три операции на ЩЖ

[eevvaa]

У моей мамы три операции на ЩЖ:

1976г - Д: узловой нетоксический зоб,

2000г – Д: диффузный токсический зоб,

2002г – Д: рецидив дифф.токс.зоба.

В настоящее время Д: послеоперационный гипотиреоз,

Послеоперационный гипопаратиреоз.



УЗ-Денситометрия (26.02.03):

Индекс жестк. 86%,

Станд.отклон. от пиковой костн.массы – 1,08

Станд.отклон. от возр.нормы – 0,36.



Анализы:

27.02.2003 Т4 – 8,7; Т3 – 2,2; ТТГ – 1,5;

антит. ТГ – не обн.; холестерин – 7,2; фосфор – 1,8;

Ca++ - 1,00 (на фоне приема CaD3).

С такими анализами еле добилась, чтобы её положили в больницу.

В апреле пролежела две недели в больнице.

14.04.03 Ca++ - 1,01; P – 1,21; Mg – 0,52(при поступлении)

18.04.03 Ca++ - 1,01

28.04.03 Ca++ - 1,49; P– 1,42; Mg – 0,68;

Ca в суточной моче 0,4г/сут (при выписке)

05.05.03 Ca++ - 1,29

12.05.03 Ca++ - 1,07

26.05.03 Ca++ - 0,99; P – 1,43; Mg – 0,3

16.06.03 Ca++ - 0,85

Принимает лекарства столовой ложкой (идеоз, магнерот, CaD3, L-тироксин, окседевит...).

Всех профессоров-эндокринологов в Питере посетила…

Что делать и куда обратиться ?

Заранее спасибо.

[Melnichenko]

Гипотиреоз у мамы компенсирован , и , следовательно , доза тироксина достаточная . Остеопороза нет - Т- score в норме .

Единственная проблема , как я понимаю , периодически лабораторно регистрируемая гипокальциемия - Вы не сообщаете , на какой дозе кальция Д3 Никомед и\ или оксидевита получены нормальные и на какой - сниженные цифры ионизированного кальция ( та доза , на которой получен нормальный уровень кальция и должна поддерживаться ) и не сообщили , есть ли клинические проблемы .

Ни один из перечисленных ВАми препаратов не дозируется столовыми ложками - тироксин дозируется МИКРОГРаммами - 1 микрограмм - 1 тысячная доля миллиграмма , а последний . в свою очередь - одна тысячная грамма .

Таинственный идеоз принимается по какому поводу ?

Что вообще является основной проблемой , которая беспокоит ВАс и маму ? Факт приема кальция и магния вряд ли является слишком большой проблемой - в старшей возрастной группе даже у здоровых людей есть нехватка этих веществ , и они очень широко используются ( это т.н. безрецептурные средства )

[eevvaa]

Уважаемый доктор!

Повышенное значение кальция было при приеме 12 капель окседевита и каждодневных капельниц в течение 2 недель в больнице. На момент выписки(апрель 2003г. ) было рекомендовано 8 капель окседевит. Идеоз назначил на очередной консультации профессор Романчишин (третья операция была под его руководством). Все время мама принимает CaD3, сейчас дозировка 3 таблетки в день. Сейчас рекомендованная доза окседевита -10 капель.

Маме 54 года, ее беспокоят судороги и "ломота" в костях.

Весной у нее был криз - судорогами скрутило так, что не могла дышать. По скорой отвезли в поликлинику, поставили капельницу и отправили "самоходом" домой( еле "доползла&quot.

Заранее спасибо.

[Melnichenko]

Для того , чтобы кальций был в крови нормальным ( а после ликвидации тиротоксикоза кости достаочно активно его поглощают ) , кальций должен 1\ ПОСТУПАТЬ в достаочном количестве . Капельное вливание кальция НЕ может обеспечить его постояное поступление . 3 таблетки кальций Дз Никомед - это 1 , 5 грамма кальция - доза , которая может использоваться даже здоровыми женщинами для профилактики остеопороза .

Следовательно , надо увеличить поступление кальция ( оставим в стороне молочную диету и сыр -этого может оказаться мало . ) Давайте разведем кальций и витамин Д3 . \

Существует достаточно много препаратов кальция - от кальция цитрата ( кальций Сандоз - деньги серьезные ) до кальция карбоната ( копейки в аптеках ) . В любом случае давайте решим , что если полутора граммов кальция было мало ,можно использовать ДВА грамма .

Оксидевит - прекрасный витамин , активная форма витамина Д .Он нужен , чтобы кальций всасывался . НО человечество стремиться усилить всасывание кальция при гипопаратиреозе и придумало АТ -10 ( на нашем сайте в разделе информация написано , где он есть ) .

Обязателен прием как кальция , так и АТ-10 или дргуих препаратов , обеспечивающих всасывание кальция .

При всем уважении к ХИРУРГУ проф. Романчишену я хотела бы узнать , что это за препарат ИДЕОЗ и почему он назначен . Вероятно . Вы могли бы прочесть инструкцию и познакомить меня с этим веществом .

[eevvaa]

Приношу извинения за неправильно указанное название лекарства ИДЕОС



ИДЕОС (IDEOS)

Calcium carbonate + Colecalciferol









--------------------------------------------------------------------------------

Производитель:

Laboratoires INNOTHERA



--------------------------------------------------------------------------------





Состав и форма выпуска

Таблетки жевательные: в тубе 15 шт., в упаковке 2 тубы.

1 таб.

кальция карбонат 1.25 г,

в т.ч. кальция 500 мг

колекальциферол 400 МЕ

Прочие ингредиенты: ксилитол, сорбитол, повидон, лимонный аромат, магния стеарат.



Регистрационный номер №:

таб. жевательные 1.25 г+400 МЕ: 30 шт. - П-8-242 №009970 03.02.98



Фармакологическое действие



Комбинированный препарат, активно влияющий на обмен кальция в организме. Восполняет недостаточное поступление витамина D в организм и дефицит кальция в пище. Витамин D повышает усвояемость кальция ЖКТ и его связывание в костной ткани. У пожилых людей потребность в кальции составляет 1.5 г/сут, а в витамине D - 500-1000 МЕ/сут. Витамин D и кальций корректируют вторичный старческий гиперпаратиреоз.



Показания



– восполнение дефицита кальция и витамина D3 у взрослых;

– курс лечения остеопороза у больных с дефицитом кальция или витамина D3 или высоким риском его возникновения.



Режим дозирования



Препарат назначают только взрослым по 1 таб. 2 раза/сут - утром и вечером.

Таблетки следует рассасывать или разжевывать.



Побочное действие



Со стороны пищеварительной системы: тошнота, боли в области эпигастрия, метеоризм, запор, диарея.

Со стороны процессов обмена: при длительном применении препарата в высоких дозах - гиперкальциурия, гиперкальциемия.



Противопоказания



– гиперкальциемия, гиперкальциурия, образование кальциевых камней;

– длительная иммобилизация, сопровождаемая гиперкальциурией и/или гиперкальциемией (восполнение дефицита кальция и витамина D следует проводить только после возвращения к активному образу жизни);

– повышенная чувствительность к компонентам препарата.



Беременность и лактация



При беременности и в период лактации ежедневная доза кальция не должна превышать 1500 мг, ежедневная доза витамина D3 - 600 МЕ.

Передозировка препарата при беременности может привести к нарушению психического и физического развития ребенка.

При назначении препарата в период лактации следует учитывать, что колекальциферол и его метаболиты выделяются с грудным молоком.



Особые указания



С осторожностью назначают препарат пациентам с доброкачественным гранулематозом, больным с выраженными нарушениями функции почек.

При длительном применении препарата необходим контроль уровня кальция в моче. В случае появления кальциурии, превышающей 7.5 ммоль/сут (300 мг/сут), необходимо уменьшить дозу препарата или прекратить его прием.

При одновременном применении препарата Идеос с дифосфонатом, натрия фторидом интервал между их приемом должен составлять не менее 2 ч.

При одновременном применении препарата Идеос с пероральными формами антибиотиков из группы тетрациклинов интервал между их приемом должен составлять не менее 3 ч.

Назначение препарата Идеос совместно с тиазидными диуретиками проводят под контролем содержания кальция в плазме.

В случае дополнительного назначения витамина D требуется ежедневный контроль содержания кальция в плазме и моче.

При курсовом применении препарата Идеос необходимо учитывать возможность его взаимодействия с веществами, содержащими щавелевую кислоту, фосфаты или фитиновую кислоту.



Передозировка



Симптомы: тошнота, рвота, полиурия, запор, боли в области эпигастрия, гиперкальциурия, гиперкальциемия. Хроническая передозировка витамина D3 в результате гиперкальциемии может привести к кальцинозу сосудов и тканей.

Лечение: отмена препарата, регидратация.



Лекарственное взаимодействие



Одновременное назначение препарата с сердечными гликозидами повышает токсичность последних и повышает риск возникновения аритмий (необходим контроль ЭКГ и уровня кальция в крови).

ГКС снижают эффективность витамина D3.

Фенитоин и барбитураты снижают эффективность витамина D3 путем угнетения его метаболизма.

При одновременном приеме Идеоса с бифосфанатом или натрия фторидом возможно нарушение всасывания последних (перерыв между приемами этих лекарственных средств должен быть не менее 2 ч).

При совместном применении с тиазидными диуретиками возможно снижение выделения кальция с мочой.

При одновременном приеме Идеоса с антибиотиками группы тетрациклинов возможно снижение всасывания последних (перерыв между приемами должен составлять не менее 3 ч).



Условия и сроки хранения



Срок хранения - 3 года.

Условия отпуска из аптек

Препарат разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.



Примечание :





--------------------------------------------------------------------------------

- препарат разрешен к применению в качестве средств безрецептурного отпуска

[Melnichenko]

Следовательно , у ВАс некая комбинация из тех или иных препаратов , содержащих кальций и витамин Д , но не вполне ясно , какой уровень кальция на каком препарате получен .

Еще более важно то , что стандартом в лечении гипопаратиреоза является комбинация препаратов кальция в достаточной дозе и препаратов , усиливающих всасывание кальция . Т.е надо просто увеличить дозу кальция и , если недостаточно максимальной дозы оксидевита , заменить его на АТ-10 ( препарат специально придуман для лечения гипопаратироеоза ) . Смысла в комбинации двух препаратов карбоната кальция с вит Дз( кальций Д3 Никомед и Идеос) нет , греха тоже нет - получили бы нормальный кальций , претензий не было бы . Нет также смысла в комбинации оксидевита и кальцияД3Никомед - оба препарата прекрасны , но их комбинация человечеством в целом не рекоомендуется . Поскольку гастроэнтерологи подчеркивают . что у некоторых людей м.б. проблемы с всасыванием карбоната кальция , м.б , стоит попробовать водорастворимые кальций Сандоз или кальций ЛЕК ( имя им -легион _) . т.е растворимые препараты лактата и карбоната кальция .

Кстати ,оксидевит я очень люблю , но уже сто лет его не видела в продаже и не помню его максимально возможную дощу с каплях, всю жизнь использовала капсулы - но вполне возмодна комбинация 2 граммов растворимых препаратов кальция ( раз уж чем-то не пошел карбонат ) и оксидевита в максимально возможной дозе .

Скорее речь идет о хаотичном лечении , чем о нарушении всасывания кальция . Могу посоветовать обратиться к эндокринологу доценту Гриневой Е.Н. - Л. ТОлстого , 8.

Судороги у мамы были , вероятно , либо в отсуствие приема кальция , либо при недостаточной его дозе . Эти судороги очень болезненны , но вполне предотвратимы регулярным приемом кальция и АТ-10( дигидротахистерола ) .

Имеет смысл обратить внимание , что НИ в показаниях к кальций Д3 никомед , ни в показаниях в другому комбинированому препарату НЕТ указаний на применения при гипопаратиреозе ( это не значит , что этого нельзя делать - достаочно часто удается компенсировать именно этими препаратми ) , но в АТ-10 основное показание - гипопаратиреоз .

[eevvaa]

Уважаемая Галина Афанасьевна!



Извините ,может быть, за назойливость - что же и в каких количествах маме принимать?

Сейчас она принимает в день:

L-тероксин 100 - 1т.

кальция лактат 0,5 - 3х2т.

кальция Д3 никомед форте - 2х3т.

оксидевит (в 1 капле 0,00025 мг) - 2х5к.

ко-ренитек 10 мг - 1х1т. (или эналаприл )

найз 100мг - 1х2т.

кальцид 0,4г - 2х2т.

магнерот 500мг - 2х2т.

Кроме судорог у нее повышенное давление.

Спасибо.

[Melnichenko]

Уважаемая Ева !

Правила заочной интернет - консультации отличаются от клинического осмотра .- я не вижу ВАшу маму и не делаю запись в историю болезни , я НЕ НЕСУ юридической отвественности за назначения - следовательно , Вы можете обсудить мои советы с врачом , а я могу ответить в самой общей форме.

1\ Очевидно , что доза тироксина вполне достаточна и нет необходимости ее изменять . Контроль ТТГ 1 раз в 6-12 мес.

2\ прием препаратов кальция может изменять всасывание тироксина , поэтому между этими двумя веществами должен быть промежуток времени не менее 2 =х часов .

3\ лактат- не самый богатый кальцием препарат ( обратите внимание , что этот препарат кальция Вы ранее не называли , сообщая о других препаратах, и я вновь НЕ имею информации об уровне кальция на фоне новых перечисленных препаратов ).Если уж использовать лактат . то в комбинации лактат \ карбонат в растворимой форме кальций Сандоз

4\ оптимально содержание собственно кальция в карбонате и цитрате , у некоторых больных всасывание карбоната м.б. затруднено .

5\оптимальное время приема кальциевых препаратов - сразу же после еды

6\ вероятно , суммарное количество кальция должно быть около 2 грамм - если будет больше , без проблем . если кальций нормален.

7\ для обеспечения всасывания кальция при гипопаратиреозе оптимален прием АТ-10 , с учетом ранее имевшихся проблем доза должна быть близка к максимальной .( В переводе на русский язык - спросите врача , почему нельзя дать АТ-10 или чем плохи те самые 12 капель , когда все было хорошо )

8\ следует вначале откорректировать дозу заместительной терапии кальцием и затем , при сохранении судорог ( обсудить с врачом время их - появления - ночный сведения пальцев НЕ проявление гипокальциемии ) более тщательно коректировать уровень магния ( пока можно оставить магнерот в имеющейся дозе ) Т.е. природа судорог при нормальном уровне кльция НЕ связана с нехваткой кальция /Нет необходимости в исследовании уровня фосфора при нормальном содержани кальция .

9/ аритериальная гипертензия является самостоятельным заболеванием . хотя и может усиливаться за счет гипокальциемии . НОрмально ли давление на фоне ренитека ?

10 \ никаких существенных особых подходов к лечению АД в сравнении с общепринятыми . в данной ситуации нет .

11\ течение любого заболевния значительно облегчается при тесном сотрудничестве врача и больного .

КАК ПРАВИЛО , проблемы в обеспечении поступления кальция возникают крайне редко ....Вы убеждены , что мама ДЕЙСТВИТЕЛЬНО получает лекарства ??

[eevvaa]

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Мама употребляет лекарства при мне( не потому , что я этот процесс контролирую, я просто это вижу). Может показаться со стороны, что мама "любит" бегать по врачам и хочет особого к себе отношения. Это не так. Для нее поход к врачу - это каторга, нужно отпрашиваться с работы, нужно стоять в очередях за номерком (если она идет к районному специалисту), чтобы сдать кровь на анализы - надо опять отпрашиваться... Она обращается к врачу, когда ей совсем не в моготу. Каждый врач опять направляет на анализы и предлагает попить вот "эти" лекарства, говоря что после них точно будет все нормально... Проходит назначенное время - кальций не подымается и ей все также. После операций тоже говорили, что все нормализуется...

Я понимаю Вас, что назначать лечение заочно нельзя. Но может быть у нее действительно индивидуальное " не всасывание" назначенных соединений кальция, а надо разобраться и исследовать, но никто из врачей этого не делает, а раз 99% пациентов эти лекарства помогли, то и ей должны помочь. У мамы три операции на ЩЖ - может быть у нее есть какие-то индивидуальные особенности.

Подскажите , пожалуйста, контактные телефоны с рекомендованным Вами эндокринологом Гриневой. Мама сходит к ней на прием, и они обговорят дальнеший план лечения и приема лекарств.

В больнице при приеме 12 капель окседевита у мамы начались судороги - передозировка, и лечащий врач сразу снизил дозу до 4 капель, потом постепенно ее увеличивали.

Спасибо.

[Melnichenko]

Уважаемая Ева !

Давайте поговорим откровенно - три операции ВАшей мамы не столько результат ее некоей особой формы заболевания , сколько типичная история НЕДОСТАТКОВ медицинской помощи ( в ряде случаев обусловленных временными параметрами ).

Когда маме проводили первую операцию по поводу узлового коллоидного зоба , увы , было принято оперировать все узлы - возможности медицины той поры не давали в руки врачам достаточно надежных методик для отличения до операции узловых коллоидных зобов от рака или аденом .

Кроме того , идеей операции было сохранение как можно большей ткани железы , посскольку не было знаний о причинах формировнаия узловых колоидных зобов .

К сожалению , одной из важных причин развития этих узлов является стимуляция местных внутритироидальных факторов роста в условиях нехватки иода . Таким образом , удаляя только первый сформировавшиися узел и оставляяя человека жить в условиях нехватки иода без каких -либо дополнительных вмешательств , мы всегда имели высокую вероятность повторения этих же узлов .

Более того , с годами мы все лучше стали узнавать , что эти новые узлы чаще всего уже работают с повышением функции ( разрешите мне не грузить ВАс историями про узловые и диффузные функциональные автономии ). Т.е. стала очевидной следующая вещь - либо не оперируй узловой коллоидный зоб , либо удаляй всю железу с первого раза , потому что при повторных операциях РЕЗКО ВОЗРАСТАЕТ РИСК ГИПОПАРАТИРЕОЗА.

Более того , повторным операциям есть альтернатива- можно проводить лечение радиоактивным иодом .

Теперь о стандартном подходе . ВАша покорная слуга - эндокринолог с 30 летним стажем .

За всю мою жизнь я столкнулась ( еще при социализме ) всего с ДВУМЯ случаями проблем с восполнением нехватки кальция - в обоих случаях ( еще раз подчеркиваю , это не о ВАшей маме ) речь шла о рентных установках ( пенсия , инвалидность ... ).

Теперь о ВАшей маме. Как Вы уже знаете , судороги связаны с НЕХВАТКОЙ кальция и м.б. связаны с другими проблемами , но передозировка кальция ( ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ) НЕ СУДОРОГАМИ проявляется , а оксидевит может проявить свою передозировку в основном ТОЛЬКО гиперкальциемией .

Вполне возможно , что лихорадочные попытки ВСЕ , что есть у мамы объяснить только нарушением кальциевого обмена и бессистемная смена препаратов + " каторга " походов ко врачу + убеждение в невезучести и необычности ситуации и есть причина плохой компенсации .

Кстати , есть , пожалуй , еще одна здравая мысль, справедливо поднятая ВАМи - я вначале струхнула об этом писать , и так слишком много советов , но из всех препаратов , снижающих давление , можно выбрать препарат . задерживающий кальций( надеюсь , Вы еще помните школьную химию и знаете , что КАЛЬЦИЙ - это НЕ КАЛИЙ ) - это гипотиазид и попробовать с его помощью уменьшить выделение кальция с мочой .

Постараюсь найти мейл Е.Н. Гриневой - но Вы быстрее меня найдете по справочнику тел. кафедры терапии Спб Мед АКакдемии на Л. ТОлстого .мейл grineva_e@mail.ru