Çàðåãèñòðèðîâàòüñÿ

Ïîõîæèå òåìû

  1. Äèàãíîñòèêà æåëåçîäåôèöèòà
    îò Alexei â ðàçäåëå Òåðàïåâò
    Îòâåòîâ: 40
    : 16.12.2022, 16:49
  2. äèàãíîñòèêà
    îò Ñîôüÿ â ðàçäåëå Îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ðàê
    Îòâåòîâ: 0
    : 21.02.2007, 19:07
  3. Äèàãíîñòèêà
    îò Îëüãà â ðàçäåëå Òåðàïåâò
    Îòâåòîâ: 3
    : 25.01.2007, 12:41
  4. Îòâåòîâ: 1
    : 13.07.2004, 05:55
  5. Äèàãíîñòèêà
    îò Unregistered â ðàçäåëå Òåðàïåâò
    Îòâåòîâ: 1
    : 09.05.2003, 00:58
  1. Alexei
    #1
    ×èòàòåëü Íåäóã.Ðó
    Ó ìåíÿ âîò òóò åñòü íåñêîëüêî òåîðåòè÷åñêèõ âîïðîñîâ... Íó êàê áû ñàìî-ñîáîé ðàçóìååòñÿ, ÷òî êîãäà ãåìîãëîáèí íèæå 120 ã\ë è ãåìàòîêðèò ìåíüøå 37%, èëè MCV ìåíüøå 80 ôë, èëè ÖÏ ìåíüøå 0,86, èëè MCHC ìåíüøå 32% è ïîéêèëî, àíèçîöèòîç â ìàçêå òðåáóåòñÿ ïîäòâåðäèòü äåôèöèò æåëåçà â îðãàíèçìå... Óðîâåíü æåëåçà â ñûâîðîòêå êðîâè íèæå íîðìû òîëüêî â ñëó÷àå çíà÷èòåëüíîãî äåôèöèòà. Ïîýòîìó öåëåñîîáðàçíî îïðåäåëÿòü ÎÆÑÑ (êîðð. ñ óðîâíåì òðàíñôåððèíà) è äàëåå ïî ôîðìóëå ñ÷èòàòü íàñûùåíèå òðàíñôåððèíà: ÑÆ õ 100/ÎÆÑÑ. Ñòðàííàÿ ôîðìóëà, îäíàêî...



    Íî, äàííûå ïîêàçàòåëè íèæå ëàáîðàòîðíûõ íîðì óæå â ñëó÷àå çíà÷èòåëüíî äåôèöèòà æåëåçà. Êàê ó íàñ â ñòðàíå îòíîñÿòñÿ ê îïðåäåëåíèþ óðîâíÿ ôåððèòèíà (äîñòóïåí â êîììåð÷åñêèõ ëàáîðàòîðèÿõ, ñòîèìîñòü îïðåäåëåíèÿ êàê è òðàíñôåððèíà) êàê íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíîìó è ñïåöèôè÷íîìó ìàðêåðó æåëåçîäåôèöèòà?

  2. Hematolog
    #2
    ×èòàòåëü Íåäóã.Ðó
    Óâàæàåìûå êîëëåãè! Ó ìåíÿ åñòü îùóùåíèå, ÷òî ïðîáëåìà äèàãíîñòèêè æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè íåñêîëüêî ãèïåðòðîôèðóåòñÿ. Äîïóñòèì èìåì ìåñòî ñ ãèïîõðîìíîé àíåìèåé - êàêèå åùå ìîãóò ðåàëüíî ðàññìàòðèâàòüñÿ âàðèàíòû êðîìå æåëåçîäåôèöèòà? (Àíåìèþ õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ è òàëàññåìèè ïðîøó íå íàçûâàòü - ýòè ñîñòîÿíèÿ äîñòàòî÷íî ëåãêî èñêëþ÷àþòñÿ ïðè ðàñïðîñå áîëüíîãî).

  3. rodionov
    #3
    ×èòàòåëü Íåäóã.Ðó
    Äîïóñòèì èìåì ìåñòî ñ ãèïîõðîìíîé àíåìèåé - êàêèå åùå ìîãóò ðåàëüíî ðàññìàòðèâàòüñÿ âàðèàíòû êðîìå æåëåçîäåôèöèòà? Ñèäåðîàõðåñòè÷åñêàÿ, íå÷àñòî áûâàåò, íî ëå÷èòü åå ïðåïàðàòàìè æåëåçà áûëî áû âåñüìà íåæåëàòåëüíî.



    Ôåððèòèí, Àëåêñåé, òîëüêî ïðèâåòñòâóåòñÿ, íî ïîêà íå äåëàåòñÿ (â ÌÌÀ îïÿòü æå).

  4. Dr. Vad
    #4
    ×èòàòåëü Íåäóã.Ðó
    Óâàæàåìûé Àëåêñåé!



    Êðîìå, Âàìè óêàçàííûõ ïîêàçàòåëåé, íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíûì (ðàííèì) ÿâëÿåòñÿ ïîÿâëåíèå àíèçîöèòîçà ïî RDW > 14,5% (15%), ÷òî ïîäõîäèò äëÿ âñåõ äåôèöèòíûõ ñîñòîÿíèÿõ ýðèòðîïîýçà.

    ÑÆ/ÎÆÑÑ - î÷åíü "íîðìàëüíàÿ" ôîðìóëà, â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ÑÆ êîëåáëåòñÿ â òå÷åíèå ñóòîê, äíåé è òä. è ìîæåò áûòü ñåãîäíÿ íèçêèì, çàâòðà íèçêî-íîðìàëüíûì è òï.

    Îáû÷íî äèàãíîñòè÷åñêè îí íèæå 15-20%, íî çàïîäîçðèòü ÆÄ ìîæíî óæå ïðè íàëè÷èè 25% (òê â íîðìå îí 30-35%), êñòàòè ïîâûøåííûé ïðè ñêðèíèíãå (áîëåå 50%) óêàçûâàåò íà âåðîÿòíîñòü ïåðåãðóçêè îðãàíèçìà æåëåçîì.

    Ñ ôåððèòèíîì âåçäå ïðîáëåìû ïî ÑÍÃ, íî èñïîëüçóåòñÿ òîëüêî äëÿ îöåíêè çàïàñîâ æåëåçà è íèçêèå çíà÷åíèÿ óêàçûâàþò òîëüêî íà èõ îòñóòñòâèå (òîãäà êàê òêàíåâîé äåôèöèò ìîæåò è íå áûòü); òåì áîëåå ÷òî ëîæíîïîâûøåí ïðè âîñïàëèò. çàáîëåâàíèÿõ. Òàêæå âìåñòå ñ îöåíêîé ðåöåïòîðîâ ê òðàíñôåððèíó ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ ïîäñ÷åòà êîëè÷. ñîäåðæàíèÿ çàïàñîâ æåëåçà â îðãàíèçìå.

  5. Dr. Vad
    #5
    ×èòàòåëü Íåäóã.Ðó
    Óâàæàåìûé Hematolog!



    Êðîìå Âàìè óêàçàííûõ, ñóùåñòâóåò öåëàÿ ãðóïïà íå÷àñòûõ ìèêðîöèòàðíûõ àíåìèé, íàçûâàåìûõ ñèäåðîáëàñòíûå (èëè êàê óïîìèíàë Àíòîí Âëàäèìèðîâè÷ èõ ñòàðîå íàçâàíèå - ñèäåðîàõðåñòè÷åñêèå), êîòîðûå ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà âðîæäåííûå, ïðèîáðåòåííûå è îáðàòèìûå (àëêîãîëüíûå èëè âûçâàííûå ïðèåìîì ëåê. ïð-òîâ: èçîíèàçèä, ëåâîìîöåòèí).

    Òàêæå ñóùåñòâóþò ñìåøàííûå ñîñòîÿíèÿ, êîòîðûå çàòðóäíÿþò ïðàâèëüíîå âåäåíèå ïàöèåíòîâ, íàïð. ÆÄ+Õð.çàáîë. èëè ÆÄ+òàëàññåìèÿ.

    Îòêðîâåííî ãîâîðÿ, åñëè áû òàëàññåìèè è àíåìèè õð. çàá. áûëî áû òàê ïðîñòî äèàãíîñòèðîâàòü ïî ðàññïðîñó, òî íèêòî áû â ìèðå íå "çàìîðà÷èâàëñÿ" ñ ýëåêòðîôîðåçîì ãåìîãëîáèíîâ èëè îïðåä. ðåöåïòîðîâ ê òðàíñôåððèíó. Èëè âçÿòü íå÷àñòîå ñîñòîÿíèå ó áåðåìåííûõ - öèíê-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ, ïðîòåêàþùàÿ ñ íèçêèìè ÑÆ è ÎÆÑÑ, êîòîðàÿ ïî âñåì ïîêàçàòåëÿì ïîõîæà íà ÆÄ, íî ñêîëüêî æåëåçà íå äàâàé, îíî òðàíçèòîì è ïðîíåñåòñÿ.

  6. Hematolog
    #6
    ×èòàòåëü Íåäóã.Ðó
    Óâàæàåìûé Àíòîí Âëàäèìèðîâè÷!



    Ïîëíîñòüþ ñîãëàñåí ñ Âàìè, ÷òî ñèäåðîàõðåñòè÷åñêèå àíåìèè (èëè èíûìè ñëîâàìè, àíåìèè íå âîñïðèèì÷èâûå ê ëå÷åíèþ æåëåçîì) íå ñëåäóå ëå÷èòü ýòèì ïðåïàðàòîì. Êñòàòè äàâíî õîòåë îáñóäèòü ñ êîëëåãàìè ýòó íîçîëîãè÷åñêóþ ôîðìó àíåìèé. Áóäó ïðèçíàòåëåí çà ïóïëèêàöèþ íà ôîðóìå îïðåäåëåíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ. ×åñòíî ïðèçíàþñü ÿ íå ñîâñåì ïîíèìàþ, ÷òî ýòî çà çàáîëåâàíèå è ïî êàêèì äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèÿì åãî ìîæíî äèàãíîñòèðîâàòü.

  7. Hematolog
    #7
    ×èòàòåëü Íåäóã.Ðó
    Óâàæàåìûé Dr.Vad!



    Ñîãëàñåí ñ Âàìè, ÷òî äèàãíîñòèêà òàëàññåìèè è àíåìèè ïðè õðîíè÷åñêîì çàáîëåâàíèè òðåáóåò îò âðà÷à îïðåäåëåííûõ óñèëèé.

    Îäíàêî ìíå íå ñîâñåì ïîíÿòíî íóæíî ëè ó êàæäîãî áîëüíîãî ñ ãèïîõðîìíîé àíåìèåé äåëàòü ýëåêòðîôîðåç ãåìîãëîáèíà? Òàêæå ÿ íå ñîâñåì ïîíÿë ïðî áåðåìåííûõ. ß ÷èòàë, ÷òî â ìèðå ïðèíÿòî íàçíà÷àòü ïðåïàðàòû æåëåçà íà âåñü ïåðèîä áåðåìåíîñòè è ëàêòàöèè, çà÷åì æå ýòî äåëàòü åñëè îíî òðàíçèòîì ïðîíåñåòñÿ?

    Òàêæå ÿ íå ïîíÿë êàêèå òåñòû íóæíî äåëàòü äëÿ äèàãíîñòèêè ãèïîõðîìíîé àíåìèè ó àëêîãîëèêîâ (ê ñòûäó ñâîåìó ÿ ðàíüøå ñ÷èòàë, ÷òî ó àëêîãîëèêîâ àíåìèÿ ãèåðõðîìíàÿ - ñâÿçàííàÿ ñ äåôèöèòîì ôîëàòîâ) è äèàãíîñòèêè ãèïîõðîìíîé àíåìèè âûçâàíîé ïðèåìîì ëåâîìåöèòèíà è äðóãèõ ïðåïàðàòîâ?

    Áóäó êðàéíå ïðèçíàòåëåí çà îáñóæäåíè ýòèõ, î÷åíü èíòåðåñóþùèõ ìåíÿ, ïðîáëåì.

  8. rodionov
    #8
    ×èòàòåëü Íåäóã.Ðó
    Âîò ÷òî çíà÷èò, âñå êíèæêè ïðèëè÷íûå íà ðàáîòó óòàùèë, ñðàçó è íå íàøåë..

    Öèò. ïî "Òåðàïåâòè÷åñêèé ñïðàâî÷íèê Âàøèíãòîíñêîãî óíèâåðñèòåòà"



    Ñèäåðîáëàñòíàÿ àíåìèÿ (ÑÀ) - ãåòåðîãåííàÿ ãðóïïà çàáîëåâàíèé, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ íàðóøåííûì ìåòàáîëèçìîì æåëåçà â êëåòêàõ ýðèòðîèäíîãî ðÿäà. ÑÀ ìîæåò áûòü ïðèîáðåòåííîé èëè íàñëåäñòâåííîé. Ïðèîáðåòåííàÿ ôîðìà ì.á. âûçâàíà ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè (èçîíèàçèä, õëîðàìôåíèêîë, õèìèîòåðàïåâòè÷åñêèå ñðåäñòâà, àëêîãîëü), èíòîêñèêàöèåé ñâèíöîì... Ïðèîáðåòåííàÿ èäèîïàòè÷åñêàÿ ôîðìà (ðåôðàêòåðíàÿ ÑÀ - îäèí èç ìèåëîäèñïëàñòè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ).



    Äèàãíîñòèêà: ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ ñ íîðìàëüíûì èëè ïîâûøåííûì óðîâíåì æåëåçû è òðàíñôåððèíà â ñûâîðîòêå. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ïî íàëè÷èþ â ïóíêòàòå êîñòíîãî ìîçãà óâåëè÷åííûõ â ðàçìåðàõ èëè àíîìàëüíûõ ïî ñòðóêòóðå ñèäåðîáëàñòîâ, âûÿâëÿåìûõ ïðè îêðàñêå íà æåëåçî.

  9. Hematolog
    #9
    ×èòàòåëü Íåäóã.Ðó
    Óâàæàåìûå êîëëåãè! Ïðîñòî õî÷ó ïîäåëèòüñÿ ñâîèì íåáîëüøèì îïûòîì - â ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìíå î÷åíü ïîìãàåò ôîðìóëà : "×àñòûå áîëåçíè áûâàþò ÷àñòî, à ðåäêèå áîëåçíè áûâàþò ðåäêî".

  10. Hematolog
    #10
    ×èòàòåëü Íåäóã.Ðó
    Óâàæàåìûé Àíòîí Âëàäèìèðîâè÷! Ñïàñèáî çà áûñòðûé îòâåò!

    Ïîïðîáóþ òåïåðü ðàçîáðàòüñÿ â ýòîé ãðóïïå çàáîëåâàíèé. Ìíå êàæåòñÿ, ÷òî ðÿä àíåìèé âõîäÿùèõ â ýòó ãðóïïó íå ÿâëÿþòñÿ ãèïîõðîìíûìè (àíåìèÿ àëêîãîëèêîâ è ìèåëîäèñïëàñòè÷åñêèé ñèíäðîì) - îíè ÷àùå ãèïåðõðîìíûå. Àíåìèÿ íà ôîíå ïðèåìà õèìèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ñðåäñòâ (öèòîñòàòèêîâ) - íîðìîõðîìíàÿ.

    Ñ òî÷êè çðåíèÿ äèàãíîñòèêè àíåìèè ïðè ñâèíöîâîì îòðàâëåíèè, òî ìíå êàæåòñÿ íåñìîòðÿ íà ïðèñóòñòâèå ãèïîõðîìèè, äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèå áóäåò îáëåã÷åí êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé ñâèíöîâîé èíòîêñèêàöèè è ìîðôîëîãè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ïðè èçó÷åíèè ìàçêà ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè - ìèøåíåâèäíûå ýðèòðîöèòû è áàçîôèëüíàÿ ïóíêòàöèÿ ýðèòðîöèòîâ.

     ïëàíå ñòåðíàëüíîé ïóíêöèè - õî÷åòñÿ îáñóäèòü íóæíî ëè åå âêëþ÷àòü â ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî ñ ãèïîõðîìíîé àíåìèåé èëè ýòîãî ìîæíî èçáåæàòü?

  11. rodionov
    #11
    ×èòàòåëü Íåäóã.Ðó
    Ôîðìóëà "×àñòûå áîëåçíè áûâàþò ÷àñòî, à ðåäêèå áîëåçíè áûâàþò ðåäêî" íåñîìíåííî èìååò ïðàâî íà æèçíü, íî ïðè ýòîì ìîæíî áûëî áû âûäâèíóòü åùå ðÿä òåçèñîâ:

    1. "Ðåäêèå áîëåçíè ÁÛÂÀÞÒ".

    2. "Ðåäêèå áîëåçíè äèàãíîñòèðóþòñÿ ÷àùå, åñëè âðà÷ çíàåò îá èõ ñóùåñòâîâàíèè".



    Ñèäåðîáëàñòíàÿ àíåìèÿ ðåàëüíî ðàñìàòðèâàåòñÿ ïðè ëå÷åíèè èçîíèàçèäîì, íî ýòè áîëüíûå äîëæíû ïîëó÷àòü Â6 (êîòîðûé åùå è çàùèùàåò èõ îò èçîíèàçèäíîé ïîëèíåéðîïàòèè). Ñâèíöîâûõ îòðàâëåíèé ìû êàê-òî íå âèäèì è ëåâîìèöåòèíîì íå ëå÷èì.

    Âèäèìî, ïðè àëêîãîëèçìå, íà ôîíå òåðàïèè öèòîñòàòèêàìè âîçìîæåí è äðóãîé ìåõàíèçì àíåìèè, íåæåëè òðàäèöèîííûå Â12 àíåìèÿ â ïåðâîì ñëó÷àå è àïëàñòè÷åñêàÿ âî âòîðîì...

  12. Dr.
    #12
    ×èòàòåëü Íåäóã.Ðó
    Íàèáîëåå õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ÿâëÿåòñÿ ãèïîõðîìèÿ è ìèêðîöèòîç ýðèòðîöèòîâ.



    Î ãèïîõðîìèè ýðèòðîöèòîâ ñâèäåòåëüñòâóåò öâåòîâîé ïîêàçàòåëü (ÖÏ) < 0,8, ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòå (ÌÑÍ) < 30ïã, à ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòå (ÌÑÍÑ) < 33 ã/äë. Î ìèêðîöèòîçå - ñðåäíèé äèàìåòð ýðèòðîöèòà (ÑÄÝ) < 7,2 ìèêðîí è ñðåäíèé îáúåì êëåòêè - ýðèòðîöèòà (MCV) < 75ôë.



    Óðîâåíü ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà âñåãäà ñíèæåí ìåíåå 11 ìêìîëü/ë, îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü (ÎÆÑÑ) è ëàòåíòíàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ïîâûøåíû ñîîòâåòñòâåííî áîëåå 70 ìêìîëü/ë è áîëåå 50 ìêìîëü/ë. Îá èñòîùåíèè çàïàñîâ æåëåçà ïðè æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ñâèäåòåëüñòâóåò ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ ôåððèòèíà ñûâîðîòêè ìåíåå 10 ìêã/ë (ïðè íîðìå 30 - 60 ìêã/ë äëÿ æåíùèí è 95 - 105 ìêã/ë äëÿ ìóæ÷èí) è îòñóòñòâèå ãðàíóë ãåìîñèäåðèíà â êîñòíîì ìîçãå ïðè ñïåöèàëüíîé îêðàñêå íà æåëåçî.



     êîñòíîì ìîçãå îáíàðóæèâàåòñÿ óìåðåííîå ïðåîáëàäàíèå êðàñíîãî ðîñòêà è ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ ãåìîãëîáèíèçàöèè ýðèòðîêàðèîöèòîâ â âèäå óâåëè÷åíèÿ êîëè÷åñòâà áàçîôèëüíûõ è ïîëèõðîìàòîôèëüíûõ ýðèòðîáëàñòîâ çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ ñîäåðæàíèÿ îêñèôèëüíûõ ôîðì (ñîäåðæàùèõ Hb). Õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ êîñòíîãî ìîçãà ÿâëÿåòñÿ ïî÷òè ïîëíîå îòñóòñòâèå ñèäåðîáëàñòîâ - ýðèòðîêàðèîöèòîâ, ñîäåðæàùèõ ãðàíóëû æåëåçà, êîòîðûå â íîðìå ñîñòàâëÿþò 20-40% ÿäðîñîäåðæàùèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ ýðèòðîöèòîâ.

    Äèàãíîç



    Äèàãíîç õðîíè÷åñêîé æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ìîæíî ñ÷èòàòü óñòàíîâëåííûì åñëè ó áîëüíîãî îáíàðóæåíû :



    1. ãèïîõðîìíàÿ è ìèêðîöèòàðíàÿ àíåìèÿ;

    2. íèçêèé óðîâåíü ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà ïðè âûñîêîé ÎÆÑÑ è ËÆÑÑ;

    3. îòñóòñòâèå çàïàñîâ æåëåçà â äåïî, èñõîäÿ èç íèçêîãî óðîâíÿ ôåððèòèíà â êîñòíîì ìîçãå, ãðàíóë ãåìîñèäåðèíà, ñèäåðîáëàñòîâ è ñèäåðîôàãîâ.



    Ïîñëå äèàãíîñòèêè æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü ïðè÷èíó äåôèöèòà æåëåçà. Ó æåíùèí äåòîðîäíîãî âîçðàñòà ñëåäóåò îöåíèòü âåëè÷èíó êðîâîïîòåðè âî âðåìÿ îäíîãî ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, ïðèíÿòü âî âíèìàíèå ÷èñëî áåðåìåííîñòåé è ðîäîâ, à ó ìóæ÷èí è æåíùèí â ìåíîïàóçå ïðàêòè÷åñêè âñåãäà íóæíî ïðîâåñòè èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà íà ïðåäìåò ÿâíûõ èëè îêêóëüòíûõ êðîâîòå÷åíèé è çàáîëåâàíèé, èõ âûçûâàþùèõ. Ýòè èññëåäîâàíèÿ äîëæíû âêëþ÷àòü îïðåäåëåíèå êðîâè â êàëîâûõ ìàññàõ (ïðîáà Ãðåãåðñåíà èëè ïðîáà ñ Cr51 ), ãàñòðîäóàäåíîñêîïèÿ, êîëîíîñêîïèÿ, RRS. Ñëåäóåò ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå ñèìïòîìû õðîíè÷åñêîãî ýíòåðèòà, äåìïèíã-ñèíäðîìà è ñèíäðîìà íàðóøåííîãî âñàñûâàíèÿ.  ñòðàíàõ, ãäå ðàñïðîñòðàíåí àíêèëîñòîìèäîç, îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ èññëåäîâàíèå êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ, íåñìîòðÿ íà âåñü êîìïëåêñ ïåðå÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèé, â 5% ñëó÷àåâ ïðè÷èíó æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè óñòàíîâèòü íå óäàåòñÿ.





    Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç



    Æåëåçîäåôèöèòíûå àíåìèè íåðåäêî ïðèõîäèòüñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü îò äðóãèõ ãèïîõðîìíûõ àíåìèé, êîòîðûå íàáëþäàþòñÿ ïðè õðîíè÷åñêèõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ, ãåòåðîçèãîòíîé òàëàññåìèè è íàðóøåíèÿõ ñèíòåçà èëè óòèëèçàöèè ïîðôèðèíîâ.



    Õðîíè÷åñêèå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ èíôåêöèîííîãî è íåèíôåêöèîííîãî ãåíåçà ïî÷òè âñåãäà ñîïðîâîæäàþòñÿ óìåðåííûì ñíèæåíèåì óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà äî 70-110 ã/ë. Àíåìèè ïðè õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ãèïîõðîìíûå ñ òåíäåíöèåé ê ìèêðîöèòîçó.  îñíîâå ïàòîãåíåçà ýòèõ àíåìèé ëåæèò íàðóøåíèå îáìåíà æåëåçà âñëåäñòâèå èçáûòî÷íîãî íàêîïëåíèÿ æåëåçà â àêòèâèðîâàííûõ ìàêðîôàãàõ, êîòîðûå íå ïåðåäàþò åãî äëÿ ñèíòåçà ãåìà â ýðèòðîáëàñòàõ, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâóåò îòñóòñòâèå â êîñòíîì ìîçãå æåëåçîñîäåðæàùèõ ýðèòðîêàðèîöèòîâ- ñèäåðîáëàñòîâ. Àêòèâàöèÿ ìàêðîôàãîâ ïðè õðîíè÷åñêèõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ ñîñòîèò â ïîâûøåíèè èõ îñíîâíîé ôóíêöèè-ôàãîöèòîçà, ïðè ýòîì ïåðåäà÷à æåëåçà ýðèòðîáëàñòàì áëîêèðóåòñÿ, ÷òî íàðóøàåò ñèíòåç ãåìà. Âûñîêàÿ ôàãîöèòàðíàÿ àêòèâíîñòü ìàêðîôàãîâ îáúÿñíÿåò è áûñòðîå èñ÷åçíîâåíèå æåëåçà èç ïëàçìû - îòñþäà, êàê è ïðè æåëåçîäåôèöèòíûõ àíåìèÿõ, íèçêèé óðîâåíü æåëåçà ñûâîðîòêè. Ïðè ïîäîáíîì ïåðåðàñïðåäåëåíèè æåëåçà åãî äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî ñîäåðæèòñÿ â äåïî: íîðìàëüíûé óðîâåíü ôåððèòèíà, ÷èñëî ñèäåðîáëàñòîâ è ãðàíóë ãåìîñèäåðèíà â êîñòíîì ìîçãå, ÎÆÑÑ îáû÷íî íå ïîâûøåíà, âñëåäñòâèå òîêñè÷åñêîãî âëèÿíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íà ïå÷åíî÷íóþ ïàðåíõèìó, ãäå ñèíòåçèðóåòñÿ òðàíñôåððèí. ËÆÑÑ ïîâûøàåòñÿ â çíà÷èòåëüíî ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì ïðè õðîíè÷åñêîé æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè. Àíåìèè ïðè õðîíè÷åñêèõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ îáû÷íî ïðîòåêàþò áåññèìïòîìíî è íå òðåáóþò ñïåöèàëüíîãî ëå÷åíèÿ. Ïîñëå êóïèðîâàíèÿ àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà óðîâåíü ãåìîãëîáèíà, êàê ïðàâèëî, íîðìàëèçóåòñÿ áåç ñïåöèàëüíîé òåðàïèè.



    Òàëàññåìèè - ýòî ãðóïïà çàáîëåâàíèé, ïðè êîòîðûõ èìååò ìåñòî íàñëåäñòâåííîå íàðóøåíèå ñèíòåçà a èëè b - öåïåé ãëîáèíà, âõîäÿùåãî â ñîñòàâ ãåìîãëîáèíà À. Ñíèæåíèå ïðîäóêöèè a èëè b - öåïåé ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ñèíòåçà ãåìîãëîáèíà À è, ñëåäîâàòåëüíî, ê ãèïîõðîìèè ýðèòðîöèòîâ, ÷òî èìååò ìåñòî ó âñåõ áîëüíûõ òàëàññåìèåé.



    Âûðàæåííîå ñíèæåíèå a èëè b - öåïåé, êîòîðîå íàáëþäàåòñÿ ó ãîìîçèãîòíûõ áîëüíûõ, âûçûâàåò ðàçâèòèå òÿæåëîé ãåìîëèòè÷åñêîé àíåìèè, âñëåäñòâèå âûïàäåíèÿ â îñàäîê èçáûòî÷íûõ a èëè b-öåïåé. Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò ñ ãëóáîêîé àíåìèåé, æåëòóõîé, ïåðåñòðîéêîé ñêåëåòà, îòñòàâàíèåì äåòåé â ðàçâèòèè, ãåïàòî- è ñïëåíîìåãàëèåé. Âñå ýòî íå ñîçäàåò êàêèõ-ëèáî äîïîëíèòåëüíûõ ïðîáëåì â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ñ æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèåé.



    Îïðåäåëåííûå òðóäíîñòè ìîãóò âîçíèêíóòü ïðè ðàñïîçíàâàíèè ìàëîé èëè ìèíèìàëüíîé ãåòåðîçèãîòíîé òàëàññåìèè, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì íàñëåäîâàíèÿ áîëåçíè ëèøü îò îäíîãî èç ðîäèòåëåé.  ýòèõ ñëó÷àÿõ îáû÷íî ñ äåòñòâà èìååòñÿ ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, à ïðèçíàêè ãåìîëèçà âûðàæåíû ñëàáî, ëèáî îòñóòñòâóþò ñîâñåì.



    Çàïîäîçðèòü òàëàññåìèþ ïîçâîëÿåò ïðîèñõîæäåíèå îäíîãî èç ðîäèòåëåé èç ñòðàí Ñðåäèçåìíîìîðüÿ, Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè, Àôðèêè è Ëàòèíñêîé Àìåðèêè.



     àíàëèçå êðîâè, êðîìå ãèïîõðîìèè, îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå ïðèñóòñòâèå ìèøåíåâèäíûõ ýðèòðîöèòîâ è íàëè÷èå â íèõ áàçîôèëüíîé ïóíêòóàöèè. Ñîäåðæàíèå æåëåçà â ñûâîðîòêå íîðìàëüíîå èëè ðåæå ïîâûøåííîå. ÎÆÑÑ è ËÆÑÑ â ïðåäåëàõ íîðìû. Çàïàñû æåëåçà ïî êîëè÷åñòâó ôåððèòèíà â ñûâîðîòêå íåðåäêî îêàçûâàþòñÿ ïîâûøåííûìè.  êîñòíîì ìîçãå îïðåäåëÿþòñÿ ñèäåðîôàãè è ñèäåðîáëàñòû. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ãåòåðîçèãîòíîé òàëàññåìèåé ìîæíî îáíàðóæèòü ìèíèìàëüíûå ïðèçíàêè ãåìîëèçà: ðåòèêóëîöèòîç 2-5%, ïîâûøåíèå óðîâíÿ íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà è óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè. Îêîí÷àòåëüíî äèàãíîç ãåòåðîçèãîòíîé b - òàëàññåìèè ìîæåò áûòü ïîäòâåðæäåí îáíàðóæåíèåì ïðè ýëåêòðîôîðåçå ãåìîãëîáèíîâ ïî ñíèæåíèþ HbA è êîìïåíñàòîðíîìó ïîâûøåíèþ ñîäåðæàíèÿ HbA2 è/èëè HbF. Ìàëóþ a-òàëàññåìèþ ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü ñíèæåíèå ñèíòåçà a-öåïåé ðåòèêóëîöèòàìè ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ñ ïîìîùüþ àñïàðàãèíîâîé êèñëîòû ìå÷åííîé 14Ñ.



    Åùå îäíîé ïðè÷èíîé ãèïîõðîìíîé àíåìèè ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå ñèíòåçà è óòèëèçàöèè ïîðôèðèíîâ, ÷òî âûçûâàåò ðåçêîå ñíèæåíèå ïðîäóêöèè ãåìà è íàêîïëåíèå â îðãàíèçìå íå èñïîëüçîâàííîãî æåëåçà ñ ðàçâèòèåì ãåìîñèäåðîçà. Íàðóøåíèå ñèíòåçà ïîðôèðèíîâ, êîòîðûå âõîäÿò â ñîñòàâ ãåìà, èìååò íàñëåäñòâåííûé õàðàêòåð è ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ìóæ÷èí, òî åñòü íàñëåäîâàíèå ñöåïëåíî ñ Õ-õðîìîñîìîé. Ïðèîáðåòåííûå ïîðôèðèè îáóñëîâëåíû èíòîêñèêàöèåé, ÷àùå ñâèíöîâîé. Êðîìå òîãî, ñèíòåç ïîðôèðèíîâ íàðóøàåòñÿ ïðè äåôèöèòå â îðãàíèçìå âèòàìèíà Â6. Ó áîëüíûõ ñ íàñëåäñòâåííîé ïîðôèðèåé ñ äåòñòâà îáíàðóæèâàåòñÿ óìåðåííàÿ ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, âûðàæåííîñòü êîòîðîé ñ âîçðàñòîì íàðàñòàåò. Ïîÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè èçáûòî÷íîãî îòëîæåíèÿ æåëåçà â îðãàíèçìå: ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü, òåìíàÿ îêðàñêà êîæè, ãåïàòîìåãàëèÿ, ñàõàðíûé äèàáåò è äðóãèå



    Ýðèòðîöèòû â ìàçêå êðîâè ðåçêî ãèïîõðîìíûå, âûÿâëÿåòñÿ íåáîëüøàÿ ìèøåíåâèäíîñòü. Ñîäåðæàíèå æåëåçà è ôåððèòèíà ñûâîðîòêè çíà÷èòåëüíî ïîâûøåíû. ÎÆÑÑ â ïðåäåëàõ íîðìû, íî ËÆÑÑ ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâóåò, òàê êàê òðàíñôåðèí ïî÷òè íà 100% íàñûùåí æåëåçîì.  êîñòíîì ìîçãå èìååòñÿ ðåçêîå ðàçäðàæåíèå êðàñíîãî ðîñòêà, óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà áàçîôèëüíûõ ýðèòðîêàðèîöèòîâ è óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ãåìîãëîáèíèçèðîâàííûõ ôîðì, à òàêæå ðåçêî ïîâûøåíî êîëè÷åñòâî ñèäåðîáëàñòîâ, â áîëüøèíñòâå èç êîòîðûõ ãðàíóëû æåëåçà êîëüöîì îêðóæàþò ÿäðî ("êîëüöåâûå ñèäåðîáëàñòû&quot.



    Èññëåäîâàíèå îáìåíà ïîðôèðèíîâ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîçâîëÿåò ïîäòâåðäèòü äèàãíîç íàñëåäñòâåííîé ïîðôèðèè. Àíàëîãè÷íûå êëèíè÷åñêèå è ãåìàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ïðè ïðèîáðåòåííûõ íàðóøåíèÿõ ïîðôèðèíîâîãî îáìåíà, ñâÿçàííûõ ñî ñâèíöîâîé èíòîêñèêàöèåé. Îäíàêî â ïîñëåäíåì ñëó÷àå ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ è ãèïåðñèäåðîç ñî÷åòàþòñÿ ñ ïðèçíàêàìè ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû â âèäå ïîëèíåéðîïàòèè è áîëÿìè â æèâîòå.

  13. Alon
    #13
    ×èòàòåëü Íåäóã.Ðó
    ß, ïîæàëóé, ïðèñîåäèíþñü ê ãåìàòîëîãó â òîì, ÷òî òåìà ñëåãêà ðàçäóòà, îñîáåííî â ïëàíå îáñëåäîâàíèÿ.

    Äåéñòâèòåëüíî, ìèêðîöèòàðíûå àíåìèè ýòî äîâîëüíî îãðàíè÷åííûé êðóã ñîñòîÿíèé ïî áîëüøîìó ñ÷åòó âêëþ÷àþùèé â ñåáÿ:

    1)æåëåçîäåôèöèòíóþ àíåìèþ;

    2)òàëàññåìèþ;

    3)àíåìèþ õð. çàáîëåâàíèé;

    4)õðîíè÷åñêîå îòðàâëåíèå ñâèíöîì.



     ñâÿçè ñ òåì, ÷òî íà ïåðâîì, âòîðîì è òðåòüåì ìåñòå ïðè ìèêðîöèòîçå ïî ÷àñòîòå ñòîèò æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ, òî â ïðèíöèïå ( åñëè íåò ÿâíûõ óêàçàíèé íà ÷òî-òî äðóãîå) íèêàêèå äèàãíîñòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ âíà÷àëå ïðîâîäèòü íå ñëåäóåò .Åñëè àíåìèÿ íå î÷åíü òÿæåëàÿ, òî ïðîñòî íàçíà÷àåòñÿ æåëåçî.  ñëó÷àå ïîÿâëåíèÿ óâåëè÷åíèÿ ðåòèêóëîöèòîâ è ãåìîãëîáèíà, äèàãíîç áîëüøèõ ñîìíåíèé íå âûçûâàåò. Âîò åñëè îòâåòà íåò, òî òóò óæå ìîæíî óãëóáèòüñÿ, îäíàêî íå çàáûâàÿ ïðè ýòîì, ÷òî îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò íàçíà÷åííîãî æåëåçà ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ ïðîñòûì íåïðèåìîì ëåêàðñòâà èëè ñ íàðóøåíèåì âñàñûâàíèÿ èëè ñ ïðîäîëæàþùèìèñÿ ïîòåðÿìè.



    Ïî ïîâîäó òàëàññåìèè - ýòî äîâîëüíî ëþáîïûòíîå è íåïëîõî èçó÷åííîå çàáîëåâàíèå, î÷åíü ðàñïðîñòðàíåííîå â íàøåì ðåãèîíå, îñîáåííî ñðåäè àðàáîâ. Äóìàþ, â Ðîññèè ýòîò äèàãíîç âû åùå âñòðåòèòå è íå ðàç. Íå óãëóáëÿÿñü, ïîñîâåòóþ ïðåæäå âñåãî îáðàùàòü âíèìàíèå íà êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ.Åñëè âû âèäèòå áîëüíîãî ñ 5( è áîëüøå) ìëí. ýðèòðîöèòîâ, íèçêèì ãåìîãëîáèíîì è MCV 60 -62-64, òî îáû÷íî ýòî òàëàññåìèÿ. Êñòàòè, îíà çà÷àñòóþ ñîïðîâîæäàåòñÿ äåôèöèòîì æåëåçà (òîãäà îáû÷íî RDW áîëüøîé, ÷òî äëÿ ñàìîé òàëàñåìèè íå õàðàêòåðíî), ïîýòîìó â òàêèõ ñëó÷àÿõ è åå ìîæíî â íà÷àëå ïðîñòî ïîëå÷èòü æåëåçîì.



    Êîíå÷íî, íà ýòó òåìó ìîæíî ìíîãî ÷åãî íàïèñàòü. À ýòî - ïðîñòî ðåïëèêà.

  14. Hematolog
    #14
    ×èòàòåëü Íåäóã.Ðó
    Óâàæàåìûé Dr.! Ñïàñèáî, ÷òî îòêëèêíóëèñü!

    Ïîçâîëþ ñåáå îïèðàþñü íà Âàøó áëèñòàòåëüíóþ ëåêöèþ ïîïûòàòüñÿ åùå ðàç îòñòîÿòü ìîé òåçèñ, ïîñëóæèâøèé íà÷àëîì äëÿ äèñêóññèè.

    Íàïîìíþ åãî: "Ó ìåíÿ åñòü îùóùåíèå, ÷òî ïðîáëåìà äèàãíîñòèêè æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè íåñêîëüêî ãèïåðòðîôèðóåòñÿ.Äîïóñòèì èìåì ìåñòî ñ ãèïîõðîìíîé àíåìèåé - êàêèå åùå ìîãóò ðåàëüíî ðàññìàòðèâàòüñÿ âàðèàíòû êðîìå æåëåçîäåôèöèòà? (Àíåìèþ õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ è òàëàññåìèè ïðîøó íå íàçûâàòü - ýòè ñîñòîÿíèÿ äîñòàòî÷íî ëåãêî èñêëþ÷àþòñÿ ïðè ðàñïðîñå áîëüíîãî).



    Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç



    Æåëåçîäåôèöèòíûå àíåìèè íåðåäêî ïðèõîäèòüñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü îò äðóãèõ ãèïîõðîìíûõ àíåìèé, êîòîðûå íàáëþäàþòñÿ ïðè õðîíè÷åñêèõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ, ãåòåðîçèãîòíîé òàëàññåìèè è íàðóøåíèÿõ ñèíòåçà èëè óòèëèçàöèè ïîðôèðèíîâ.



    Àíåìèè ïðè õðîíè÷åñêèõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ îáû÷íî ïðîòåêàþò áåññèìïòîìíî è íå òðåáóþò ñïåöèàëüíîãî ëå÷åíèÿ. Ïîñëå êóïèðîâàíèÿ àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà óðîâåíü ãåìîãëîáèíà, êàê ïðàâèëî, íîðìàëèçóåòñÿ áåç ñïåöèàëüíîé òåðàïèè.



    Òàëàññåìèè - ýòî ãðóïïà çàáîëåâàíèé, ïðè êîòîðûõ èìååò ìåñòî íàñëåäñòâåííîå íàðóøåíèå ñèíòåçà a èëè b - öåïåé ãëîáèíà, âõîäÿùåãî â ñîñòàâ ãåìîãëîáèíà À.

    Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò ñ ãëóáîêîé àíåìèåé, æåëòóõîé, ïåðåñòðîéêîé ñêåëåòà, îòñòàâàíèåì äåòåé â ðàçâèòèè, ãåïàòî- è ñïëåíîìåãàëèåé. Âñå ýòî íå ñîçäàåò êàêèõ-ëèáî äîïîëíèòåëüíûõ ïðîáëåì â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ñ æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèåé.



    Çàïîäîçðèòü òàëàññåìèþ ïîçâîëÿåò ïðîèñõîæäåíèå îäíîãî èç ðîäèòåëåé èç ñòðàí Ñðåäèçåìíîìîðüÿ, Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè, Àôðèêè è Ëàòèíñêîé Àìåðèêè.





    Åùå îäíîé ïðè÷èíîé ãèïîõðîìíîé àíåìèè ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå ñèíòåçà è óòèëèçàöèè ïîðôèðèíîâ, ÷òî âûçûâàåò ðåçêîå ñíèæåíèå ïðîäóêöèè ãåìà è íàêîïëåíèå â îðãàíèçìå íå èñïîëüçîâàííîãî æåëåçà ñ ðàçâèòèåì ãåìîñèäåðîçà. , èìååò íàñëåäñòâåííûé õàðàêòåð è ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ìóæ÷èí, òî åñòü íàñëåäîâàíèå ñöåïëåíî ñ Õ-õðîìîñîìîé.

    Ó áîëüíûõ ñ íàñëåäñòâåííîé ïîðôèðèåé ñ äåòñòâà îáíàðóæèâàåòñÿ óìåðåííàÿ ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, âûðàæåííîñòü êîòîðîé ñ âîçðàñòîì íàðàñòàåò. Ïîÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè èçáûòî÷íîãî îòëîæåíèÿ æåëåçà â îðãàíèçìå: ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü, òåìíàÿ îêðàñêà êîæè, ãåïàòîìåãàëèÿ, ñàõàðíûé äèàáåò è äðóãèå



    Ïðèîáðåòåííûå ïîðôèðèè îáóñëîâëåíû èíòîêñèêàöèåé, ÷àùå ñâèíöîâîé. Êðîìå òîãî, ñèíòåç ïîðôèðèíîâ íàðóøàåòñÿ ïðè äåôèöèòå â îðãàíèçìå âèòàìèíà Â6.

    â ïîñëåäíåì ñëó÷àå ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ è ãèïåðñèäåðîç ñî÷åòàþòñÿ ñ ïðèçíàêàìè ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû â âèäå ïîëèíåéðîïàòèè è áîëÿìè â æèâîòå.

     ïëàíå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà àíåìèè ó àëêîãîëèêîâ è ó ïàöèåíòîâ ïðèíèìàþùèõ ðàçëè÷íûå ëåêàðñòâà, òî çàäà÷à òàêæå ðåøàåòñÿ ìåòîäîì ðàñïðîñà.

  15. Hematolog
    #15
    ×èòàòåëü Íåäóã.Ðó
    Óâàæàåìûé Alon, ñïàñèáî çà ó÷àñòèå â äèñêóññèè è ïîääåðæêó!

    Âàøè íàáëþäåíèÿ áîëüíûõ ñ òàëàññåìèåé î÷åíü èíòåðåñíû.  Ðîññèè òàëàññåìèÿ äåéñòâèòåëüíî ïîêà âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, à Âàøè ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî äèôôåðåíöèàëüíîìó äèàãíîçó î÷åíü ïîëåçåíû.

Êëèíèêà ñòîìàòîëîãèè è êîñìåòîëîãèè â Ìîñêâå

Ìåòêè ýòîé òåìû

Âàøè ïðàâà

  • Âû ìîæåòå ñîçäàâàòü íîâûå òåìû
  • Âû ìîæåòå îòâå÷àòü â òåìàõ
  • Âû íå ìîæåòå ïðèêðåïëÿòü âëîæåíèÿ
  • Âû íå ìîæåòå ðåäàêòèðîâàòü ñâîè ñîîáùåíèÿ
  •