Декомпрессивная хирургия при ишемическом инсульте

[monky2004]

Три РКИ продолжаются, одно закончено, но результаты не опубликованы.[/URL] Есть ли опыт хирургической декомпрессии при обширных полушарных инфарктах мозга в России и какое отношение к этому вмешательству в мире?

С уважением.



Какое мнение в мире Вы сами написали - идут РКИ, которые (мое мнение, по опыту предыдущих ) не дадут какого-либо "окончательного" результата.



В России опыт думаю что небольшой. У меня в Институте мы иногда используем декомпрессию в сходных ситуациях - наприме при САК - клиппировании аневризмы - выраженный вазоспазм - вторичная ишемия. Результаты - мягко говоря не сильно радуют, функциональная выживаемость плохая, хотя общая лучше.



Опыт (не очень рандомизированный) японцев говорит о том, что выживаемость растет, а вот "фукциональная выживаемость" нет - т.е. аналогичен нашему.



PS - по опыту результатов до сих по проведенных РКИ в хирургии и нейрохирургии в частности - мне кажется что в отличии от терапии (кардиологии, неврологии и т.д. и т.п.) - РКИ в хирургии пока выглядят "тупиковой ветвью эволюции", т.н. "результаты" обычно: во-первых не дают окончательного ответа; во-вторых очень влияет вариабельность хирургов (вспомним хотябы CEA trials, где среди выводов доминировало разделение хирургов по осложнениям и т.д.); в третьих - хирургия все-таки это "эксклюзив" и "индпошив" в высоком понимании этого слова

[cherry@fosta.ge]

Смертность при обширном полушарном инфаркте мозга около 80% (в РФ, думаю, больше). От 30 до 50% в течение первого месяца погибают от отека мозга. Медикаментозное лечение фактически отсутствует. Хирургическая декомпрессия (гемикраниэктомия) может быть жизнеспасающей операцией, но в то же время может увеличивать количество выживших с тяжелой инвалидностью. Три РКИ продолжаются, одно закончено, но результаты не опубликованы. (http://www.strokecenter.org/trials/InterventionDetail.asp?therapyName=ints/intPage69.htm) Есть ли опыт хирургической декомпрессии при обширных полушарных инфарктах мозга в России и какое отношение к этому вмешательству в мире?

С уважением.

[kitten]

Опыт (не очень рандомизированный) японцев говорит о том, что выживаемость растет, а вот "фукциональная выживаемость" нет - т.е. аналогичен нашему.

Это не совсем так. Вот, например: (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs tract&list_uids=15518850)

Mori K, Nakao Y, Yamamoto T, Maeda M. Early external decompressive craniectomy with duroplasty improves functional recovery in patients with massive hemispheric embolic infarction: timing and indication of decompressive surgery for malignant cerebral infarction. Surg Neurol. 2004 Nov; 62(5):420-9



Department of Neurosurgery, Juntendo University, Izunagaoka Hospital, Shizuoka, Japan.



BACKGROUND: Extensive cerebral hemispheric infarction associated with massive brain swelling is known as malignant infarction because of the rapid clinical deterioration and mortality as high as 80% unless appropriate treatment is performed. Decompressive craniectomy is an effective treatment, but patient selection, timing, functional recovery, and complications remain unclear. METHODS: Seventy-one patients with massive embolic hemispheric infarctions (infarct volume >200 cm(3)) associated with brain swelling were retrospectively divided into 3 groups according to the therapeutic modalities: 21 patients were treated conservatively (conservative group); 50 patients were treated by external decompressive craniectomy with duroplasty in 2 groups; 29 patients treated after the appearance of clinical and radiologic findings of brain herniation (late surgery group); and 21 patients treated before the onset of brain herniation (early surgery group). RESULTS: The mortality at 1 and 6 months in the conservative group were 61.9% and 71.4%, respectively. The mortality at 1 and 6 months in the late surgery group were significantly improved to 17.2% and 27.6%, respectively, (p < 0.01) and in the early surgery group were further improved to 4.8% and 19.1%, respectively. The functional recovery of the patients was estimated by the Glasgow Outcome Scale (GOS) and Barthel Index (BI) at 6 months after the ictus. The GOS scores of the early surgery group were significantly better than that of the late surgery group (p < 0.05). The mean BI score of the survivors in the late surgery group (26.9 +/- 30.4) was not significantly different from that of the conservative group (28.3 +/- 42.2), but was significantly improved in the early surgery group (52.9 +/- 34.2) compared with the late surgery group (p < 0.05). CONCLUSIONS: Early decompressive craniectomy with duroplasty before the onset of brain herniation should be performed to achieve satisfactory functional recovery if the infarct volume of the hemispheric cerebral infarction is more than 200 cm(3) and computed tomography on the second day after the ictus shows mass effect.



Или вот германский опыт (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs tract&list_uids=14742603). Впечатляет – 188 пациентов! Среди больных до 50 лет количество выживших с приличным функциональным исходом через 6 мес почти 35%. Или вот прошлогодний систематический обзор (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs tract&list_uids=14707232): смертность + тяжелая инвалидность среди «молодых» - 32% (Как оценивалили disability – по абстракту не понятно).

Все это, конечно, только опыт и совсем не рандомизированный, но… Несколько вопросов покоя не дают. После таких данных этично ли включать больных до 50 лет в РКИ? Даже, если функциональный исход не улучшается (что, IMHO, мало вероятно – другое дело, что нет корреляции с выживаемостью) при снижении смертности в 2 – 3 раза (а в абсолютных цифрах почти на 45%) имеем ли мы право отказываться сейчас от этого вмешательства? Сравните с ИВЛ у пациентов с тяжелым инсультом – на выживаемость и функциональный исход влияния нет, что же – этих больных не интубировать и не вентилировать?



по опыту результатов до сих по проведенных РКИ в хирургии и нейрохирургии в частности - мне кажется что в отличии от терапии (кардиологии, неврологии и т.д. и т.п.) - РКИ в хирургии пока выглядят "тупиковой ветвью эволюции", т.н. "результаты" обычно: во-первых не дают окончательного ответа; во-вторых очень влияет вариабельность хирургов (вспомним хотябы CEA trials, где среди выводов доминировало разделение хирургов по осложнениям и т.д.); в третьих - хирургия все-таки это "эксклюзив" и "индпошив" в высоком понимании этого слова Не судите строго, я не хирург, но насколько сложна технически гемикраниэктомия, что бы не быть воспроизводимой более или менее одинаково для проведения РКИ? Неужели коронарное шунтирование менее сложное вмешательство?

С уважением.

[Ирина Тищенко]

В том-то и дело, что "у одних растет" и других нет и ... в итоге большинства исследований получаем:

Results of surgical treatment in patients <50 years of age undergoing decompressive craniectomy are encouraging. The effectiveness of decompressive craniectomy for patients >50 years remains questionable and should be analysed in the framework of a prospective randomised study.



А после проведения оных PRS - вывод обычно звучит как выводы из ISUIA (1998) Data on treatment-related morbidity and mortality rates according to aneurysmal size and location and specific symptoms are required

to determine whether surgical or endovascular intervention may be warranted in various subgroups of patients with unruptured intracranial aneurysms,

including those with acutely symptomatic unruptured aneurysms.



В общем - пока это в хирургии "не очень получается".



По поводу Ваши вопросов:

1) ИВЛ и хирургия все-таки разные методы (пока по крайней мере исторически это так сложилось ) Кроме того - ведь мы реанимируем сначала, а потом разбираемся "от чего реанимировали", а если разбираться с начала (до выполнения всем известных ABC), то у нас летальность от поперхивания косточкой станет 100%;



2) Этично/неэтично - не знаю (не эксперт). Моя т.з. - лучше спросить "чего хотят родственники" - если хотят "survival" любой ценой - нет проблем, можно и гемикраниэктомию, если хотят "functional outcome - т.е. GOS 4/5" - это совсем другой разговор. И кстати, как раз на эти вопросы РКИ не дадут однозначного ответа именно для этого пациента...



3) По поводу операции - она примитивная с т.з. нейрохирургии, но относительно травматичная (большой разрез и диссекция большой площади тканей) для критически больного пациента (поэтому, думаю что во всех нерандомизированных исследованиях имеется огромный selection bias по "общему самочувствию пациента". АКШ с этой т.з. однозначно более сложная и высокотехнологичная операция. Про индпошив я писал не именно для этой ситуации, а вообще про хирургию



Мое мнение - прорыв в инсультах надо искать в профилактике, коррекции первопричин, быстрой диагностике и эффективных методах экстренной реперфузии ишимизированных территорий. Сильно сомневаюсь что при массивном инсульте по MCA можно вообще вести речь о "функциональной выживаемости" если подходить к понятию функция с обывательской т.з.. Интересным выглядит вывод из немецкой работы, ссылку на которую Вы предоставили (это где 188 больных):

The side of the infarct did not have prognostic relevance

Какую же функцию они тогда меряли ???

[Псих]

ИВЛ и хирургия все-таки разные методы (пока по крайней мере исторически это так сложилось ) Кроме того - ведь мы реанимируем сначала, а потом разбираемся "от чего реанимировали", а если разбираться с начала (до выполнения всем известных ABC), то у нас летальность от поперхивания косточкой станет 100%

Пример с ИВЛ, конечно, не прямая аналогия, но интубировать этих больных приходится к концу первых суток...

Моя т.з. - лучше спросить "чего хотят родственники" - если хотят "survival" любой ценой - нет проблем, можно и гемикраниэктомию, если хотят "functional outcome - т.е. GOS 4/5" - это совсем другой разговор. Чего хотят родственники больного 45 лет? И какой будет «функциональный исход» через 3 – 5 лет – кто знает? По поводу операции - она примитивная с т.з. нейрохирургии, но относительно травматичная (большой разрез и диссекция большой площади тканей… Значит, есть шанс, что результаты РКИ будут реально применимы?

Мое мнение - прорыв в инсультах надо искать в профилактике, коррекции первопричин, быстрой диагностике и эффективных методах экстренной реперфузии ишимизированных территорий. Конечно, хорошо быть богатым и здоровым, но… Кстати, тромболизис у этих больных, проводят неохотно.

Интересным выглядит вывод из немецкой работы, ссылку на которую Вы предоставили (это где 188 больных):

Цитата: The side of the infarct did not have prognostic relevance

Какую же функцию они тогда меряли??? Может, просто больных с инфарктом недоминантного полушария чаще оперировали, а с доминантным отбирали "самых самых"?. Насколько вообще исход при инсульте зависит от "право – лево" локализации?

С уважением.