-
Читатель Недуг.Ру
СТУДЕНТ ( - 209.224.49.245) ----- Ув. Диприван! Извиняюсь за некоторое отсутствие.Спасибо за интересный предложенный случай. Действительно, это достаточно сложный больной. Оценить в полной мере объём трансфузий представляется несколько сложным из-за отсутствия данных веса больного , длительности операции и цифр гематокрита. Я не могу с Вами не согласиться , что Вы начали переливать кровь на цифре Hb 114г/л , упреждение при угрозе дальнейшей кровопотери никогда не мешает. Если Вы еще раз прочтёте мною предложенную схему, то переливание у данного контингента больных начинается с цифры 100 или же при угрозе и более высоких показателей Hb. Цифра 80г/л для молодых и без серд. сосудистой патологии. Из вышепреведенного случая меня заинтересовало пару моментов. Больной 70 лет, история ИБС, операция ургентная с массивной кровопотерей. Предположительно Вам неизвестна фракция изгнания ЛЖ , клапанный аппарат и Вы не ипользуете Свэн!? По-моему это очень рискованный бизнес? Эпизод гипотонии вполне мог быть инфарктом, если это только не гипотония включения. Второе, Вы не оговорились о П/О профилактике тромбоэмболии Еноксаприном или гепарином. По-моему здесь все показания и ИБС и травмированная намятая зажимом аорта. Мне кажется , что в П/O периоде нужно было сделать ЭХО , чтобы оценить фракцию ЛЖ и клапанный аппарат, а параллельно была бы выявлена и аневризма и тромб, что бы позволило вовремя начать гепарин. Ну и третье, как-то странно выглядит диагноз полиорганной недостаточности. Сердце больного на первой операции приняло 17.4 л жидкости без Свэн-Ганца, без ощутимых осложнений, почки работали прекрасно, истории печеночной недостаточности нет. Единственно, что обьясняет эту острую полиорганику это гипоперфузия из-за сердечной недостаточности, а значит инфаркт!? А если было вскрытие и инфаркт не обнаружен!?? Тогда можно только предполагать вплоть до кровоизлияния в кору надпочечников.. Ещё раз спасибо за интересный случай. Ув. Балбесу! Помоему коллега Диприван привёл прекрасный пример массивных гемотрансфузий. Одним из предсказуемых переливаний нескольких ОЦК является операция по пересадки печени. Как в силу обьёма операци так и из-за коагулопатий у реципиента. На заре становления методик кровопотери достгали 60л, подчёркиваю я не ошибся,при этой операции. А в вышепреведённой схеме ув. Балбес рассчёт идёт на потерю разведённого кристаллоидами гематокрита и 2.5л крови теряется с более низким гемоглобином, поэтому и возможен такой большой обьём потери крови. Совершенно чётких цифр, я с Вами согласен, нет. Но разумная отправная точка пытается быть представлена и многие, поверьте, её пользуются довольно таки успешно. Многих молодых женщин после родов выписывают с гемоглобином 70 гл и пока ничего. А вообще это очень интересная тема. С ув. СТУДЕНТ
-
Читатель Недуг.Ру
ДИПРИВАН ( - 194.8.181.167) ----- Здравствуйте!! Не чаял Вас услышать, ув. Студент. Еще раз убедился в том, что демострация конкретного больного - наиболее скользкое место в любой полемике. Не раз на этом попадался. Полную информацию о больном не мог дать из-за дефицита времени. Постараюсь ответить на ваши замечания. 1. Вес - 74 кг, продолжительность анестезии - 9 часов 20 минут, операции -8 часов 10 минут. 2. Операция не ургентная предразрыв, выполнено достаточно полноценное исследование, включавшее ЭхоКГ фракция выброса - 62%, зон гипокенизии не было, клапанный аппарат в норме, чреспищеводную стимуляцию миокарда депрессия S-T в V5-V6 на частоте 130/мин, Rg, и т.д. Кстати, было выявлено расширение грудной аорты до 40 мм, без признаков разрыва, аневризматические выпячивания с тромбами опредилились лишь на вскрытии диаметр ок.2,5-3 см. 3. Учитывая вышесказанное, Swan не использовался, введенный интродьюсер 8 F применялся для инфузии. В то же время, у больных с выраженной кардиальной патологией при таких вмешательствах катетр S-G вводим. В данном случае,при нашей отностительной уверенности в отсутствии кардиально патологии, оценить степень преднагрузки можно было более дешевыми и менее агрессивными способами. 4. Инфарктов миокарда у больного не было ЭКГ, клиника, ауопсия. 5. Про терапию в п/о периоде я вообще не писал. Тактика в отношении антикоагулянтов - гепарин первые трое суток, далее - финилин. низкомолекулярные г. у этих больных не используем хотя широко применяем после АКШ. 6. Полиорганная недостаточность, развившаяся за трое суток острая? у больного с кишечной непроходимостью и перитонитом мне не кажется странной. Были необходимые для этого диагноза маркеры. Спасибо за прекрасные теоретические выкладки несколько удивляет Ваша вера в безграничную диагностическую ценность Swan-Gaza. Жду ответного хода в смысле конкретного примера Интересно, что ответит Booby касательно молодых женщин с HB 70 г/л. ДИПРИВАН
-
Читатель Недуг.Ру
СТУДЕНТ ( - 209.224.49.230) ----- Ув. Диприван! Совершенно с Вами согласен на счёт презентаций. История болезни пухлая и уложиться в несколько абзацев практически невозможно. Да и разбор полётов гораздо проще чем полёт. Что касается Сван-Ганца, то вобщем-то он достаточно серьёзно облегчает жизнь не смотря на потенциальные осложнения и дороговизну. Полагаться на ЦВД конечно можно, но в силу большого комплаинса или приемной возможности венозного бассейна, ЦВД изменяется при уже достаточно больших обьёмах жидкости , что иногда выправить сложновато. Хотя вобщем-то Свэн уже уходит в прошлое. В следующей декаде,я думаю, его заменит неинвазивное Эхо. Я не раз встречал мезентериальный тромбоз, достаточно сложно распознать. Обычно придерживаюсь факторов риска. Возраст, курильщик, ИБС - атеросклероз. При нормальных показателях электролитов и подозрении на кишечную непроходимость - КТ брюшной полости на предмет мезентериального тромбоза. В принципе воздух в печени и стенках кишечника появляется несколько раньше симптомов перитонита, что иногда играет решающую роль. По обьёму инфузий вопросов нет. В качестве ответного случая могу предложить следующее, но с открытой проблемой. На мой взгляд занятная история. Вобщем коротко. Больной 50 лет, мужчина. История загрудинной боли. С детства систолический шум. Произведена катетеризация сердца с ангиограммой. Во время последних был хорошо седирован и расслаблен. Выявлена субтотальная оклюзия Левой Нисходящей и Правого коронаров. Аорто-вентрикулярный градиент давления не отмечен. Предложено АКШ, согласие получено. Индукция и стернотомия без осложнений за исключением одного момента падения показателей сердечной производительности. Введен болюс Эфедрина 5мг. АД не повысилось, цифры произв. сердца продолжали понижаться. Бай-пасс представлен. После АКШ v.saphenae, снятие с бай-пасса АД 90/40, низкие цифры серд. произв. и повышенное Давление Заклинивания PAWP . Нитроглицерин и Допамин гемодинамический статус не улучшили. Дискуссия открыта. Какие буду предложения, мысли. С ув. СТУДЕНТ
-
Читатель Недуг.Ру
Балбес ( - 194.8.172.150) ----- Ув. коллеги! Спасибо Вам за то, что вы откликнулись на мои вопросы. Сразу хочу ответить ув. Дипривану, что мне кажется, что с его, вероятно, весьма богатым жизненным опытом, лучше знать, как поднять Hb молодой женщине с использованием минимально инвазивных методов. Ув. Студент! Что касается Вашего примера, очень хочется узнать поподробнее как исходные данные, хотя бы фракцию изгнания ЛЖ, уровень поражения коронаров, чем Вы объясняли систолический шум. Что касается ведения анестезии, 1используете ли Вы в доперфузионном периоде катехоламинынитраты? 2Чем Вы объясняете эпизод гипотензии в доперфузионном периоде и почему при отсутствии эффекта от эфедрина Вы не использовали более сильные адр/миметики; или было экстренное подключение ИК? 3 Не пробовали ли Вы после ИК вводить добутамин, особенно учитывая высокое ДЗЛК кстати, высокое, это сколько, до и после ИК?, использовали ли Вы адреналин 4 Были ли нарушения ритма? Жду вашего ответа. С ув., Балбес
-
Читатель Недуг.Ру
ДИПРИВАН ( - 195.131.50.37) ----- Добрый вечер! Похоже, что тема коррекции кровопотери поднадоела. Предлагаю оставить ее открытой, есть надежда, что еще кто-нибудь выскажет мнение. Я, к сожалению, не понял, предлагаемая ув. Студентом ситуация - конкретный клинический случай или тест на анестезиологическую зрелость. Если последнее, мои действия могли бы быть такими: назначение добутрекса возможно с праллельной инфузией адреналина, измерение давления в левом предсердии. Исключение возможной правожелудочковой недостаточности сравнение ЦВД и ДЛА, визуальная оценка сократимости правых отделов я понял, речь идет о непосредственном периоде после АИКа Естественно, общепринятый набор исследований ЭКГ мониторинг по каналам, газы крови и т.д.. Исходя из результатов - последующие действия. Несколько удивлен упоминанию о эфедрине привет, Booby, мне всегда казалось, что в кардиоанестезиолгии в подобных ситуациях должны использоваться более сильные адреномиметики с точной дозировкой на массу больного. Реплику Booby насчет неинвазивного подъема Hb у девушек воспринимаю как комплимент анестезиологу. ДИПРИВАН.
-
Читатель Недуг.Ру
Балбес ( - 195.131.86.1) ----- Доброе утро, господа! Спасибо ув. Дипривану за поддержку, однако пока мы находимся в ожидании ответа увю Студента, хотелось бы подкинуть маленькую темку для размышления: что Вы скажете о переливании свежей донорской крови, можно ли это делать, и если да, то назовите Ваши показания. Спасибо. С уважением, Балбес.
-
Читатель Недуг.Ру
Выраженная анемия у больных с церебральным атеросклерозом может сопровождаться преходящими нарушениями мозгового кровообращения (TIA- transient ischemic attack), что является фактором риска развития ишемического инсульта. Кстати, похоже, что после ЧМТ головной мозг становится более уязвимым ко последующим ИИ из-за снижения способности увеличивать церебральный кровоток в ответ на анемию, падения АД и повышения чувствительности тканей мозга к ишемии.
Enhanced vulnerability to secondary ischemic insults after experimental traumatic brain injury.New Horiz 1995 Aug;3(3):376-83
Ответить
