Диагностика железодефицита

[Alexei]

У меня вот тут есть несколько теоретических вопросов... Ну как бы само-собой разумеется, что когда гемоглобин ниже 120 г\л и гематокрит меньше 37%, или MCV меньше 80 фл, или ЦП меньше 0,86, или MCHC меньше 32% и пойкило, анизоцитоз в мазке требуется подтвердить дефицит железа в организме... Уровень железа в сыворотке крови ниже нормы только в случае значительного дефицита. Поэтому целесообразно определять ОЖСС (корр. с уровнем трансферрина) и далее по формуле считать насыщение трансферрина: СЖ х 100/ОЖСС. Странная формула, однако...



Но, данные показатели ниже лабораторных норм уже в случае значительно дефицита железа. Как у нас в стране относятся к определению уровня ферритина (доступен в коммерческих лабораториях, стоимость определения как и трансферрина) как наиболее чувствительному и специфичному маркеру железодефицита?

[Hematolog]

Уважаемые коллеги! У меня есть ощущение, что проблема диагностики железодефицитной анемии несколько гипертрофируется. Допустим имем место с гипохромной анемией - какие еще могут реально рассматриваться варианты кроме железодефицита? (Анемию хронического воспаления и талассемии прошу не называть - эти состояния достаточно легко исключаются при распросе больного).

[rodionov]

Допустим имем место с гипохромной анемией - какие еще могут реально рассматриваться варианты кроме железодефицита? Сидероахрестическая, нечасто бывает, но лечить ее препаратами железа было бы весьма нежелательно.



Ферритин, Алексей, только приветствуется, но пока не делается (в ММА опять же).

[Dr. Vad]

Уважаемый Алексей!



Кроме, Вами указанных показателей, наиболее чувствительным (ранним) является появление анизоцитоза по RDW > 14,5% (15%), что подходит для всех дефицитных состояниях эритропоэза.

СЖ/ОЖСС - очень "нормальная" формула, в связи с тем, что СЖ колеблется в течение суток, дней и тд. и может быть сегодня низким, завтра низко-нормальным и тп.

Обычно диагностически он ниже 15-20%, но заподозрить ЖД можно уже при наличии 25% (тк в норме он 30-35%), кстати повышенный при скрининге (более 50%) указывает на вероятность перегрузки организма железом.

С ферритином везде проблемы по СНГ, но используется только для оценки запасов железа и низкие значения указывают только на их отсутствие (тогда как тканевой дефицит может и не быть); тем более что ложноповышен при воспалит. заболеваниях. Также вместе с оценкой рецепторов к трансферрину может применяться для подсчета колич. содержания запасов железа в организме.

[Dr. Vad]

Уважаемый Hematolog!



Кроме Вами указанных, существует целая группа нечастых микроцитарных анемий, называемых сидеробластные (или как упоминал Антон Владимирович их старое название - сидероахрестические), которые подразделяются на врожденные, приобретенные и обратимые (алкогольные или вызванные приемом лек. пр-тов: изониазид, левомоцетин).

Также существуют смешанные состояния, которые затрудняют правильное ведение пациентов, напр. ЖД+Хр.забол. или ЖД+талассемия.

Откровенно говоря, если бы талассемии и анемии хр. заб. было бы так просто диагностировать по расспросу, то никто бы в мире не "заморачивался" с электрофорезом гемоглобинов или опред. рецепторов к трансферрину. Или взять нечастое состояние у беременных - цинк-дефицитная анемия, протекающая с низкими СЖ и ОЖСС, которая по всем показателям похожа на ЖД, но сколько железа не давай, оно транзитом и пронесется.

[Hematolog]

Уважаемый Антон Владимирович!



Полностью согласен с Вами, что сидероахрестические анемии (или иными словами, анемии не восприимчивые к лечению железом) не следуе лечить этим препаратом. Кстати давно хотел обсудить с коллегами эту нозологическую форму анемий. Буду признателен за пупликацию на форуме определения данного заболевания. Честно признаюсь я не совсем понимаю, что это за заболевание и по каким диагностическим критериям его можно диагностировать.

[Hematolog]

Уважаемый Dr.Vad!



Согласен с Вами, что диагностика талассемии и анемии при хроническом заболевании требует от врача определенных усилий.

Однако мне не совсем понятно нужно ли у каждого больного с гипохромной анемией делать электрофорез гемоглобина? Также я не совсем понял про беременных. Я читал, что в мире принято назначать препараты железа на весь период беремености и лактации, зачем же это делать если оно транзитом пронесется?

Также я не понял какие тесты нужно делать для диагностики гипохромной анемии у алкоголиков (к стыду своему я раньше считал, что у алкоголиков анемия гиерхромная - связанная с дефицитом фолатов) и диагностики гипохромной анемии вызваной приемом левомецитина и других препаратов?

Буду крайне признателен за обсуждени этих, очень интересующих меня, проблем.

[rodionov]

Вот что значит, все книжки приличные на работу утащил, сразу и не нашел..

Цит. по "Терапевтический справочник Вашингтонского университета"



Сидеробластная анемия (СА) - гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся нарушенным метаболизмом железа в клетках эритроидного ряда. СА может быть приобретенной или наследственной. Приобретенная форма м.б. вызвана лекарственными средствами (изониазид, хлорамфеникол, химиотерапевтические средства, алкоголь), интоксикацией свинцом... Приобретенная идиопатическая форма (рефрактерная СА - один из миелодиспластических синдромов).



Диагностика: гипохромная анемия с нормальным или повышенным уровнем железы и трансферрина в сыворотке. Диагноз устанавливается по наличию в пунктате костного мозга увеличенных в размерах или аномальных по структуре сидеробластов, выявляемых при окраске на железо.

[Hematolog]

Уважаемые коллеги! Просто хочу поделиться своим небольшим опытом - в проведении дифференциального диагноза мне очень помгает формула : "Частые болезни бывают часто, а редкие болезни бывают редко".

[Hematolog]

Уважаемый Антон Владимирович! Спасибо за быстрый ответ!

Попробую теперь разобраться в этой группе заболеваний. Мне кажется, что ряд анемий входящих в эту группу не являются гипохромными (анемия алкоголиков и миелодиспластический синдром) - они чаще гиперхромные. Анемия на фоне приема химиотерапевтических средств (цитостатиков) - нормохромная.

С точки зрения диагностики анемии при свинцовом отравлении, то мне кажется несмотря на присутствие гипохромии, дифференциальный диагноз с железодефицитной анемие будет облегчен клинической картиной свинцовой интоксикации и морфологическими признаками при изучении мазка периферической крови - мишеневидные эритроциты и базофильная пунктация эритроцитов.

В плане стернальной пункции - хочется обсудить нужно ли ее включать в план обследования больного с гипохромной анемией или этого можно избежать?

[rodionov]

Формула "Частые болезни бывают часто, а редкие болезни бывают редко" несомненно имеет право на жизнь, но при этом можно было бы выдвинуть еще ряд тезисов:

1. "Редкие болезни БЫВАЮТ".

2. "Редкие болезни диагностируются чаще, если врач знает об их существовании".



Сидеробластная анемия реально расматривается при лечении изониазидом, но эти больные должны получать В6 (который еще и защищает их от изониазидной полинейропатии). Свинцовых отравлений мы как-то не видим и левомицетином не лечим.

Видимо, при алкоголизме, на фоне терапии цитостатиками возможен и другой механизм анемии, нежели традиционные В12 анемия в первом случае и апластическая во втором...

[Dr.]

Наиболее характерным признаком железодефицитной анемии является гипохромия и микроцитоз эритроцитов.



О гипохромии эритроцитов свидетельствует цветовой показатель (ЦП) < 0,8, среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) < 30пг, а средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) < 33 г/дл. О микроцитозе - средний диаметр эритроцита (СДЭ) < 7,2 микрон и средний объем клетки - эритроцита (MCV) < 75фл.



Уровень сывороточного железа всегда снижен менее 11 мкмоль/л, общая железосвязывающая способность (ОЖСС) и латентная железосвязывающая способность повышены соответственно более 70 мкмоль/л и более 50 мкмоль/л. Об истощении запасов железа при железодефицитной анемии свидетельствует снижение содержания ферритина сыворотки менее 10 мкг/л (при норме 30 - 60 мкг/л для женщин и 95 - 105 мкг/л для мужчин) и отсутствие гранул гемосидерина в костном мозге при специальной окраске на железо.



В костном мозге обнаруживается умеренное преобладание красного ростка и признаки нарушения гемоглобинизации эритрокариоцитов в виде увеличения количества базофильных и полихроматофильных эритробластов за счет уменьшения содержания оксифильных форм (содержащих Hb). Характерной особенностью костного мозга является почти полное отсутствие сидеробластов - эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа, которые в норме составляют 20-40% ядросодержащих предшественников эритроцитов.

Диагноз



Диагноз хронической железодефицитной анемии можно считать установленным если у больного обнаружены :



1. гипохромная и микроцитарная анемия;

2. низкий уровень сывороточного железа при высокой ОЖСС и ЛЖСС;

3. отсутствие запасов железа в депо, исходя из низкого уровня ферритина в костном мозге, гранул гемосидерина, сидеробластов и сидерофагов.



После диагностики железодефицитной анемии необходимо установить причину дефицита железа. У женщин детородного возраста следует оценить величину кровопотери во время одного менструального цикла, принять во внимание число беременностей и родов, а у мужчин и женщин в менопаузе практически всегда нужно провести исследование желудочно-кишечного тракта на предмет явных или оккультных кровотечений и заболеваний, их вызывающих. Эти исследования должны включать определение крови в каловых массах (проба Грегерсена или проба с Cr51 ), гастродуаденоскопия, колоноскопия, RRS. Следует принимать во внимание симптомы хронического энтерита, демпинг-синдрома и синдрома нарушенного всасывания. В странах, где распространен анкилостомидоз, обязательным является исследование кала на яйца глистов, несмотря на весь комплекс перечисленных исследований, в 5% случаев причину железодефицитной анемии установить не удается.





Дифференциальный диагноз



Железодефицитные анемии нередко приходиться дифференцировать от других гипохромных анемий, которые наблюдаются при хронических воспалительных заболеваниях, гетерозиготной талассемии и нарушениях синтеза или утилизации порфиринов.



Хронические воспалительные заболевания инфекционного и неинфекционного генеза почти всегда сопровождаются умеренным снижением уровня гемоглобина до 70-110 г/л. Анемии при хронических заболеваниях в большинстве случаев гипохромные с тенденцией к микроцитозу. В основе патогенеза этих анемий лежит нарушение обмена железа вследствие избыточного накопления железа в активированных макрофагах, которые не передают его для синтеза гема в эритробластах, о чем свидетельствует отсутствие в костном мозге железосодержащих эритрокариоцитов- сидеробластов. Активация макрофагов при хронических воспалительных заболеваниях состоит в повышении их основной функции-фагоцитоза, при этом передача железа эритробластам блокируется, что нарушает синтез гема. Высокая фагоцитарная активность макрофагов объясняет и быстрое исчезновение железа из плазмы - отсюда, как и при железодефицитных анемиях, низкий уровень железа сыворотки. При подобном перераспределении железа его достаточное количество содержится в депо: нормальный уровень ферритина, число сидеробластов и гранул гемосидерина в костном мозге, ОЖСС обычно не повышена, вследствие токсического влияния воспалительного процесса на печеночную паренхиму, где синтезируется трансферрин. ЛЖСС повышается в значительно меньшей степени, чем при хронической железодефицитной анемии. Анемии при хронических воспалительных заболеваниях обычно протекают бессимптомно и не требуют специального лечения. После купирования активности воспалительного процесса уровень гемоглобина, как правило, нормализуется без специальной терапии.



Талассемии - это группа заболеваний, при которых имеет место наследственное нарушение синтеза a или b - цепей глобина, входящего в состав гемоглобина А. Снижение продукции a или b - цепей приводит к нарушению синтеза гемоглобина А и, следовательно, к гипохромии эритроцитов, что имеет место у всех больных талассемией.



Выраженное снижение a или b - цепей, которое наблюдается у гомозиготных больных, вызывает развитие тяжелой гемолитической анемии, вследствие выпадения в осадок избыточных a или b-цепей. Заболевание протекает с глубокой анемией, желтухой, перестройкой скелета, отставанием детей в развитии, гепато- и спленомегалией. Все это не создает каких-либо дополнительных проблем в дифференциальной диагностике с железодефицитной анемией.



Определенные трудности могут возникнуть при распознавании малой или минимальной гетерозиготной талассемии, которая является результатом наследования болезни лишь от одного из родителей. В этих случаях обычно с детства имеется гипохромная анемия, а признаки гемолиза выражены слабо, либо отсутствуют совсем.



Заподозрить талассемию позволяет происхождение одного из родителей из стран Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Африки и Латинской Америки.



В анализе крови, кроме гипохромии, обращает на себя внимание присутствие мишеневидных эритроцитов и наличие в них базофильной пунктуации. Содержание железа в сыворотке нормальное или реже повышенное. ОЖСС и ЛЖСС в пределах нормы. Запасы железа по количеству ферритина в сыворотке нередко оказываются повышенными. В костном мозге определяются сидерофаги и сидеробласты. У большинства больных гетерозиготной талассемией можно обнаружить минимальные признаки гемолиза: ретикулоцитоз 2-5%, повышение уровня непрямого билирубина и увеличение селезенки. Окончательно диагноз гетерозиготной b - талассемии может быть подтвержден обнаружением при электрофорезе гемоглобинов по снижению HbA и компенсаторному повышению содержания HbA2 и/или HbF. Малую a-талассемию позволяет установить снижение синтеза a-цепей ретикулоцитами периферической крови с помощью аспарагиновой кислоты меченной 14С.



Еще одной причиной гипохромной анемии является нарушение синтеза и утилизации порфиринов, что вызывает резкое снижение продукции гема и накопление в организме не использованного железа с развитием гемосидероза. Нарушение синтеза порфиринов, которые входят в состав гема, имеет наследственный характер и чаще встречается у мужчин, то есть наследование сцеплено с Х-хромосомой. Приобретенные порфирии обусловлены интоксикацией, чаще свинцовой. Кроме того, синтез порфиринов нарушается при дефиците в организме витамина В6. У больных с наследственной порфирией с детства обнаруживается умеренная гипохромная анемия, выраженность которой с возрастом нарастает. Появляются клинические признаки избыточного отложения железа в организме: мышечная слабость, темная окраска кожи, гепатомегалия, сахарный диабет и другие



Эритроциты в мазке крови резко гипохромные, выявляется небольшая мишеневидность. Содержание железа и ферритина сыворотки значительно повышены. ОЖСС в пределах нормы, но ЛЖСС практически отсутствует, так как трансферин почти на 100% насыщен железом. В костном мозге имеется резкое раздражение красного ростка, увеличение количества базофильных эритрокариоцитов и уменьшение количества гемоглобинизированных форм, а также резко повышено количество сидеробластов, в большинстве из которых гранулы железа кольцом окружают ядро ("кольцевые сидеробласты&quot.



Исследование обмена порфиринов в большинстве случаев позволяет подтвердить диагноз наследственной порфирии. Аналогичные клинические и гематологические изменения наблюдаются при приобретенных нарушениях порфиринового обмена, связанных со свинцовой интоксикацией. Однако в последнем случае гипохромная анемия и гиперсидероз сочетаются с признаками поражения нервной системы в виде полинейропатии и болями в животе.

[Alon]

Я, пожалуй, присоединюсь к гематологу в том, что тема слегка раздута, особенно в плане обследования.

Действительно, микроцитарные анемии это довольно ограниченный круг состояний по большому счету включающий в себя:

1)железодефицитную анемию;

2)талассемию;

3)анемию хр. заболеваний;

4)хроническое отравление свинцом.



В связи с тем, что на первом, втором и третьем месте при микроцитозе по частоте стоит железодефицитная анемия, то в принципе ( если нет явных указаний на что-то другое) никакие диагностические мероприятия вначале проводить не следует .Если анемия не очень тяжелая, то просто назначается железо. В случае появления увеличения ретикулоцитов и гемоглобина, диагноз больших сомнений не вызывает. Вот если ответа нет, то тут уже можно углубиться, однако не забывая при этом, что отсутствие эффекта от назначенного железа может быть связано с простым неприемом лекарства или с нарушением всасывания или с продолжающимися потерями.



По поводу талассемии - это довольно любопытное и неплохо изученное заболевание, очень распространенное в нашем регионе, особенно среди арабов. Думаю, в России этот диагноз вы еще встретите и не раз. Не углубляясь, посоветую прежде всего обращать внимание на количество эритроцитов.Если вы видите больного с 5( и больше) млн. эритроцитов, низким гемоглобином и MCV 60 -62-64, то обычно это талассемия. Кстати, она зачастую сопровождается дефицитом железа (тогда обычно RDW большой, что для самой таласемии не характерно), поэтому в таких случаях и ее можно в начале просто полечить железом.



Конечно, на эту тему можно много чего написать. А это - просто реплика.

[Hematolog]

Уважаемый Dr.! Спасибо, что откликнулись!

Позволю себе опираюсь на Вашу блистательную лекцию попытаться еще раз отстоять мой тезис, послуживший началом для дискуссии.

Напомню его: "У меня есть ощущение, что проблема диагностики железодефицитной анемии несколько гипертрофируется.Допустим имем место с гипохромной анемией - какие еще могут реально рассматриваться варианты кроме железодефицита? (Анемию хронического воспаления и талассемии прошу не называть - эти состояния достаточно легко исключаются при распросе больного).



Дифференциальный диагноз



Железодефицитные анемии нередко приходиться дифференцировать от других гипохромных анемий, которые наблюдаются при хронических воспалительных заболеваниях, гетерозиготной талассемии и нарушениях синтеза или утилизации порфиринов.



Анемии при хронических воспалительных заболеваниях обычно протекают бессимптомно и не требуют специального лечения. После купирования активности воспалительного процесса уровень гемоглобина, как правило, нормализуется без специальной терапии.



Талассемии - это группа заболеваний, при которых имеет место наследственное нарушение синтеза a или b - цепей глобина, входящего в состав гемоглобина А.

Заболевание протекает с глубокой анемией, желтухой, перестройкой скелета, отставанием детей в развитии, гепато- и спленомегалией. Все это не создает каких-либо дополнительных проблем в дифференциальной диагностике с железодефицитной анемией.



Заподозрить талассемию позволяет происхождение одного из родителей из стран Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Африки и Латинской Америки.





Еще одной причиной гипохромной анемии является нарушение синтеза и утилизации порфиринов, что вызывает резкое снижение продукции гема и накопление в организме не использованного железа с развитием гемосидероза. , имеет наследственный характер и чаще встречается у мужчин, то есть наследование сцеплено с Х-хромосомой.

У больных с наследственной порфирией с детства обнаруживается умеренная гипохромная анемия, выраженность которой с возрастом нарастает. Появляются клинические признаки избыточного отложения железа в организме: мышечная слабость, темная окраска кожи, гепатомегалия, сахарный диабет и другие



Приобретенные порфирии обусловлены интоксикацией, чаще свинцовой. Кроме того, синтез порфиринов нарушается при дефиците в организме витамина В6.

в последнем случае гипохромная анемия и гиперсидероз сочетаются с признаками поражения нервной системы в виде полинейропатии и болями в животе.

В плане дифференциального диагноза анемии у алкоголиков и у пациентов принимающих различные лекарства, то задача также решается методом распроса.

[Hematolog]

Уважаемый Alon, спасибо за участие в дискуссии и поддержку!

Ваши наблюдения больных с талассемией очень интересны. В России талассемия действительно пока встречается редко, а Ваши практические рекомендации по дифференциальному диагнозу очень полезены.