Гемотрансфузии

[post]

ДИПРИВАН ( - 195.131.84.203) ----- Ув. СТУДЕНТ! С удивлением узнал от Вас, что показания к гемотрансфузии возникают при кровопотере 2,5 л и что приблизительное содержание гемоглобина при этом составит 82,5 г/л. Приведенные Вами расчеты кажутся более чем приблизительными. Прошу Вас, по возможности, привести конкретные клинические примеры использования этих расчетов, а так же применения метода борьбы с кровопотерей, при котором переливают 7л кристаллоидных растворов. Очень интерисует число последующих гемотрансфузий, состояние репаративных процессов и осложнения послеоперационного периода.

[post]

СТУДЕНТ ( - 209.224.49.229) ----- Ув. Пропофол! Сия формула пригодна при ГЕМОДИЛЮЦИИ РАЗВЕДЕНИЯ. Когда Вы восполняете первоначально потеряный обьём крови и далее кровопотеря идёт с разведённым Гемоглобином. И расчёты увы точные, что ещё может быть точнее цифр. Уточните в чём для Вас вопрос. С ув. СТУДЕНТ

[post]

Диприван ( - 195.131.85.46) ----- Ув. Студент! Вопрос не один. В какой области хирургии успешно применяютя эти точные расчеты? Наблюдаете ли Вы больных после операций? И, наконец, как насчет клинических примеров? Впрочем,задавать вопросы в таком количестве наверно,не очень этично. Я восемь лет работаю в сердечно-сосудистой хирургии. У нас в клинике сложилось положение, при котором анестезиолог продолжает вести больного в плоть до перевода на общее отделение. Я готов отстаивать мнение о том, что ни исходные показатели Hb и Ht ни их изменения после кровопотери не могут служить четким показателем необходимости гемотрансфузии. Переливать кровь начинаем после потери 800,0, т.е. практически при каждом серьезном вмешательстве. Ранее я был горячим Вашим сторонником, спорил, ссылался на литературные источники. Сегодня же вижу,что трудно найти более спекулятивный вопрос в интенсивной терапии и анетсезиологии, чем показания к гемотрансфузиям. Мне кажется, что при тяжелом послеоперационном периоде, например, после резекции аневризмы брюшого или грудного отдела аорты в вопросах гемотрансфузии неправомерно основываться только на расчетах доставки кислорода или поддержании адекватной преднагрузки, заглядывая на день два вперед надо думать о содержании белка, тромбоцитов, факторов свертывания. Восполняя эти потери позжепусть даже при хорошо поставленной многокомпонентной методике, наличии криопреципитата, плазмы, тромбовзвеси,обычно опаздываешь. Жду Вашего ответного сообщения. Диприван.

[post]

СТУДЕНТ ( - 209.224.49.234) ----- Ув. Диприван! Ничего страшного на счёт количества вопросов, так как эта тема достаточно обьёмная и в одном сообщении всё конечно-же не уместится. Но по частям мы сможем обсудить достаточно многое. На счёт рассчётов. Эта формула как раз так и является хлебом анестезиологов. Применяется как во время интраоперационной кровопотери так и в П/О период. Если Вы имеете достаточный опыт Сердечной Анестезиологии, то Вам вероятно очень известны побочные эффекты больших переливаний. Я не говорю об ДВС. Но Гиперкалемия, Интоксикация Цитратом, Тромбоцитопения разведения, Гипотермия и пр. О последнем кстати. Снижение температуры тела на 1С градус увеличивает потребность в кислороде 300-400 раз!! И поэтому возникает необходимость очень диффиренцированно подходить к этому вопросу. Я не разделяю Вашей точки зрения о занижении важности Гем и Hct, так как основная мишень критериев гемотрансфузии , является сохранение перфузии миокарда - самого большого кислородного потребителя в организме. Остальные осложнения,как то содержание белка , тромбоцитов и пр. На мой взгляд не имеет смысла купировать в прок при нормальных цифрах Гем. и тромбоцитов, так как этим самым Вы только увеличите потенциальную опасность осложнений связанных с переливанием крови. Но с другой стороны индивидуальная клиническая картина , анемия, предчувствие большой кровопотери, нестабильность гемодинамики иногда заставляют отступать от этих критериев, особенно интраоперативно. Но с третьей точки зрения. Когда Вы ведёте тяжелого больного у которого уже несколько раз перелили его собственный обьём крови и каждое дополнительное переливание может столкнуть Вас в пропасть коагулопатии, то неплохо придерживаться вышеописанных стандартов. Вот поэтому подход и дифференцированный. Да и кстати на счёт пост.гемотрансфузионного отёка лёгких. Производились исследования, измерялось давление в легочной артерии Сван-Ганцом при гемотрасфузиях с картиной отёка рентгенол. и клинич.. Так вот, во многих случаях давление было нормальным, что заставило говорить об иммунологической природе выпота! Это ещё один камень в огород поспешных переливаний. В отношении ведения в П/O период больных, то это где как принято. Обычно этим занимаются либо хирурги, либо анестезиологи, либо пульмонологи или почечники. Но все эти специалисты имеют двойную квалификацию, вторая это Критическая Помощь т. е. Реаниматология. С тяжелыми осложнениями обычно вовлечено много консультантов. Например больная с историей Инфаркта Миокарда , с повторной балонной реваскуляризацией коронаров, с Lupus Anticoagulant, почечной недостаточностью, с кровотечением после операции по поводу перелома шейки бедра. Вот тут и есть те моменты когда нужно проходить по краю - и остановить кровотечение и не заполучить инфаркт. Ув. Диприван! Приведите какой нибудь конкретный случай больного когда у Вас возникает эта дилемма. И мы обсудим взвесив всё за и против, я думаю это будет более интересно и практично. С ув. СТУДЕНТ

[post]

Диприван ( - 195.131.86.205) ----- Добрый Вечер! Спасибо за столь объемный ответ на мою реплику. Попробую ответить на ваши вопросы и высказать некоторые замечания. 1.О гиперкалемии, интоксикации цитратом читал в книжках, на практике, при своевременной профилактике, не видел максимальное кол-во донорской крови перелитое за операцию - 2500,0. Тромбоцитопения разведения разовьется, скорее всего, при испрользовании отстаиваемой Вами методики гемодилюции. 2. Гипотермия, несомненно, снижает, а не повышает потребление кислорода. Не буду приводить цифр и источников. Вспомните о вмешательствах на сердце в условиях глубокой гипотермии без ИК, методиках защиты мозга в нейрохирургии и т.д. ---Повысить потребление кислорода в 400 раз невозможно, как минимум надо повысить доставку в 1600 раз потребление- ок. 25% от доставки. Предлагаю Вам представить необходимые для этого значения сердечного выброса и содержания гемоглобина. --- Наиболее значимые отрицательные эффекты гипотермии - снижение центральной гемодинамики нарушения ритма, отрицательный инотропный эффект и тромбоцитопатия in vitro агрегация прекращается при 31 С --- Вероятность развития гипотермии выше при переливании больших объемов растворовнапример по Вашей методике. 3. Мне кажется, что высокие показатели Hb и Ht не могут являться противопоказанием к интраопреационной гемотрансфузии при кровопотере. Низкие показатели, конечно, говорят в ее пользу. Прошу прощение за невнятную формулировку этой мысли в прошлом сообщении. 4.Пропасть коагулопатий - не известный для меня термин. Если речь идет о тромбоцитопении или троибоцитопатии - достаточно эффективный метод - переливание свежей, хорошо бы теплой, донорской крови. Можно рассуждать о тромбовзвеси, но, от скольких доноров надо произвести забор, и где найти достаточное колическво этого дорого препарата крови? Если речь шла о коагулопатиях разведения, то они скорее разовьются при отстаиваемой Вами методике коррекции кровопотери. о ДВС - в другой раз. 5. Отек легких. Мне кажется, при острой кровопотере масса некардиогенных причин для его развитии. Начиная от падения онкотического давления и грубых нарушений водного баланса так и хочется поговорить о Вашей методике, до повреждения альвеолярно-капиллярной мембраны и развития синдрома острого повреждения легких. Как ни странно, ни разу после коррекции массивных интраоперационных кровопотерь мы не видели снижения индекса оксигенации менее 250-300 мм рт. ст. Клинические случаи обязательно опишу. Еще раз прошу и Вас привести конкретные наблюдения. Быть может в полемике примут участия более опытные специалисты, очень хочется знать их мнение. ДИПРИВАН.

[post]

CТУДЕНТ ( - 209.224.49.247) ----- Здравствуйте ув. Диприван! Сразу хочу оговориться и поправить себя на счёт гипотермии. Имелся ввиду П/O период, обычно при снижении Т тела до 35С является стартом к мускульному дрожанию при прекращении действия миелорелаксантов. В последующем обещаю быть с более детальным, чтобы не возникало мисинтерпретаций. Сразу пожалуй надо определиться в философии моей вышепреведённой формулы и позиции. Что переливание крови должно иметь достаточно жесткий критерий и-за осложнений, некоторые может у Вас пока не встречались. И это критерий по-возможности должен базироваться на физиологических и патофизиологических основах. Из сообщения я понял , что Вы ещё не имели опыта массивных гемотрансфузий больше одного обьёма крови больного в течение неск. часов. Когда приходится учитывать все за и против при назначении каждой единицы. Поэтому такой достаточно свободный подход к лить или не лить. По поводу замечаний! --- Вероятность развития гипотермии выше при переливании больших объемов растворовнапример по Вашей методике.---- Насколько я понимаю то гипотермия коррегируется тёплыми р-рами !? Так что просто в этих количествах они и вводятся естественно тёплыми. ---Тромбоцитопения разведения разовьется, скорее всего, при испрользовании отстаиваемой Вами методики гемодилюции.--- Мне кажется , что практически нужно различать два понятия - Тромбоцитопения Разведения и Изоволюмическая Дилюция! Так как в одном случае речь идёт о нефункциональном бассейне тромбоцитов не смотря на нормальные цифры в другом об оксигенации и перфузии. И Тромбоцитопения Разведения развивается при переливании Тромбоцитов как качественный дефект 5 и 7 факторов. Так, что риск значительно выше при превышенном гемотрансфузиионном клиренсе, нежели чем переливании кристаллоидов. Хотя конечно если запустить и то и другое на глазок, то и результат будет соответствующий. 4.Пропасть коагулопатий - ув. Диприван это и тромбоцитопении разведения и отсутствие тех же 5 и 7 факторов и тот же ДВС из-за гипоперфузии и гемолитических реакций. Это и больные с печеночной недостаточностью которым которым допереливались крови и потом ломают голову то-ли это Печень, то-ли это это ДВС а значит надо срочно искать причину. В особенности после пересадки печени. Плазму можно лить до петухов. Или иногда при Мелко-клетчатом раке лёгкого возникает ещё не достаточно изученный и описанный паранеопластический синдром. В ответ на гемотрансфузию больной даёт такой ДВС, а может это и не ДВС другого названия пока нет, что человек просто погибает на операционном столе. Предположительно Антитела на некоторые факторы свертывания, единственный наверно выход это Конские факторы или может быть свиньи. Да.. Это достаточно обьёмная тема. А какие Вы используете цифры, формулы и критерии при переливании крови , тромбоцитов, гранулоцитов!? Когда предпочтение отдаёте Рингеру, когда Глюкозе? Есть ли у Вас какие-то правила предпочтения? С ув. СТУДЕНТ

[post]

c.h.a (c.h.a@usa.net) ----- can you tell me what you will recommend a patient after mastoectomy with oncology reason ,she needs to take taxmocifen but the prothrombin index is as high as 105-140% and she has tried trombosan and troxcevasin all to no effect e-mail:<A HREF="mailto:c.h.a@usa.net">c.h.a@usa .net</A>

[post]

П. Усов ( - 195.98.95.124) ----- Уважаемый студент , я регулярно слежу за полемиками с Вашим участием. У меня складывается мнение , что Вы постоянно стремитесь к повышению своего авторитета , поэтому смело вступаете в дискуссии по различной медицинской тематике. Меня старого практика мучет всю жизнь один вопрос и я не могу найти на него ответ. Он очень прост. Биохимия йода в организме? Под силу ли он Вам?

[post]

Балбес ( - 195.131.50.137) ----- балбес воскресенье, март, 12, 0:25 Глубокоуваж. Студент и Диприван! С интересом слежу за вашей полемикой. Позвольте наконец-то попросить Вас уточнить те клинические примеры, о которых Вы оба упоминаете весьма регулярно. Особенно интересно узнать о больном, которому ув. Студент перелил за несколько часов несколько ОЦК. Что касается моего мнения, то мне кажется, что нет совершенно чётких цифр, согласно которым нужно или нет переливать кровь. Однако уровень гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита ниже 25-27% весьма настораживает, а это, хочу заметить ув. Студенту, может возникать и при кровопотере значительно меньше 2,5 л. Жду Вашего ответа. С ув, Балбес

[post]

ДИПРИВАН ( - 195.131.1.245) ----- Ув. Balbes or Booby?, не удобно называть Вас по-русски, спасибо за отклик на нашу полемику. Привожу недавнее клиническое наблюдение. Больной Б., 70 лет поступил в клинику 28.01.2001 с основным диагнозом: субренальная аневризма брюшного отдела аорты, предразрыв периодически возникающая боль в животе с 27.01. Сопутствующая патология: стенокардия II - III ФК. ГБ IIcт. 1.02 выполнена резекция аневризмы и аорто-подвздошное протезировние. Из-за технических трудностей разрыв стенки аорты выше места наложения зажима интраоперационная кровопотеря составила приблизительно 9 литров. Исходное содержание Hb - 140 г/л. Кровопотеря восполнялась исходя из объема кровотечения, минимальный уровень Hb - 114 г/л, в конце операции - 126 г/л. Минимальный уровень АД - 85/ 45 мм рт.ст. кратковременно. Катетер Swan-Ganz не использовался, однако, венозной десатурации, ацидоза и снижения темпа диуреза менее 50,0/час не было стимуляция за операцию - 15 мг лазикса. Инфузионно-трансфузионная терапия: Er концентрат - 1л. Свежая донорская кровь - 1,5л. Плазма - 2,2 л. Реинфузия крови забор через ваккуум-отсос - 2,8л. ---------- Cell-Saver, отмытые Er - 1,7л Коллоиды HES - 1л, желатиноль - 0,9л - 1,9л Кристаллоиды - 6,3 л Всего- 17,4 л. Кровопотеря - 9л 7,2 л забрали из раны для реинфузии, 1,8 - на белье Диурез - 2,5л Баланс - 5,9л Больной экстубирован через 22 часа после операции. В последующие сутки снижение Hb до 105г/л, общий белок - 48 г/л, тромбоциты - 80 тыс. переливался альбумин всего 300,0, 500,0 донорской крови, 400,0 плазмы в сутки всего 1000,0. Больной был переведен на общее отделение 6.02. 8.02 развился мезентериальный тромбоз с некрозом нисходящей части поперечно-ободочной кишки, сигмовидной кишки, выполнена резекция, однако,11.02 при нарастающих явлениях полиорганной недостаточности больной погиб. Причина тромбоза - эмболия тромботическими массами из аневризматических выпячиваний грудного отдела аорты. Мне кажется, при использовании тактики, предложенной ув. Студентом выжидание снижения Hb менее 80, коррекция только кристаллоидами первое вмешательство этот пациент не перенес бы. Еще раз благодарю за отклик, жду рецензии от Booby и Студента. ДИПРИВАН.

[post]

Пендель (tagota@online.ru) ----- Уважаемые Трус, Балбес и Бывалый!Но не буду нарушать ваших традиций и назовусь Пенделем Самому не забыть бы. Что-то с психикой или со страной? Коллега Студент мыслит явно по-аглицки. Он- что? Затевала? Жаль, что поздно наткнулся на вашу дискуссию, но, кажется, ответы на многие ваши вопросы найдутся на <A HREF="http://www.tagota.scn.ru/Laws.htm" TARGET="_top">http://www.tagota.scn.ru/Laws.htm</A> и <A HREF="http://www.tagota.scn.ru/H_SUYE.htm" TARGET="_top">http://www.tagota.scn.ru/H_SUYE.htm</A> Специально для коллеги Балбеса скажу, что описанное упасло меня и моих коллег от множества осложнений в интенсивном акушерстве, чего и ему желаю С уважением ко всем вам, Пендель

[Diprivan]

Здравствуйте все, кого заинтересовала эта тема.

Мне требуется помощь.

Нашему отделению крайне нужен анестезиолог-реаниматолог.

Мужчина, стаж не имеет значения, можно только с первичной специализацией.

Работа с Санкт-Петербурге, кардиохирургическая клиника.

Email: abautin@mail.ru

С уважением, А. Баутин.

[Zvonkov]

Коллеги! От этой фразу у меня, как у зав службой крови небольшой клиники 86 коек с большой оперативной активностью около 6000 операций в год, уши вянут!



Могу поставить себе в зачет, что за последний год мне удалось сократить количество переливаемых ЭМ и СЗП в 2 раза! с 60 л ЭМ до 30, и с 200 л СЗП до 100. Благодаря изоволемической гемодилюции с инфуколом. и снижению критерия показаний для гемотрансфузии. Пример:

пациент после бедренно-подколенного шунтирования, исходно имел до операции гемоглобин 115, операция проведена с ИВГД, однако перед выпиской он составил 74 мг%, лечащий врач "нельзя с таким гемоглобином выписывать, дайте крови - перельем" Хороша трактовка? Иду посмотреть больного, палата пуста. Где? Курить вышел, сейчас придет.

Вопрос: И зачем ему донорская кровь?

Вдрызг разругался с лечащим! Написал заключение в истории "нет объективных показаний для гемотрансфузии!",

Через час вызывает зам главного: " Лечащему виднее!" , Гемоглобин низковат, это показания для переливания. Я им тычу мой осмотр больного. Видите, дыхание 16 в минуту, Чсс 96, Ад 110/60, руки ноги теплые, в позе Ромберга устиойчив, пешком поднялся на 5-й этаж почти без одышки. - Это противопоказания!



Вам приходилось видеть подобные ситуации?



А Эритромассы я им так и не дал. Вредно это.

[terro]

"ТО что человек умрет" Я имел ввиду как Вы это определяете а именно в применнении к определению показаний к гемотрансфузиям т.к. если у человека терминальная печеночная недостаточность ,то он наверное тоже умрет, но врядли ему безусловно надо лить эр.массу

[reopoliglucin]

А какое мнение будет по Перфторану? Стоит ли применять? Есть ли у кого личный опыт?