Диффузный токсический зоб 2-й степени, нужна ли операция?

[Dmitriy_К]

История болезни



Раиса, 25 лет, Красноярск.



Родилась и жила в закрытом городе, градообразующее предприятие которого занимается

переработкой и хранением радиоактивных веществ, но радиоактивный фон вроде в норме.



В 10-12 лет – подозрение на увеличенную щитовидку, недолго пила “синий йод”.



У мамы было подозрение на увеличенную щитовидку, аллергия на различные продукты. Папа – спортсмен.



Мама, папа, брат – “жаркие” люди, легко переносят холод.



До болезни также легко переносила холод, зимой ходила без шапки до -40, жару так же переносила хорошо.

Не курит.



Кровь I-, Муж II+, ребенок II-.



Дата

Анализы

Рекомендации



09.2001

Возраст 21 год беременность



11.2001

2-й мес. Беременности – сильный токсикоз, до этого йодосодержащие препараты и витамины не принимала. Госпитализация на 2 недели, выписана в удовлетворительном состоянии.



11.2001

T3 4,93;

T4 185,7;

Узи щит. ж-зы структ. изм. в щит. ж-зе ?го объема.



02.2002

T3 – 5,1 (норм 0,9-2,9);

T4 – 299,6 (норм 60-160);

ТТГ – 0,13(норм 0,17 – 4,05);

ТПО – 78,2 (норм 0-20);

Консультация у эндокринолога – диагноз – “Диффузный токсический зоб 2-й степени, средней тяжести”;

тирозол 4таб./день.



03.2002

T3 – 3,2;

T4 – 214,5;

Пропицил 2таб/день, затем 1 таб/день, затем1/2 таб/день



04.2002

T3 – 4,9;

T4 – 243,7;



05.2002

Рождение ребенка, девочка, 8 мес,

Не наблюдалась.Не принимала



09.2002

Консультация у эндокринолога

Пропицил 1,5 таб/день



12.2002

T3 – 4,9;

T4 – 217,2;

ТТГ – 0,1;

Пропицил 1,5 таб/день



02.2003

Консультация у эндокринолога.

Пульс 126. Глазные симптомы, тремор, зоб 2-й степени. Тиреотоксикоз 1 год 3 мес.

Пропицил 1,5 таб/день



03.2003

Неожиданная реакция на новую упаковку пропицила (возможно поддельная или бракованная).

После первой таблетки из новой упаковки температура 40.

Реакция на вторую таблетку такая же.

Упаковку выкинули.

Консультация у эндокринолога.

Назначила мерказолил.

Мерказолил 2т x 3р/день, затем 5 таб/сутки



04.2003

T3 – 1,3; T4 – 29,4;

Консультация у эндокринолога. – диагноз – “Диффузный токсический зоб 2-й степени, Медикаментозный гипотериоз”;

Мерказолил 4 таб/сутки, затем 3 таб/сутки



05.2003

T4 – 149;

Консультация у эндокринолога. – диагноз – “Диффузный токсический зоб 2-й степени, Медикаментозный эутериоз”;

Мерказолил 2 таб/сутки, затем 1 таб/сутки



07.2003

T4 – 254,8;

ТТГ – 0,3;

Консультация у эндокринолога. – диагноз – “Диффузный токсический зоб, Рецидив тереотоксикоза”;

Мерказолил 4 таб/сутки, затем 3 таб/сутки



08.2003

T3 – 4,3;

T4 – 145,4;

Консультация у эндокринолога. – диагноз – “Диффузный токсический зоб 2-й степени, Медикаментозный эутериоз”;

Мерказолил 3 таб/сутки, затем 2 таб/сутки затем 1 таб/сутки



10.2003

T3 – 2,8;

T4 – 132,9;

Состояние удовлетворительное



12.2003

T3 – 1,9;

T4 – 144,7;

Состояние удовлетворительное



02.2004

T3 – 3,8;

T4 – 226,6;

Рецидив



04.2004

T3 – 2,2;

T4 – 170,7;



06.2004

T3 – 2,3;

T4 – 153,7;

Тирозол 3 таб./сут.



08.2004

T3 – 2,4;

T4 – 192,5;

Узи глаз:

В орбитах очаговых образований не выявлено.

Внутренние прямые ?????? 3,5 мм, умеренное повышение их акустической плотности, не искл.

?????????? орталв. Монотия в сш. префиброз.

of

OD

73º-43.55

162º-43.05

OS

107º-43.65

7º-42.НО

Тирозол 2 таб./сут.



10.2004

T3 – 2,2;

T4 – 141,8;

Состояние удовлетворительное

Тирозол 1 таб./сут.



09.2005

T3 – 3,8;

T4 – 226,6;

Рецидив



Узи щитовидной железы:

Правая доля: 2,7 х 1,5 х 7,1 объем 13,8 мл

Левая доля: 2,0 х 1,3 х 5,8 объем 7,2 мл

Перешеек 0,4см.

Объем 21,0 мл.

Контуры ровные.

Структура мелкозернистая.

Эхогенность нормальная

Заключение: Диффузные, структурные изменения в щитовидной железе с увеличением объема.



РАК:

Лейкоциты 6,7

Базофилы 1

Эозинофилы 0

Гемоглобин 125

Палоч. ядерные 1

Сегмент. ядерные 37

Лимфоциты 48

Моноциты 13

РЭО 3



ЭКГ

P 0,08

PQ 0,18

QRS 0,06

RR 0,50

Ритм синусовая тахикардия с sec 120 уд в мин. Неполная блокада правой ножки и Гиса

Заключение: Синдром ранней реполяризации желудочков.



Прием у эндокринолога:

Жалобы: дрожь в руках, теле, серцебиение, повышенная утомляемость, нерегулярный цикл.

Около 4-х лет на тиреостатической терапии, с четырехкратным рецидивом на фоне понижения дозы тиреостатиков.



Направление на госпитализацию, с последующей операцией.

От госпитализации временно отказалась.



10.2005

T3 – 3,0;

T4 – 192,2;

ТТГ – 0,2

АТкТТГ – 7,5 (норм 0-1,0)

АТкТПО(колич.) – 568 (норм 0-30)

АТкТГ(колич.) – 290 (норм 0-65)







Жалобы при рецидивах:

нервы, раздражительность, жар, постоянная усталость, сердцебиение, дрожь в руках, аллергия на хлорку и воду, давление в глазах, увеличение глаз, нерегулярный цикл, увеличение яичников, выпадение волос.



При гормонах в пределах нормы состояние удовлетворительное.



В сентябре 2005 направили на операцию.



Помогите пожалуйста:

- правильно ли поставлен диагноз?

- есть ли еще надежда на консервативное лечение или операция крайне необходима?

- возможно ли остановить аутоиммунный процесс?



Дмитрий, муж

[Light]

В настоящий момент действительно можно говорить о рецидивирующем диффузном токсическом зобе. Лечение - хирургическое или радиойодтерапия (на выбор). Остановить аутоиммунный процесс не возможно.

Меня несколько смущает, что в 2002 году на 5-ом месяце беременности был диагносцирован тиротоксикоз при практически нормальном ТТГ и определении общих (а не свободных фракций) Т3 иТ4.

Но сейчас обсуждать этот диагноз, а также последующую терапию нет смысла.

Говоря о компенсации, ориентироваться следует на ТТГ и Т4 свободный.

Какое лечение в настоящее время получает Ваша жена?

[Dmitriy_К]

Возможно такой диагноз на 5-м месяце беременности был поставлениз-за очень сильного токсикоза на 2 месяце, потребовавшего срочной госпитализации, и текущего состояния на тот момент. Диагноз ставила врач-эндокринолог, кандиат медицинских наук.



На данный момент с 06.2004 наблюдается у ЭНДОКРИНОЛОГА-гомеопата (прошу не кидаться камнями). C 10.2004 принимает тирозол 5мг. 1т./сут + гомеопатические препараты по Фолю. Состояние хорошее-удовлетворительное (не идеальное) до 09.2005.



09.2005 состояние ухудшилось (возможно из-за несвоевременного приема лекарств или других причин): пульс 120, тремор, утомляемость, раздражимость. Вес обычный - 55 при росте 175, кожа и волосы в норме, экзофтальм есть небольшой вроде не прогрессирует.



Всвязи с ухудшившимся состоянием обратились к участковому эндокринологу. По результатам анализов отправили на госпитализацию с последующей операцией.



Беспокоит то, что с операцией аутоимунные процессы и их влияние на глаза и другие органы не прекращаютя.

Как у пациентов перенесших удаление ЩЖ протекают аутоимунные процессы и их последствия: ослабляются или усиливаются?

[Melnichenko]

Небольшая железа, сомнительны показания к тиростатикам в период беременности и послеродовом периоде (как бы вообще не было гестационного тиротоксикоза, послеродового тироидита - хоть вместе им быть не с руки, но жизнь хитрее нас).



Никогда не было ( если только я правильно поняла пищущего )полуторагодичного непрерывного приема тиростатиков. Т.е очное обсуждение + принятие решения о том или ином виде лечения ( как бы еще не выяснилось, что есть еще ведро препаратов,так или иначе влияющих на тТГ или тормозящих ремиссию-в конце концов гомеопатический штрумель - 75 мкг иода, да и что там еще за гомеопатия- вопрос... ).Т.е с точки зрения здравого смысла нужно второе очное мнение.





Теперь о лирике - ДТЗ сам по себе -жизнеугрожающее заболевание, но могут быть те или иные периоды ремиссии ( облегчения состояния). Варианты его лечения человечеству известны, и нормализация работы иммунной системы ( кстати, и до этого ее "ненормальность" была более чем своеобразной) лучше всего достигается у 30% болеющих тиростатиками ( у 30 % исчезают ТСИ - те самые, которые и влияли).

если бы человечесвту были известны другие способы- гомеопатические. аллопатические, хрен знает как патические -человечество их бы изучало и применяло.



В целом проблем особых у Дж. Буша старшего нет - а пролечили 15 лет назад. и ничего, бегает, и про иммунную систему не спрашивает...

[Dmitriy_К]

Перерыв в приеме был только один в течении 3 мес после родов.

Редко могла забыть, не принимать 1-2 дня.



Прием тиростатиков:

1мес.- (02.2002 - 03.2002) - тирозол 4таб./день.

3 мес. – (03.2002 - 05.2002) - Пропицил 2таб/день, затем 1 таб/день, затем1/2 таб/день



3 мес – (05.2002 - 09.2002) - родила, тиростатики не принимала



7 мес. – (09.2002 - 03.2003) - Пропицил 1,5 таб/день

13 мес. – (03.2003 - 04.2004) - Мерказолил 3 таб/сутки, затем 2 таб/сутки затем 1 таб/сутки

19 мес. – (04.2004 - 11.2005) - Тирозол 3 таб./сут., затем 2 таб./сут., затем 1 таб./сут.



Принимаемая гомеопатия – это “заряженные” крупинки.

Йода не содержат, а самочувствие вроде улучшают.





Прокомментируйте пожалуйста следующую статью:

Действительно ли велик процент ухудшений после лечения радиоактивным йодом?







http://www.mediasphera.ru/mjmp/98/6/r6-98-23.htm



Комбинированная терапия радиоактивным йодом и преднизоном предотвращает появление и прогрессирование офтальмопатии при болезни Грейвса

________________________________________

Translated with permission of the American College of Physicians, from «Radioiodine plus prednisone prevented development or progression of ophtalmopathy in patients with Graves hyperthyroidism». ACP J Club 1998;128:71. Abstract of: Bartalena L., Marcocci B., Bogazzi F., et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves’ ophtalmopathy. N Engl J Med 1998;338:73—8, and from accompanying Commentary by W.E. Clutter.

________________________________________

Цель

Сравнить эффективность метимазола, монотерапии радиоактивным йодом, комбинированной терапии радиоактивным йодом и преднизоном при болезни Грейвса (диффузный токсический зоб) с легкой формой офтальмопатии или без нее.

Структура исследования

Рандомизированное контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 12 мес.

Клиническая база

Пиза, Италия.

Больные

443 больных (средний возраст 42 года, 81% женщины) с болезнью Грейвса и легкой формой офтальмопатии или без нее. Критерии исключения: тяжелая офтальмопатия, требующая лучевой терапии и назначения глюкокортикоидов; зоб больших размеров, требующий тиреоидэктомии; противопоказания к применению кортикостероидов. Все больные наблюдались до конца испытания.

Лечение

В течение первых 3—4 мес все больные получали метимазол. После этого 150 больным назначали радиоактивный йод (120—150 мкКи/г ткани щитовидной железы), 145 больным — радиоактивный йод с последующим введением преднизона (0,4—0,5 мг/кг/сут в течение 1 мес с постепенным уменьшением дозы в течение последующих 2 мес). 148 больных продолжали получать метимазол.

Критерии оценки (клинические исходы)

Появление, прогрессирование или обратное развитие офтальмопатии.

Основные результаты

В группе монотерапии радиоактивным йодом офтальмопатия появлялась или прогрессировала чаще, чем у продолжавших получать метимазол (15 и 3% соотв.; р<0,001). Ни у одного из больных, получавших комбинированную терапию радиоактивным йодом и преднизоном, не отмечено возникновения или прогрессирования офтальмопатии (р<0,001 при сравнении с монотерапией радиоактивным йодом; см. таблицу). Обратное развитие уже имевшейся офтальмопатии при комбинированной терапии радиоактивным йодом и преднизоном наблюдалось чаще, чем при терапии метимазолом (67 и 4% соотв.; р<0,001), однако оно не отмечено ни у одного больного в группе монотерапии радиоактивным йодом (р<0,01 при сравнении с комбинированной терапией радиоактивным йодом и преднизоном). У 65% больных, получавших только радиоактивный йод, наблюдались преходящие симптомы офтальмопатии или ее прогрессирование (в основном изменения мягких тканей), а у 5% этих больных развилась стойкая диплопия, сохранявшаяся до конца испытания.

Выводы

При лечении болезни Грейвса офтальмопатия чаще прогрессировала у больных, получавших монотерапию радиоактивным йодом, чем у получавших метимазол. Комбинированная терапия радиоактивным йодом и преднизоном предотвращала появление и прогрессирование офтальмопатии.

Частота появления или прогрессирования офтальмопатии при лечении болезни Грейвса



Источник финансирования: не указан.

Адрес для корреспонденции: Dr. L. Bartalena, Instituto di Endocrinologia, University of Pisa, Ospedale Cisanello, Via Paradisa, 3, 56122 Pisa, Italy. FAX 39-50-578772.

________________________________________

Комментарий

В США большинство эндокринологов считают радиоактивный йод средством выбора при болезни Грейвса в отсутствие беременности. Офтальмопатия Грейвса, которая может приводить к ретробульбарному отеку, хемозу, проптозу, диплопии или слепоте, рассматривается как отдельное проявление болезни Грейвса и не всегда соответствует степени гипертиреоза. Было много споров о том, какие препараты, применяемые для лечения болезни Грейвса, чаще способствуют возникновению или прогрессированию офтальмопатии; опытные специалисты отмечают, что назначение радиоактивного йода редко приводит к развитию клинически значимой офтальмопатии [1].

L. Bartalena et al. показали, что при монотерапии радиоактивным йодом появление или прогрессирование офтальмопатии наблюдается чаще, чем при лечении метимазолом, и что дополнительное назначение достаточно высоких доз преднизона в течение 3 мес не только предотвращает появление новых симптомов, но и способствует обратному развитию уже имевшейся офтальмопатии.

В большинстве случаев после монотерапии радиоактивным йодом офтальмопатия проявлялась изменениями мягких тканей без ухудшения зрения. Однако у 5% больных этой группы развилась стойкая диплопия. У 24% больных, имевших офтальмопатию до лечения, после монотерапии радиоактивным йодом наблюдалось прогрессирование симптоматики, а у 8% из 78 больных без исходной офтальмопатии такая терапия способствовала ее появлению (в этой группе у всех больных, кроме одного, она оказалась преходящей).

В отсутствие исходной офтальмопатии слабый положительный эффект, обусловленный добавлением преднизона, вряд ли перевесит неблагоприятные побочные эффекты самого радиоактивного йода. Однако при наличии таких нарушений зрения, как диплопия, преднизон предотвращает прогрессирование офтальмопатии у четверти больных и в большинстве случаев способствует ее обратному развитию. В ходе дальнейших исследований следует выяснить, можно ли достичь подобных результатов, начиная терапию преднизоном позже, при наличии тяжелой офтальмопатии.

William E. Clutter

Washington University School of Medicine

St. Louis, Missouri, USA

Литература

1. Gorman C.A. J Clin Endocrinol Metab 1995;80: 340—2.

http://www.mediasphera.ru/mjmp/98/6/r6-98-23.htm

[Light]

В этой статье говориться не о высоком проценте "ухудшений" у пациентов, получавших лечение радиоактивным йодом, а обсуждается целесообразность добавления к лечению преднизона.

Наверное, не очень правильно, что Вы пытаетесь читать специальную литературу: вряд ли Вы в ней верно сориентируетесь.

Лечение радиоактивным йодом при рецидивирующем ДТЗ является альтернативой хирургическому лечению (т.е. или-или).

[Dmitriy_К]

По поводу статьи - заинтересовала достоверность информации и хотелось узнать применяется ли данный препарат на практике и его эффективность.



Я понимаю что остается либо радиоактивный йод либо операция.

Однако ни то ни другое не останавливает аутоимунный процесс и его последствия - офтальмопатию и др.

Насколько я понял у большей части пациентов после удаления щитовидной железы офтальмопатия прогрессирует.

Или я не прав и у части пациентов аутоимунный процесс прекращается?

[Melnichenko]

Вы не правы

[Dmitriy_К]

Объясните пожалуйста чуть подробнее или оставьте ссылку о течении офтольмопатии после удаления щитовидной железы.

[Melnichenko]

Подробнее - пожалуйста. 0,5-2 % всех женщин и 0, 1-0, 5 % всех мужчин Земли имеют\ имели\ будут иметь б-нь Грейвса-Базедова, 70% из них пролечены\ лечатся \ будут пролечены радиоактинвым иодом\ оперативно.

При правомочности Вашей концепции непрерывно прогредиентной офтальмопатии после этих вмешательств сколько за день\ месяц \год Вы встретили бы практически слепых или с тяжелейшими косметическими дефектами вследствие этого поражения людей ?

Предлагаю всмотреться в портреты минимум троих из них- Дж. Буш старший, Б. Буш и Ваша покорная слуга

[???????]

В течение года принимала тирозол по поводу тиреотоксикоза. Гормоны сейчас в норме. Прекратила принимать месяц назад по рекомендации врача. Беспокоит затрудненное глотание и говорить получается с напряжением. Хочется откашливаться. По результатам УЗИ в 2013 г.. диффузное увеличение и диффузно-очаговые изменения щитовидной железы. Что это может быть? Самое плохое? Как-то тревожно.