genital warts

can be infected simultaneously with multiple HPV types.



Т.е. не так уж неправ был В.Я., говоря о возможной роли ВПЧ 16,18 при развитии остроконечных кондилом.( Редко, но бывает все-таки!)



Об этом же я писал и о руководствах – они могут быль правильными , но неполными.



Собеседники! будьте взаимно вежливы! И при чем здесь озонотерапия?

[ASH2]

Извините, уважаемый AlexT!

Но, я не буду больше участвовать в данной дискуссии. Если по этим или другим вопросам, Вам будет интересно мое мнение, готов обсудить их в другом разделе форума.

[тучка]

Ув. доктор Живов!



Привожу заметку из вышеупомянутого австралийского руководства по ВПЧ:



Immunosuppressed Patients

Persons who are immunosuppressed because of HIV or other reasons may not respond as

well as immunocompetent persons to therapy for genital warts, and they may have more

frequent recurrences after treatment. Immunosuppressed women should have cervical Pap

smears annually, with early referral for colposcopy if abnormalities are detected. Squamous

cell carcinomas arising in SILs resembling genital warts occur more frequently among

immunosuppressed persons.



Для выявления такой иммуносупресии традиционная иммунограмма и применяется во всем мире.

Таким образом, как метод второго этапа иммунологического обследования (после анамнеза), иммунограмма может быть полезна в прогнозе течения , ответа на лечение ВПЧ-инфекции и ее рецидивов.



Как правило, категорические высказывания (о полной бесполезности иммунограммы при ВПЧ, например) в медицине редко оказываются правильными.

[Лена 2000]

Скажите на милость Алекс,

Где Вы нашли в данном гайдлайне и где либо еще, характеристики иммунограммы, которые бы говорили о том конкретно, что данная пациентка имеет повышенный риск рецидива кондиллом, цервикального рака и т.п. конкретные вещи. Где прямое указание, что иммунограмму больным HPV связанным болезням надо обязательно делать для чего-либо? Где есть указания, что иммунограмма имеют некую дополнительную ценность к обычному сбору анамнеза? Где ценность этого исследования охарактеризована специфичностью и чувствительностью?



Безусловно, иммунокомпрометированный больной, есть иммунокомпрометированный больной. Но что конкретного нам скажут показатели иммунограммы? Что побудительного к неким конкретным действиям и оценкам добавят к анамнезу и т.д. Только конкретного пожалуйста!



P.S. Вам для информации, Алекс. Озон и всесильный организм, который сам себя без "ненужных" и "тупиковых" в своем развитии лекарств и операций якобы излечивает чуть ли не от всех болезней под действием озона у Владимра Яковлевича при всем, от рака до, простите, трипера.

[Veronica]

Опять скажу: да при чем здесь озонотерапия???



Интересная логика получается :

Слово против Живова - это слово против EBM, слово за Зайцева - реклама озонотерапии?

[ЛиМа]

Уважаемый Алекс,



В настоящее время на Западе, в США в часности, никого лечения полового партнёра пациента с выявленой папилломавирусной инфекцией не проводится, если у первого, конечно, нет каких либо косметических жалоб, как то - бородавки. Мало того, в рамках клинической медицины не проводят даже тестирования полового партнера, т.к. результат теста не внесёт корректировки в тактику лечения. А лечат/наблюдают только женщину. Данная тактика подробно описана в апрельском номере JAMA за 2002 год (" 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalites" JAMA, 2002 vol. 287 No 16, 2120-29). Это самое лучшее и эффективное на сегодняшний день, поэтому рекомендую всем российским специалистам вооружится именно этим руководством. Последнее руководство по ранней диагностике цервикальной неоплазии и рака изложено в ноябрьском номере Cancer Journal for Clinicians за 2002 год ("American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer" CA Cancer J Clin. 2002 Nov-Dec;52(6):342-62. Review) По поводу тест-систем. Для врача-клинициста важно знать не конкретный тип HPV, а группу, к которой он относится: high-risk group (HPV-16/-18/-31/-33/-35/-39/-45/-51/-52/-56/-58/-59/-66/-68/-69)or low-risk group (куда входят 6,11 - основные типы вируса, вызывающие остроконечные кoндиломы). Поэтому, в первую очередь широкое применение в практике получил скрининговый Hybrid Capture® 2 High-Risk HPV DNA Test, производимый компанией Dygene. Данный тест, получивший одобрение FDA, основан на выявлении специфичных РНК-ДНК комплексов путём иммуноферментного анализа (подробную информацию можно почерпнуть на сайте компании: Digene.com).

Какие же рекомендации дать больной по поводу партнёра? В первую очередь, необходимо объяснить, что наличие ПОСТОЯННОГО полового парнёра автоматически переводит женщину в группу низкого риска для развития рака шейки матки. Действительно, как было показано всеми серьёзными эпидемиологическими исследованиями основной риск для цервикальной патологии - частая смена партнёра. Гипотетически, половая неразборчивость приводит к постоянной экспозиции к сверх малым дозам HPV вирусов различных типов, которые не модулируют специфичных защитных механизмов, что приводит к персистированию вируса. Доза вируса (viral load) ассоциированa с амплитудой гуморального ответа, в часности с титром IgG и появлением сывороточного IgA, который в свою очередь ассоциирован с исчезновением ДНКа вируса из клеток (viral clearance).



Профилактическая вакцина, на основе HPV16 вирусо-подобных частиц и лечебная вакцина на основе рекомбинантного Е7 или Е7 синтетических пептидов, ещё не стоят на вооружении клинической медицины. Но тема безусловно интересная, требующая отдельной дискуссии.



По поводу роли иммунограм в клинической медицине - целиком разделяю мнение доктора Живова.



С уважением,



Евгений Студенцов, M.D.

Papillomavirus Laboratory

Albert Einstein College of Medicine

[Муха це-це]

Спасибо, д-р Студенцов, за участие в дискуссии. Если Вы работаете в Montefiore Hospital в Бронксе (одна из клинических баз Albert Einstein College of Medicine), то я имел честь там немного учиться в 1997 г. в урологическом департаменте, который возглавляет проф. A. Melman. Надеюсь, что Вы и дальше будете находить время на участие в форуме и вносить свой посильный вклад в распространение сегодняшних медицинских знаний. Это так необходимо нашим коллегам и всем нам.

[vbkfz777]

Вот ещё один весьма полезный документ



Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines - 2002

Centers for Disease Control and Prevention.

MMWR Recomm Rep. 2002 May 10;51(RR-6):1-78.



Полный текст можно найти здесь:



http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5106a1.htm



С уважением,



Е.Е. Студенцов

[Sanna]

Уважаемый доктор Студенцов!



Рад возможности задать вопросы специалисту, занимающемуся папилломавирусами.



Если вы обратили внимание на нашу дискуссию, наверное Вы заметили, что именно это руководство СDC мы и обсуждали,

и мои замечания касались обоснованности приведенных там рекомендаций по части лечения партнера при папилломавирусам .

Кстати, смотрел ежегодный сборник по доказательной медицине Clinical evidence, издаваемый BMJ, перевод которого теперь продается в "Медкниге". В части 6 за 2003 год была статья по папилломавирусам.

Клинический вопрос - эффективность лечения партнера при ОК и применения презервативов.

Обзор литературы от 2001 года, английское издание август 2002 : контролируемых клинических испытаний по этой теме не найдено.

Вывод: эффективность не доказана.



Возникает вопрос: почему специалисты по доказательной медицине не заметили статей, которые легли в основу рекомендаций CDC? Может, эти статьи не отвечают требованиям доказательной медицины?.

Кстати, в сборнике выводы 3-х типов:

- Эффективность доказана

- Эффективность не доказана

- Эффективность маловероятна.

Как видим, мнение о лечении партнера - это 2-тип, а не третий.

__________________________________________________ _

для доктора Живова :

Прошу не считать эти заметки нападками на EBM. Просто далеко не все рекомендации даже в зарубежных источниках основываются на данных, отвечающих жестким требованиям EBM. Ведь и на западе EBM охватывает намного меньше медицинских знаний (пока), чем применяет современный врач в своей практике.

У нас же часто англоязычный = основаный на данных доказательной медицины.

Что касается руководств, то их нужно читать , а не преклоняться (впрочем , это больше в сторону Vladlena) .

__________________________________________________ __





Позвольте задать несколько практических вопросов:

- как часто в вашей практике клинические проявления ВПЧ (плоские кондиломы, например) есть, а тест на ВПЧ отрицательный? Что делается в таких случаях?

- какое место у вас занимает ПЦР на папилломавирусы? Только научные исследования или в практике тоже применяют?

- какая сейчас наиболее часто применяющася класссификация типов ВПЧ? Применяется ли термин группа среднего риска?

- какая частота встречаемости ВПЧ 66,68,69 типов (т.е тех, которые в нашей лаборатории мы не можем выявить)?

- встречали ли Вы работы по эффективности или неэффективности применения при ВПЧ препаратов группы ацикловира , и в частности валтрекса?

[groz]

Уважаемый Алекс,



Увидев Ваш комментарий по поводу CDC рекомендаций, пригляделся и обнаружил вторую и третью страницу обсуждений по нашей теме. Извините, если бы знал, никогда бы не порекомендовал источник, который вызвал целую баталию и взрыв эмоций. Согласен, что если инструкция или рекомендация полностью не решает проблему, она не может быть названа совершенной. Но... Но CDC рекомендации написаны не безумным чиновником из американского министерства здравоохранения или мальчиком-мажором, решившим, за определённую мзду, увековечить инфракраcную пушку, способную запеленговать и уничтожить любого гада в самой отдалённой точке моего организма; рекомендации CDC - это консенсус к которому пришли ведущие специалисты всего мира в области доказательной медицины. Доказательная медицина - это такая штука у которой, говоря языком классики, всегда существует "Седьмое" доказательство, которое, при желании, может быть предъявлено.

Итак, обо всём по порядку. Работа Д-ра Krebs et al. опубликованная в журнале Am. J. Obstet. Gynecol. в 1991 и приводимая в ссылках CDC, не являтся единственной и основополагающей; она была лишь логическим продолжением целого ряда клинических наблюдений, сделанных различными группами учёных и врачей. Об этом можно узнать из замечательного обзора " Management of the patient with an abnormal Papanicolaou test" канадского Д-ра Alex Ferenczy опубликованного в 1993 году в журнале Obstetrics and Gynecology Clinics of North America (Vol. 20, No. 1 p. 189-202).

Вот цитата:



"...growing number of observation has suggested that monogamous sexual partnership is not associated with reinfection of the partners. For example, in a long-term follow-up study of 2963 women successfully treated with cryotherapy for SIL/CIN of all grades, recurrence rates of new lesions were not higher than that reported in the general and sexually active population, i.e. 4/1000. (ref.1)...In the author's ongoing but yet unpublished study, recurrence rates of vulvar warts after single CO2 laser therapy have been the same (50%) whether the male sexual partner (with HPV-positive lesions) were treated and used condoms or were not treated and did not use condoms. [ref. 2] Similar observations were reported in a recent study of more than 380 patients treated for genital warts and CIN [ref.3]."



ref.1 - Richard, R.M. "Causes and managment of carvical intraepithelial neoplasia." Cancer, 60: 1951-55, 5, 1980

ref.2 - Данная работа была опубликована в журнале J. Gynecol. Surg. за 1995;Vol.11 No.1 p. 41-50 "Treating vaginal and external anogenital condylomas with electrosurgery vs CO2 laser ablation."

ref.3 - Larsson, G. et al. " A comparison of complications of laser and cold knife conization." Obstet. Gynecol. Vol.62 p.213, 1983



В тоже время была работа учёных из Южной Америки:

"The mail factor in the incident of condiloma of the cervix and intraepithelial cervical neoplasms." Ginecol. Obstetr. Mex. 1991 Nov; Vol.59, p. 335-40

Conclusion: There were persistence and recidiva, nonsignificant, when the man had received treatment suggesting that the treatment does not alter the appearence of condyloma, nor cervical intraepithelial neoplasia.



Что же было потом? Окей, доказали, больше ничего не надо. Совсем нет.

Были работы, был ТРУД, были доказательства:

Вот бразильская работа:

Teixeira, J.C. et al. " Effects of the male sexual partner evaluation in the relapses risk in women treated for a HPV-induced genital lesions." International Papillomavirus Conference, September 1-7, Costao do Santinho, Florianopolis, Brasil 2001.

Conclusion: The evaluation of men in this study did not benefit woman regarding the risk of the recurrence of HPV genital lesions. The HPV genital lesions in men were not correlated with relapses, of diseases in women. These observations do not support the hypothesis that non evaluated men would be an important cause of relapses of HPV lesions in women.

Вот нам французская:

Aynaud, O. et al. "Cytologyc detection of human papillomavirus DNA in normal male urethral samples." Urology. 2003 Jun;61(6):1098-101.

Conclusion: Our results show that HPV-DNA positivity in the absence of clinically or colposcopically detected lesions is a rare event. Although sensitive enough, cytology is not specific, and its use as a screening tool may lead to a high number of false-positive results.



Если не убедил, готов найти дополнительные доказательства, которые я встречал отдельными обзацами в различных работах, т.к. публикации на данную тему специальным изданием, без каких-либо дополнений и уточнений, многие исследователи считают просто нескромным.



Можно ли допустить, что все эти работы ошибочны? Можно. Но опровергнуть их сможет только доказательная медицина, которой, в отличие от всякой "брахмапутры", присуще уникальное свойство самокоррекции.



На данном этапе "развития" российской медицины нам необходимо слушать и впитывать мировой опыт, о чём неоднократно говорилось на этом форуме. А иначе... Иначе: "Только нам и славы, что кованые блохи".



Простите, увлёкся. Ответы на Ваши вопросы дам завтра. Нью-Йоркское время - 3 am.



С глубоким уважением,



Е.Е. Студенцов