Стрессовое недержание мочи.

[Leshiy]

Коллеги, позволю себе отослать Вас к материалам I и II научно-практической конференции по урогеникологии, широко освещённой в XLIX томе журнала акушерства и женских болезней 4-6 октября 2000 года. Там Вы сможите найти ответы на ВСЕ обозначенные Вами вопросы!

1. Уже давно не обсуждается кто есть урогинекологи, они урогинекологи. Более того, в 1998 году помоему в Париже была анонсирована программа формирования специальности - периноолог, способного решать все проблеммы, связанные с синдромом недостаточности тазового дна. А это не только стрессовая инконтиненция, а ещё и недержание газов и кала.

2. Уважаемый участковый, стрессовая инконтиненция, или стрессовый компонент комбинированной инконтиненции обусловлен чисто анатомическим дефектом, а именно недостаточностью lig. pubo-uretralis, это аксиома. Как Вы планируете коррекцию гипермобильности проксимальной уретры, с везикацией или без неё, используя гимнастику Кегеля.

Ургентное недержание, или в простонародии именуемое императивным недержанием, связанное с нарушенной инервацией детрузора, да, является показанием к консервативной терапии, в частности к использованию селективных М-холинолитиков (Дрептан, Детрузол, Телтуродин).

3. Кроме коррекции проллапса гениталей, симультанно или предварительно должна быть решена любая другая гинекологическая проблемма.

С уважением.

[Виталий.]

1. Видов недержания мочи только три:

а. стрессовая инконтиненция;

б. императивная инконтиненция;

в. комбинированная инконтиненция.



2. горшки должен лепить гончар..., тесто месить пекарь..., а врач общей практики должен знать к кому направить пациента на обследование и лечение, а также проследить за выполнением рекомендаций специалиста. Кстати, именно деспечера являются гарантом порядка. Но не стоит ударяться в фельшеризм, "...лечу что хочу, как хочу, и чем хочу..."



С уважением.

[merle]

Конечно, идея кажется хорошей, раздать всем по одной болезни, пусть выучат её и всё будет отлично. Сидит участковый: Так, у тебя высокое давление – иди налево, к кардиологу-гипертензологу. У тебя недержание – направо, к недержологу.



Проблема во-первых в том, что больные приходят с симптомами, которые могут быть вызваны разлиными заболеваниями и без врача, знающими широкий круг заболеваний тут никак не обойтись. Например, боль в животе может быть вызвана инфарктом миокарда, прободной язвой, панкреатитом, опухолями, начальным герпесом, пневмонией. К кому направлять? Кардиологу? Хирургу? Гастроентерологу? Онкологу? Дерматологу? Инфекционщику? Пульмонологу? Может собирать консилиум? Тогда нужно добавить и гинеколога и психиатра. А что если каждый из них знает только одну болезнь? Очень хорошо, но одну? Что делать участковому? Посылать налево, направо, по диагонали?



Это в диагностике.



О лечении уже поставленного диагноза.



Большая часть населения имеет несколько заболеваний. Один человек, несколько проблем. Примерно год назад ко мне пришла пациентка у которой была гипертония и стрессовое недержание мочи. Она пошла к участковому (она сама из Свердловска). Тот сказал: налево к кардиологу, направо к урологу (или гинекологу, я точно не помню). Оба грамотные врачи. В своей области. Один поставил правильно диагноз недержания мочи и назначил упражнения. Другой поставил диагноз гипертонии и назначил польпрессин. Таким образом кардиолог, не имеющий понятия о лечении недержания, начал благополучно расслаблять сфинктер. Женщина прилежно делала упражнения и улучшенный тонус мышц дна таза дал бы эффект, но польпрессин только ухудшил недержание. Уролог сказал, что нужна операция. Женщина откозалась. Тогда уролог правильно добавил для улучшения тонуса сфинктера дэфедрин. Проблема в том, что уролог гипертонии не лечит и не знает, что дэфедрин повышает давление. Оба имели трудности лечения своей проблемы и повышали дозы. Первым сдался уролог и стал настаивать на операции. Кардиолог не позволял из-за трудно контролируемой гипертензии и настаивал на стационарном лечении гипертонии.



Первый хороший кардиолог. Второй хороший уролог. Проблема в том, что первый был плохим урологом, а второй плохим кардиологом.



После отмены дэфедрина и смены антигипертензивного препарата обе проблемы разрешились. Без операции и стационара.



Это о лечении.



Уважаемый Sed. Вы где узнали, что существует только три вида недержания мочи?







Кто-нибудь из участников согласен с высказыванием:



Видов недержания мочи только три:

а. стрессовая инконтиненция;

б. императивная инконтиненция;

в. комбинированная инконтиненция.



Если Вы недержание не лечите, то у меня вопросов нет. Но если лечите, то выбросите свой учебник с восьмого этажа и попробуйте лепить горшки.

[els]

Уважаемые коллеги,

В Штатах есть очень хорошая форма обучения резидентов-урологов, в частности, которя по имени главной "поваренной" книги всех урологов мира получила название Campbell's club. Она заключантся в том, что резиденты первого года по договоренности с куратором выучивают какую-то главу этого распрекрасного учебника и потом собираются и под руководством опытного специалиста эту главу обсуждают. Так вот на этой дискуссии надо сделать то же самое. Ну ладно Участковый, он не уролог и многие вещи имеет право не знать. Но когда говорят, что СНМ обусловлено недостаточностью только одной пубоуретральной связки, мягко говоря не точно знают классификацию недержания мочи вообще и СНМ в частности, и из 3-х антихолинергиков правильно называют только 1 и то только по торговому названию (Дрептан - это оксибутинин-хлорид, Детрузитол или Детрол это два торговых названия Толтеродина) становится грустно и весело одновременно. Давайте же честно скажем (без амбиций), что прежде чем начинать подобные очень серьезные дискуссии, к ним надо готовится. Ну а что, если честно, читали Вы уважаемые участники этой дискуссии по СНМ? Если почти ничего серьезного, тогда не надо друг друга вводить в заблуждение. Давайте возьмем тайм-аут и почитаем!

Хотя меня безусловно радует тот факт, что о проблеме вообще стали говорить и в частности здесь. К сожалению до сих пор подавляющее большинство российских урологов не знают физиологию нижних мочевых путей, а нейроурология и уродинамика, равно как и РЕАЛЬНАЯ (НЕ ПОСТАНОВКА ПЕТЕЛЬ TVT) урогинекология для большинства наших российских коллег темнющий лес.

[nikat]

Мне показалось, или здесь действительно проскользнули скептические нотки по поводу TVT?

[Krumm]

Не могли бы Вы поделиться своей копией на русском?

[crazy]

Вопрос о необходимости и целесообразности КУДИ при СНМ очень сложный и неоднозначный. Я был свидетелем, когда в 2000 году проф. А. С. Переверьзев заявил, что ему достаточно простого, но внимательного осмотра, а изучение уродинамики представляет болееакадемический интерес.

Что касается чистой стрессовой инконтиненции, которую с высокой точностью можно диагностировать на основании анализа анмнеза, результатов функциональных проб, УЗИ, и др. доуродинамических методик, то с этим заявлением я согласен. Кстати, со слов Д. Ю. Пушкаря, также думают J. Rlaivas, и большинство американских урогинекологов. Более интетесен вопрос о необходимости КУДИ в тонкой диагностики императивной и смешанной инконтиненции, в частности выяснения преобладания нестабильности детрузора, уретры и детрузорно-сфинктерной дисгенезии. Хотя последняя ответственна за сочетание непроизвольного выделения мочи с обструктивным мочеиспусканием. Опять таки, лечение гиперрефлексия детрузора и нестабильность уретры тактически одинаково, а именно назначение селективных холинолитиков.

"В консервативной терапии НМПН применяют также различные медикаментозные препараты. Необходимо подчеркнуть, что из большого количества лекарств, предложенных для лечения недержания мочи, лишь назначение препаратов с антихолинергической активностью (оксибутинин, троспиум хлорид, флавоксат) является патогенетически обоснованным. Остальные препараты, относящиеся к различным фармакологическим группам, обладают лишь опосредованным действием на нижние мочевые пути, а действие некоторых из них может быть отнесено к побочным эффектам (пикамилон, имипрамин, баклофен, диклофенак, эфедрин, профенид)".

Проф. Д. Ю. Пушкарь

[nudug]

Олег,

Мой друг Дмитрий Пушкарь большой молодец. Благодаря ему (по моему мнению не проф. Переверзеву), в российскую урологию стали поступать те знания и та практика, котрая сегодня общеприняты на западе и не только в области урогинекологии. Но все же я вам искренне советую читать J. Blaivas, S. Raz, A. Wein, G. Webster, E. Tanagho, V. Nitti и других "классиков" в первоисточниках. Тогда Вы не будете допускать терминологических ошибок, как это у Вас вышло с "детрузорно-сфинктерной дисгенезией", которая на самом деле диссенергия. Извините меня за отвлечение и некоторые попытки Вас поправить, но я это делаю только ради истины.



Мне импонирует точка зрения A. Wein, которую он высказал в частности в газете AUA Today в выпуске 1 за 2002 г. Он говорит о том, что КУДИ должны всегда выполняться когда Вы планируете выполнить инвазивное лечение любого вида недержания мочи, когда расстройства нижних мочевых путей сочетаются с обструктивно обусловленной патологией почек, когда при СНМ имеется нейрогенная симптоматика со стороны детрузора или намек на обструктивный компонент. Я бы еще добавил - если есть подозрение на СНМ 3 типа, когда надо выбрать оптимальную слинговую операцию. КУДИ всегда дает нам возможность "перебдеть", что по моему мнению всегда лучше, чем "недобдеть". Особенно когда Вы собираетесь оперировать больную.



С уважением

[imported_МВ]

Простите http://www.docguide.com/news/content.nsf/EAC/8525697700573E1885256BB500427B8E?Open&type=DGD ispatch

[dimak]

Товарищ участковый, вы лишь ушли от ответа.



Кто знает когда и где в этом году будет проводиться конференция по урогинекологии?

[Оля-ля]

Семь минут терпел Олег.



Смешной вы.



У меня-то ещё вчера. Отстаю от жизни.



ОК.



Ургентное недержание это когда мочевой пузырь приобретает по той или иной причине истерическую натуру и начинает жать, когда в очереди ещё пять километров стоять.



Так?



В гладких мышцах тела мочевого пузыря расположены М- холинорецепторы. Их блокирует оксибутинин или толтеродин. Что бы не скокращалось слишком много и часто тело мочевого пузыря при ургентном недержании.



Правильно? Мы на одной волне?



Приём.

[Turbo]

И всё..? М-да..., бедненько.

[nazarovsergey]

Не спешите, Олег.



Вы с вышеуказанным согласы?



Я просто не хочу Вас где-то потерять по дороге. Как мы пока вместе? Ноздря в ноздрю?

[Лариса]

Пока да.

[sashagor]

Значит стоит наша бабушка в очереди, проклинает свои М- холинорецепторы, которые безбожно жмут тело её пузыря, превращая приятную процедуру стояния за дешёвой колбасой в сущий ад. Но ни оксибутинина и ни толтеродина в её авоське нет и остаётся только мощным сокращением накаченной за долгие годы мышцы сфинктера противодействовать давлению во избежания прорыва плотины.



А в это время двумя кварталами вверх по течению стояла такая модная дамочка. Стояла, никого не трогала. Пузырь у неё был покладистый, спокойный, М-холинорецепторы не буянили. Всё было бы хорошо, если бы впереди неё не оказался господин Дворянчиков который громко рассказывал кому-то непристойный анекдот про Путина. Анекдот был действительно, смешной. Слишком смешной. Услышав его завершение, дамочка невольно прыснула. Причём прыснула не только в ладошку. Небольшое давление, создавшееся от смешка передалось на уретру. А там был неправильный угол. Ну мочи у сфинктера и не хватило. Вот стыдоба то!!! Хоть беги к урологу и лезь в "петлю". Ни Мидодрин и ни Фенилпропаноламин она не принимала, а зря. Кто знает, может стимуляция а-аренорецепторов шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры позволило бы создать достаточно силы, чтобы противодейстовать тому толчку от смешка?



Как, сценарий в общих чертах пока не вызывает проблем с основами патофизиологии ургентного и стрессового недержания?