Вторичный гиперпаратиреоз

[wlad55]

Мне 52 года, проживаю в С-Петербурге. С 39 лет имею заболевание системный геморрагический васкулит, последние 3 года постоянно принимаю преднизолон 10 - 40 мг ежедневно, в зависимости от течения болезни. В настоящее время принимаю 16 мг метипреда ежедневно.

Как осложнение васкулита - ХПН, хронический гломерулонефрит, с 1992 года - на гемодиализе (3 раза в неделю по 4.5 часа).

На данный момент имею признаки вторичного гиперпаратиреоза. В мае-июне сего года появилась одышка, головные и сердечные боли, аритмия. По данным эхокардиограммы АК деформирован, изменен, с грубым кальцинозом. В июле имел место выход кальцификата на поверхность из под кожи сустава фаланги 2-го пальца правой руки. Имеются подкожные отложения в области кистевого сустава правой руки.

Данные анализов крови: Са=2.20 ммоль/л, РО4=2.10 ммоль/л, лейкоциты 7,6*10**9 в 1 л, эритроциты 3,26*10**12 в 1 л, гемоглобин 99 г/л, СОЭ=43 мм/ч; паратгормон = 19.8 пмоль/л (норма: 1.3-7.6). Кстати, какое соотношение между пмоль/л и пг/мл, часто встречающееся в литературе?

УЗИ паращитовидной железы - кистообразные отложения 3.5 и 8 мм.



1. Можно ли на основании этих данных сделать вывод о необходимости операции на ПЩЖ?

2. Если возможна заместительная терапия, то какая? Как контролировать ход лечения?

3. В качестве фосфатсвязывающих препаратов я не могу использовать препараты на основе алюминия, т.к. алюминий не вымывается во время диализа и накапливается в организме. Карбонат кальция достать практически невозможно. Какие другие ФСП Вы могли бы посоветовать?

4. В настоящее время принимаю СаD3(Никомед) по 3 таблетки в день. Есть ли необходимость в увеличении дозировки или приеме высококонцентрированного Са (например, Calcium Sandoz forte (fortissimo)), с целью поднять уровень Са в крови до

2.5-2.7 ммоль/л для уменьшения секреции паратгормона?



Заранее спасибо.



С уважением

Владимир.

[Melnichenko]

Владимир , с моей точки зрения нет оснований как что-либо менять сейчас в Вашем лечении ,так и обсуждать вопрос об операции на паращитовидных железах .

Я посоветовала бы ВАм обратиться для более подробной информации к д.м.н. Л.Я Рожинской ( в настоящее время Людмила Яковлевна , являющаяся безусловно наиболее автортетным эндокнинологом ,занимающимся фосфорно - кальциевым обменом,специализируется на вторичном гиперпаратиреозе ,и ,возможно ,дополнит мой ответ .

К сожалению , Л.Я . Не сможет Вам ответить через русмедсервер ,поэтому я советую написать письмо на ЭНЦРАМН - www.endocrincentr.ru, посмотрите в разделе контакты ее точный адрес .

[Melnichenko]

Публикую развернутый ответ вед . науч. сотрудника Л.Я' Рожинской .

Уважаемый Владимир Францевич! Кальцификация мягких тканей организма на фоне проведения гемодиализа является показанием к проведению оперативного вмешательства на околощитовидных железах. Из фосфатсвязывающих препаратов наиболее предпочтительных является карбонат кальция, однако применение препаратов кальция в Вашем случае должно проводится с осторожностью, так как избыток кальция будет усугублять кальцификацию мягких тканей.

Са-Д3-Никомед Вам не показан. В качестве средств, способствующих рассасыванию подкожных кальцинатов, Вам можно посоветовать прием бифосфанатов: ксидифон 2% раствор из расчета 10 мг на кг веса в день.

По вопросам консервативной терапии советуем Вам обратиться к врачу гемодиализного центра С-Пб Герасимовой Ольге Анатольевне, которая хорошо владеет данным вопросом. По поводу оперативного лечения рекомендуем Вам обратиться к проф. Голохвастову Николю Николаевичу, зав. кафедрой факультетской хирургии Балтийской Клинической Центальной Бассейновой больницы. С наилучшими пожеланиями, Рожинская Людмила Яковлевна, д.м.н., в.н.с. отделения нейроэндокринологии ЭНЦ РАМН'



Для врачей Москвы и Подмосковья хотелось бы напомнить .что в сентябре состоится в рамках заседения Московского общества эндокринологов круглый стол ,посвященный вопросам вторичного остеопороза .

[Участковый]

Уважаемый Владимир.



1. Необходимость частичной паратироидэктомии зависит от многих факторов, включая то, насколько правильно велось подавление этой железы и контролировался уровень фосфора. То что Вы применяете Никомед в надежде эффективно подавить ПЩЖ вызывает подозрение. Простым кальцием с витамином D этого достичь почти невозможно. Трудности с приобретением карбоната кальция тоже заставляют поднять брови. Это самый распространенный минерал на земном шаре после песка. Мел, шкарлупа яиц являются примерами. Все остальное больше для рекламы. "Forte" это или "fortissimo".



2. Где-то двадцать с лишним лет назад исследования показали, что периодические инъекции кальцитриола (это форма витамина D) три раза в неделю были значительно более эффективны чем витамин D ежедневно перорально. После этого некоторые пытались применять этот препарат пульсовыми пероральными дозами с неплохими результатами. Дозы 3-4 раза выше обычных.

Лет десят назад вышел более эффективный Zemplar (парикальцитол). Он сейчас самый популярный в мире.



3. Понятны Ваши опасения в отношении препаратов алюминия. Они накапливаются в организме, хотя и являются более эффективными секвестрантами фосфора чем царбонат или ацетат цальция. Альтернативы есть. Renagel. Fosrenol. Кажется компания Altair готовит новый препарат.



4. Уже ответил.



Судя по Вашей анемии нужен также стимулятор эритропоэза, напр. Epogen.



Соотношение между пмоль/л к пг/мл для ПТГ грубо один к десяти (девять с копейками).

[Melnichenko]

Уважаемый Участковый ! Спасибо за ответ , с моей точки зрения ( как Вы понимаете , проблему гипопаратиреоза и возмещения нехватки кальция нам приходится решать ежедневно ) карбонат кальция - предельно дешевый отечественный препарат в сочетании с АТ -10 или тахистином в большинстве случаев удачно решал возмещение нехватки кальция ( была даже в начале 80-х годов работа .убедительно доказывавшая ,что достаточно в бедных странах только карбоната кальция для решения проблем гипопаратиреоза ) . Каково же было мое удивление ,когда из множества статей по всасыванию кальция ( отнюдь не относящихся к эндокринологии )я вдруг выяснила . что собственно всасывание карбоната кальция самого по себе большая проблема , и растворимые формы - реальная и разумная альтернатива.

Вся эпопея с лечением остеопороза проходила десять лет назад в нашей стране именно с учетом необходимости подключения растворимых форм - тех самых форте .которые Вы считаете скорее украшением.

Десять лет , как мы располагаем растворимыми препаратами кальция и реально карбонат кальция из нашей практики вытеснен. Параллельно мы перешли на использование этих же препаратов у больных гипопаратиреозом ,и прежнее предложение о растирании яичной скорлупы в кофемолке с капаньем лимона ,производившее своей мудростью сильнейшее впечателение на больных ,перестало быть необходимым .

Я не подбирала для реплики литературу ,но практический опыт говорит ,что трудно компенсируемые больные с гипопаратиреозом исчезли из нашей практики .

Теперь об АКТИВНЫХ формах витамина Д . Я не совсем поняла .почему в Вашей реплике звучат слова о ПРОСТОМ витамине Д и что Вы под этим понимате в примнении к комбинации кальций-Д3. КСТАТИ .ЕСЛИ ПОСЛЕ СЛОВ ВИТАМИН Д НЕ СТОИТ ОБОЗНАЧЕНИЕ Д3 ИЛИ Д2 ,можно думать об обеих формах .

Вы не могли бы расшифровать реплику о простоте витамина Д , благо родимый оказался гормоном и входит в зону интереса эндокринолога ?

[Участковый]

Я имел ввиду пульсовых инъекций vs простoго ежедневного перорального приёма. Доказательства значительного преимущества первого над вторым нетрудно найти в medline.



Витамин D очень сложен.



В отношении карбоната кальция, то я назначаю обычный карбонат кальция (с вит. D). На меня не производят впечатления формы forte, fortissimo, заряженные, активизированные или потенциированные. Если на Вас что-то произвело впечатление, дайте знать. Будет интересно прочитать.

[V. ZAITSEV]

ХПН - с соответствующим синтезом кальцитриола, ежедневный преднизолон до 40мг. – с соответствующим всасыванием Са2+ в кишечнике, можно компенсировать просто приемом препаратов кальция с витамином D ?

[Участковый]

Спасибо за умный вопрос, Зайцев.

[Melnichenko]

Уважаемый Участковый !

Повторяю свою реплику по поводу КАРБОНАТА кальция - терерь уже в переводе с англ . ( цитата из горячо любимого всеми эндокринологами Textbook of endocrinology) " Хотя какрбонат кальция является наименее дорогоим препаратом ,он требует подкисления для обеспечения эффективной абсорбции ,что особенно важно при нарушениях кислотности желудка . Препарат следует принимать раздельными порциями либо с пищей ,сождержащей лимон ,либо с лимонной кислотой "

Еще раз - как эндокринолог со стажем , я обожаю карбонат кальция - это мое обычное назначение для неимущих в настоящий момент ,но проще манипулировать с растворимыми формами .

Уважемый Владимир Яковлевич ! Ни карбонатом кальция ,ни холекальциферолом мы НЕ ЛЕЧИМ собственно ХПН .

Моя первая реплика и была потому такой сдержанной ,что я не хотела ничего менять виртуально в достаточно непростой ситуации без совета специалиста в этой области ,подготовившего только что специальную кандидатскую )( хирург - к.м.н. Сморщок ) по вторичным гиперпаратиреозам .

Если бы у нас была ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ на фоне стероидов и ХПН и еще не сформировался бы реактивный гиперпаратиреоз с кальцинацией , и мы должны были восполнять кальций и обеспечивать его усвоение ,мы . естественно ,использовали бы и кальций ,и кальцитриол ( мы должны были бы исходить из версии ,что в неработающей почке нарушено преврашения вит Д )Вниманию участкового - инъекции в нашей практике решительно не прижились ,обсужу с Л.Я Рожинской ,почему - вероятно, мы довольны тем ,что имеем ,может быть ,вообще не любим инъекций.

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!

То что кальцитриол, а не кальциферол при ХПН – это само собой. Но при постоянных значительных дозах глюкокортикоидов компенсировать недостаток кальция только за счет перорального приема его солей (даже в самых растворимых формах) ? Не будет ли он благополучно «проскакивать» через кишечник?

[Участковый]

Я говорил о преимуществе инъекций над пероральным приемом у больных с хронической почечной недостаточностью. Проблемы с в/в ведением нет, когда больной регулярно приходит на гемодиализ с введением целого шланга в вену.



Хотелось бы увидеть более ли эффективен болгарский "карбонат кальция форте" чем "карбонат кальция" или нет. Это для меня важный вопрос.



PS

Зайцев. Моя последняя реплика была шуткой.

[V. ZAITSEV]

Участковому. Простите, я разве как-то на неё среагировал? Продолжайте шутить и сами же на свои шутки отвечать.

[Melnichenko]

Уважаемый Владимир Яковлевич ! В данном сообщении мы НЕ ОБСУЖДАЛИ вопросы лечение и профилактики стероидного остеопороза .Это отдельная тема .

ЕЕ фрагменты - при длительности лечения стороидами меньше 6 мес. вообще нет необходимости обсуждать вопрос профилактики остеопороза ( разумется ,если у больного до лечения есть остеопороз ,то встает вопрос его ЛЕЧЕНИЯ , а не профилактики )

При заместительной терапии надпочечниковой недостаточности НЕТ проблемы остеопороза , вызванного стероидами - там остеопороз связан с дефицитом надпочечниковых андрогенов.

Механизмы развития остеопороза при гиперкортизолизме ( или гиперглюкокортицизме ) многообразны - глюкокортикоиды увеличивают экскрецию кальция и фосфора( уменьшают реабсорбцию ) , нарушают всасывание кальция в кишечнике ,но УВЕЛИЧИВАЮТ активность 1 альфа -гидроксилазы витамина Д в почках ,повышают секрецию паратгормона ( ! ) . Самое любопытное ,что в остром периоде применения глюкокортикоидов масса костной ткани может даже увеличиваться .но при хроническом приеме появляется ВАЖНЕЙШАЯ проблема - потеря белковой матрицы кости и снижение плотности в рецепторах остеобластов для 1альфа 25 диоксикальциферолу .

Как видите .механизмы влияние более чем многочисленны .

В клинической практике принято ( см. Харрисон ) при длительном лечении стероидами использовать для профилактики препараты кальция и вит. Д ( без цифрового знака ,что означает -любые формы ),мониторинг кальция и денситометрия ( лучевая Кость - НЕ ЗОНА ИНТЕРЕСА ,зона интереса - позвоночник ! ).

Самое интересное - я не встречала данных по изучению сравнительной профилактической эффективности различных форм витамина Д или различных препаратов кальция в профилактике стероидного сотеопороза .

Лишний раз пользуюсь случаем напомнить ,что стероиды - не игрушки и их дают только тогда ,когда других методов лечения НЕ СУЩЕСТВУЕТ .

Появление остеопороза - показание для его лечения - а это уже другая история .

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Спасибо за ответ, но хочу отметить, что как ХПН – именно в связи с ней, к слову говоря, и был поднят вопрос о «различных формах витамина Д», так и 3 года ежедневного преднизолона звучали в сообщении Владимира, где он спрашивал у Вас совета.

[VanushkoVE]

Уважаемый Wlad55!



Дополню своих коллег.

Хирургическое отделение ЭНЦ РАМН занимается указанной проблемой. На основании литературных данных и собственных исследований (в пошлом году была представлена к защите кандидатская диссертация, посвященная хирургическом лечению вторичного гиперпаратиреоза), объем операции при вторичном гиперпаратиреозе - тотальная паратиреоидэктомия - удаление 4 гиперплазированных околощитовидных желез с подсадкой фрагмента (1\3) наименее гиперплазированной (увеличенной) железы в мышцу предплечья (m. brachioradialis).