-
×èòàòåëü Íåäóã.Ðó
Ìîé òåñòü çàáîëåë ïðåäïîëîæèòåëüíî ëèìôîìîé çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, ò.ê. ÿ íå âðà÷ òî ïðîñòî ïðèâîæó åãî èñòîðèþ áîëåçíè èç èí-òà îíêîëîãèè. Âîïðîñ â òîì, ÷òî ó íåãî ïîñòîÿííî óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ è âîçìîæíî íåïðàâèëüíî ïîñòàâèëè äèàãíîç. ×òî ïîñîâåòóåòå ïîñëå ïðîñìîòðà èñòîðèè? ÏÕÒ ïåðâûé êóðñ ïðîéäåí. Îïåðàöèþ ïðèçíàëè íå âîçìîæíîé.
Êàêîâ ïðîãíîç? Ìîæåò íàì îòïðàâèòü åãî ñò¸êëà â èí-ò îíêîëîãèè â ã. Ìîñêâå äëÿ ãèñòîëîãèè è âûÿâëåíèþ ïðàâèëüíîãî äèàãíîçà è íàçíà÷åíèþ ïðàâèëüíîé ñõåìû ëå÷åíèÿ?
Èñòîðèÿ áîëåçíè:
. Òàøêåíò, Ðåñïóáëèêàíñêèé íàó÷íûé öåíòð îíêîëîãèè. Áîëüíîé Ðàõìàòóëëàåâ Ý.Ê. 57 ëåò. Äèàãíîç: Îïóõîëü çàáðþøèííîãî ïðîñòðàñòâà. Õðîíè÷åñêèé ëèìôîëåéêîç.
Æàëîáû : îñîáûõ íå ïðåäúÿâëÿåò.
Èç àíàìíåçà: â ìàðòå ìåñÿöå ïðè ïðîôèëàêòè÷åñêîì îñìòðå âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ â êðîâè (ëåéê.-43, ëèìô. – 56, ÑÎÝ – 10, òåíè ãóìïðåõòà 30:100) è ïàëüïàòîðíî îáíàðóæåíî îáðàçîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè.
 I-ïðàâèòåëüñòâåííîì ñòàöèîíàðå ïðîèçâåäåíà áèîïñèÿ èç øåéíîãî ëèìôîóçëà. Ãèñòîëîãèÿ: õðîíè÷åñêèé ëèìôîëåéêîç. Íàïðàâëåí â Ðåñïóáëèêàíñêèé Íàó÷íûé öåíòð Îíêîëîãèè.
Status praesens: (15.04.2002 ã.).
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. Øåéíûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ëèìôîóçëû óâåëè÷åíû äî 0,5-1 ñì, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå.
 ë¸ãêèõ – âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà – ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû, ÀÄ 120/80, ps-72 óä. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò àññèìåòðè÷íî ó÷àñòâóåò â ðèòìå äûõàíèÿ. Ïàëüïàòîðíî îò ìåçîãàñòðèÿ äî ëîáêà îïðåäåëÿåòñÿ îáðàçîâàíèå ñ íå÷¸òêèìè êîíòóðàìè, ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîñèñòåíöèè, ðàçìåðàìè 26Õ20 ñì, ïîäâèæíîå Ñ-ì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû «-».
Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíà, ìî÷åèñïóñêàíèå – ñâîáîäíîå, ñòóë ðåãóëÿðíûé. Áîëüíîìó ïðîâåäåíû ñëåäóþùèå êëèíèêî-èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:
1. ÓÇÈ:
 ïàðàîðòàëüíîé è ïàðàêàâàëüíîé çîíàõ èìååòñÿ êîíãëîìåðàò ëèìôîóçëîâ 250õ160õ90 ìì.
2. R-ñêîïèÿ ãðóäíîé êëåòêè – áåç ïàòîëîãèè.
3. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ – îïóõîëü çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà.
4. Ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ – áåç îðãàíè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
5. Èððèãîñêîïèÿ – áåç îðãàíè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
6. Äîïëåðîãðàôèÿ – îáðàçîâàíèå êðóïíûõ ðàçìåðîâ, ñ íåðîâíûìè êðóïíîáóãðèñòûìè êðàÿìè, èìååò ñìåøàííîå – êèñòîçíî-ñîëèäíîå ñòðîåíèå, ñ ïåðåãîðîäêàìè, â êîòîðûõ îïðåäåëÿåòñÿ êðîâîòîê. Ïîêàçàòåëè êðîâîòîêà – ðåçèñòåíòíûé èíäåêñ îò 0,48 äî 0,63 (íîðìà – áîëåå 0,50). Ñòåíêè êèñòîçíûõ ñòðóêòóð ðîâíûå, ÷¸òêèå, ñîëèäíûé êîìïîíåíò ïðåäñòàâëåí ýõîïëîòíûìè ïåðåãîðîäêàìè è òêàíåâûìè óïëîòíåíèÿìè. Êàïñóëà ìåñòàìè óïëîòíåíà îò 2 – 4 ìì, ïðèçíàêîâ ýêñòðàêàïñóëÿðíîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ îáðàçîâàíèÿ íåò. Îòìå÷àåòñÿ ñäàâëåíèå è îòòåñíåíèå áðþøíîãî îòäåëà àîðòû, íèæíåé ïîëîé âåíû, à òàêæå îêðóæåíèÿ («îáâîëàêèâàíèÿ») âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè è ÷ðåâíîãî ñòâîëà, èõ ïðîñâåò îïðåäåëÿåòñÿ âíóòðè îáðàçîâàíèÿ, íî ñòåíêè èõ ðîâíûå, ïðèçíàêîâ èíôèëüòðàöèè ñòåíîê íå âûÿâëåíî, ïðè ïðåññèíãå íà îáðàçîâàíèå èç-çà ïëîòíîé êàïñóëû åãî ñòðóêòóðà ïðàêòè÷åñêè íå ìåíÿåòñÿ, îáðàçîâàíèå èìååò î÷åíü êðóïíûå ðàçìåðû – íå ìåíåå 260õ180 ìì.
7. Àíãèîãðàôèÿ.
×ðåâíàÿ àðòåðèÿ è å¸ âåòâè, ïî÷å÷íûå àðòåðèè è âåðõíÿÿ áðûæåå÷íàÿ àðòåðèÿ èíòàêòíû. Îáðàçîâàíèå ðàñïîëîæåíî â ëåâîì ìåçîãàñòðèè, ïèòàåòñÿ â îñíîâíîì ñ II è III ïîÿñíè÷íîé àðòåðèè ñëåâà, îòìå÷àåòñÿ ïèòàþùàÿ îáðàçîâàíèå âåòâü ñ íèæíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèåé. Ñîñóäû îáðàçîâàíèÿ èçâèëèñòûå, òîíêèå. Âàñêóëÿðèçàöèÿ ñðåäíÿÿ.
8. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïàðîñêîïèÿ (22.04.2002 ã.). Ñî ñòîðîíû îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, èçìåíåíèé íåò. Òîíêèé êèøå÷íèê è áîëüøîé ñàëüíèê çà ñ÷¸ò ãèãàíòñêîãî îáðàçîâàíèÿ, èñõîäÿùåãî èç çàáðþøèííîé êëå÷àòêè, îòîäâèíóò â ñòîðîíó è ñäàâëåí. Ïîâåðõíîñòü îáðàçîâàíèÿ ãëàäêàÿ, ïëîòíî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè. Îáðàçîâàíèå èñõîäèò èç çàäíåé ñòåíêè çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà ïðîñòðàíñòâà. Âçÿòà áèîïñèÿ. Ãèñòîëîãèÿ:
1. Çëîêà÷åñòâåííàÿ ëèìôîìà (ÐÍÖÎ);
2. Õðîíè÷åñêèé ëèìôîëåéêîç (ÒàøÌÈ-II).
9. Îïåðàöèÿ 25.04.2002 ã.
Ëàïàðîòîìèÿ. Ðåâèçèÿ.
Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè – áåç èçìåíåíèé. Ïðè ðåâèçèè îáíàðóæåíà îïóõîëü 30õ22 ñì, èñõîäÿùàÿ èç êîðíÿ áðûæåéêè òîíêîãî êèøå÷íèêà, çàíèìàåò îñíîâíóþ ÷àñòü áðþøíîé ïîëîñòè, âåðõíÿÿ ãðàíèöà – äóãà ãðóäíîé êëåòêè, íèæíÿÿ – äî ìàëîãî òàçà. Ïîâåðõíîñòü îáðàçîâàíèÿ – ãëàäêàÿ è ÷èñòàÿ. Ñëó÷àé ïðèçíàí íåðåçåêòàáåëüíûì (îòíîøåíèå îáðàçîâàíèÿ ê àîðòå, íèæíåé ïîëîé âåíå, «îáâîëîñêèâàíèÿ» âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè).
Èìåþòñÿ óâåëè÷åííûå ëèìôîóçëû äî 3 ñì â áîëüøîì ñàëüíèêå. Âçÿò ëèìôîóçåë íà áèîïñèþ äëÿ âåðèôèêàöèè äèàãíîçà.
Äèàãíîç ïîñëå îïåðàöèè:
Ëèìôîñàðêîìà çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà. Ãåíåðàëèçîâàííàÿ ôîðìà.
Ãèñòîëîãèÿ: Çëîêà÷åñòâåííàÿ ëèìôîìà ñ òðàíñôîðìàöèåé â õðîíè÷åñêèé ëèìôîëåéêîç.
Îáù. Àí. Êðîâè (27.04.2002 ã.) – Hb-102, ëåéê.-40, òðîìá.-140, ëèìô.-58, ÑÎÝ-20, òåíè Ãóïðåõòà 25:100).
Öèòîëîãèÿ êðîâè (10.04.2002 ã.)
Ëèìôîáëàñòû – 0,5
Ïðîëèìôîöèòû – 5,5
Ëèìôîöèòû-72
Ìîíîöèòû-1,5
Ïëàçìàòè÷åñêèå êëåòêè 1:200
Òåíè Ãóïðåõòà 64:100
Áåëêîâûå ôðàêöèè
- ãèïîàëüáóìèíåìèÿ-46,3%
- äèñïðîòåèíåìèÿ.
Ñ 29.04.2002 ã. ïðîâåäåí I êóðñ ÏÕÒ (1-é, 8-é äíè)ïî:
1. âèíêðèñòèí 2 ìã â/â
2. öèêëîôîñôàí 1 ã. â/ì
3. àäðèîáëàñòèí 40 ìã â/â
Àíàëèç êðîâè (10ìàÿ 2002ã)
Íâ 130 ã/ë, ëåéê. –70, ëèìô- 84, ÑÎÝ-6
-
×èòàòåëü Íåäóã.Ðó
Ñóäÿ ïî ïðèâîäèìûì àíàëèçàì êðîâè, ðå÷ü èäåò î õðîíè÷åñêîì ëèìôîëåéêîçå. Òàê íàçûâàåìàÿ "îïóõîëü áðþøíîé ïîëîñòè" ÿâëÿåòñÿ êîíãëîìåðàòîì ïîðàæåííûõ ëèìôîóçëîâ (ïîðàæåíèå ëèìôîóçëîâ ïðè ëèìôîëåéêîçå - îáû÷íîå äåëî). Ïîñêîëüêó ïîêà åùå íåò ñíèæåíèÿ óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà è òðîìáîöèòîâ, òî ðå÷ü èäåò î ñòàäèè B ïî Binet.
×òî êàñàåòñÿ õèìèîòåðàïèè, òî â öåëîì âîçðàæåíèé íåò, êðîìå íåñêîëüêèõ çàìå÷àíèé. Äåéñòâèòåëüíî, ïðè âûðàæåííîì ïîðàæåíèè ëèìôîóçëîâ äëÿ áîëåå áûñòðîãî ýôôåêòà ïðèìåíÿåòñÿ ñõåìà ÀÑÎÐ (àäðèàìèöèí + öèêëîôîñôàí + âèíêðèñòèí + ïðåäíèçîëîí). Îòñþäà è çàìå÷àíèÿ:
1. Ïî÷åìó íå ïðèìåíÿëñÿ ïðåäíèçîëîí? Èëè Âû íå óêàçàëè?
2. Äîçó àäðèàáëàñòèíà ñ÷èòàþ çàíèæåííîé.
Ñëåäóåò ïðîäîëæàòü õèìèîòåðàïèþ. Äîáèòüñÿ äëèòåëüíîé ðåìèññèè âïîëíå âîçìîæíî.