Высокий уровень тромбоцитов

[TSh]

Спасибо, доктор, за оперативный ответ!

1.Если я правильно поняла, то лично мне нет особой необходимости хранить стволовые клетки. А что в отношении ребенка? Насколько я знаю, мое заболевание не передается по наследству, кроме того у меня нет мутации генов, отвечающих за тромбоциты. Но учитывая собственный опыт, когда заболевание возникает на казалось бы пустом месте, хочется как-то подстраховаться. Я понимаю, что решение о заключении договора на хранение стволовых клеток буду принимать я, но хотелось бы узнать Ваше мнение, за и против, поскольку процедура достаточно дорогостоящая.

2. И еще небольшой вопрос. В течение года уровень тромбоцитов у меня был от 600 до 800 тыс. При этом свертываемость крови за счет дезагрегационной терапии была в норме. С наступлением беременности, а может быть, со сменой лаборатории количество тромбоцитов стало меняться. За последние два месяца их количество таково: 217 тыс., 548 тыс., последний (неделю назад) - 252 тыс. При этом агрегационная функция тромбоцитов повышена в 1,5 раза, несмотря на прием курантила, кардиомагнила и фраксипарина. Может ли количество тромбоцитов так "скакать"? и какой анализ более информативен при подсчете тромбоцитов: из вены или из пальца?

Еще раз спасибо.

[Hematolog]

Уважаемый Dr. Vad!

Уважаемый коллега!



Прошу прощения, если нашли что-то обидное в моем сообщении; напомню Вам Вашу же цитату, данную на одном из форумов (08-12-2004, 18:53): "следует проконсультировать ... у врача стандартным способом - очно. Высказывать какие - либо суждения основываясь лишь на анализ периферической крови недопустимо".



была сделана трепанобиопсия



Вы не находите, что для постановки гематологическо диагноза существует принципиальное различие между суждением основанным лишь на анализе периферической крови и суждением на основании гистологического исследования костного мозга?

[Dr. Vad]

Уважаемый коллега!



Вы видели заключение трепанобиопсии? Или может лично участвовали в микроскопии КМ?

Отсутствие клональности на момент диагностики не является исключением эссенциальной тромбоцитопении, и даже трепанобиопсия помогает в постановке диагноза но не имеет достаточной чувствительности для дифдиагностики между реактивным и эссенциальным.

Не понимаю, откуда такая уверенность и категоричность:



"полагаю, что Вы здоровы - у вас нет данных за патологию системы крови".

[Hematolog]

Уважаемый Dr. Vad!

Вы видели заключение трепанобиопсии? Или может лично участвовали в микроскопии КМ?

Я полагаю, что Вы делали это лично и Вас не затруднит поделиться увиденным. Это нам поможет продвинуться в дискуссии.



Отсутствие клональности на момент диагностики не является исключением эссенциальной тромбоцитопении

Как и не является ее подтверждением.



Не понимаю, откуда такая уверенность и категоричность:

"полагаю, что Вы здоровы - у вас нет данных за патологию системы крови".

"полагаю, что Вы здоровы" - это еще не очень высока степень уверенности , "такая уверенность и категоричность" - это когда посто: "Вы здоровы - у Вас нет данных за патологию системы крови.

Уважаемый Dr. Vad, мне также непонятна Ваша уверенность в том, что у пациентки есть заболевание системы крови.

[Dr. Vad]

Уважаемый коллега!



нет, к сожалению, не видел результатов, но привык-таки доверять коллегам по цеху (гематологам), которые очно имеют дело с пациентами. Поэтому, если они вынесли заключение при длительном наблюдении за данным случаем, включая трепанобиопсию КМ и проч. анализы, то нам нет повода этому не верить. Отвлечемся от данного случая (дабы не вносить сумятицу в мысли нашей виртуальной пациентке) и представим, что мы имеем дело с невысоким тромбоцитозом без пока возможно выясненной причины и наши возможности не дают провести окончат. диф. диагноз.

К сожалению, не располагаю данными как правильно вести пациентку во время беременности с тромбоцитозом, но показано, что при тромбоцитемии назначение аспирина улучшает прогноз беременности. В целом, назначение аспирина всем беременным было нейтральным, а у пациенток с повышенным риском гестозов ассоциировалось с лучшими исходами. Те те назначения, которые сейчас назначены реальным врачом, не потенциально не ухудшат прогноз любой беременности, а при тромбоцитемии - могут ее улучшить.

Далее по жизни - отмечено, что при некоторых тромбоцитозах вследствие воспаления, скрытой опухоли, железодефицита имеется также повышенный риск тромботич. эпизодов (хотя, наверное меньше, чем при эссенциальных). Те теоретически при существовании постоянного тромбоцитоза все же лучше предупреждать их с пом. АТ терапии, нежели ждать будет тромбоэпизод или нет.

На данный момент циторедуктивная терапия не нужна, поэтому вопрос об анагрелиде или интерфероне не стоит. Поэтому, на мой взгляд, со стороны виртуального гематолога, лучше наблюдаться у реальных докторов, выполнять их рекомендации и быть под их наблюдением. А время нас рассудит: что за повышение тромбоцитов имеет место быть...

[Hematolog]

Уважаемый Dr. Vad!

А время нас рассудит: что за повышение тромбоцитов имеет место быть...

Подождем.

[TSh]

Здравствуйте, Вадим Валерьевич!

Разрешите еще немножко "помучить" Вас вопросами. Вы очень много писали о ВА и АФС, подскажите, пожалуйста, может ли ВА то появляться, то исчезать? Я сдавала 7 раз анализ на ВА в течение последних 6 месяцев. Из них 2 раза, в т.ч. и последний (05.02.05) были положительными. Я сдавала также анализ на кардиолипины (еще до беременности), все было в норме, плюс анализы на К-факторы (уже будучи беременной), тоже все без отклонений от нормы. Оба положительные ВА были зафикированы одной и той же лабораторией, в которой я сейчас наблюдаюсь. В Гем. центре и поликлинике их не находили. Что это: ошибка лаборатории или все-таки он есть, этот АФС?

Ну и как всегда вопрос о тромбоцитах: в анализе от 05.02.05 - их 208 тыс. Врач говорит, что снижение их числа обусловлено беременностью и фраксипарином, такое действительно может быть?

[Dr. Vad]

Уважаемая Татьяна!



Даже на фраксипарине (и тем более на гепарине) тест на волчаночный антикоагулянт может давать ложноположительные результаты.

низкомолекул. гепарины не дают снижения тромбоцитов как такового, хотя иногда могут ассоциироваться с тромбоцитопенией (< 150) или тромбоцитозом (>500), то же справедливо и для беременности.



Посмотрим, что будет далее, как говорил здесь коллега, включая и послеродовый период, но попутный вопрос - есть ли взаимосвязь между снижением числа тромбоцитов и началом приема тех табл. что дают темный цвет стула и содержат железо? Исключили ли при диагностике тромбоцитемии доктора вляние железного баланса (точнее, делали ли анализы на сыв. железо, оЖСС, ферритин?)?

[TSh]

Доброе утро!

В Гем.центре я задавала вопрос о возможной железодефицитной анемии. Мне сказали, что результаты моих анализов под нее не подходят, поэтому никаких специальных анализов по поводу железа проводить не стали. Может быть, потому, что гемоглобин у меня всегда был в норме. Тромбоциты упали с началом беременности. А т.к. с самого начала я стала принимать поливитамины, аспирин, чуть позже гепарин, то сейчас сложно сказать, есть ли связь между витаминами и тромбоцитами. Сейчас я дней 10 не принимаю поливитамины, цвет кала пришел в норму, последний общий анализ сдавала через неделю после отказа от витаминов, тромбоциты - 208 тыс., гемоглобин 123 тыс. Если гепарин может спровоцировать тромбоцитению, то она будет носить временный характер? Дело в том, что мне на 10 дней увеличили дозу геперина (2 раза по 0,3) в связи с тем, что Д-димер повысился, РКМФ впервые стал положительным и ВА опять вылез. Я уже боюсь, что тромбоциты совсем упадут.

[Dr. Vad]

Уважаемая Татьяна!



Как понимаю, сейчас где-то 17-18 недель: обычно со 2-ой половины беременности (или третьего триместра) происходит физиологическое усиление свертывания крови, поэтому могут появиться и ДД и РКМФ (какой их уровень в цифрах?). может понадобиться повышение дозы фраксипарина (но не на 10 дней а до 33-34 недель) и ее колоть не обязательно 2 раза в сутки, а можно 0,6 и раз - при снижении дозы все показатели вернутся опять - это беременность и повышение коаг. маркеров - нормальный физиопроцесс. Судя по анализу крови 123 гемоглобин (против предыдущего 110) Вам имеет смысл продолжать принимать те витамины с железом, иначе может усилиться анемия и это плохо для вас обоих (не говоря о том, что могут скакнуть тромбоциты). В третьем триместре могут снижаться тромбоциты до 80-140 - это НОРМАЛьНО!



НАСТОЯТЕЛьНО рекомендую сделать сыв. железо и ОЖСС (если есть возможность, но даже леч. врач не рекомендовал) - если Ваши врачи не рекомендовали этот анализ при исключении причины тромбоцитоза (ибо гемоглобин нормальный), а сразу принялись пунктировать КМ, то не исключаю предположения своего коллеги в предыдущих сообщениях, что у Вас был реактивный тромбоцитоз и может быть на фоне скрытого железодефицита (без анемии) - по частоте он на 3-4 месте (после инфекций, воспаления, травм) и гораздо чаще, нежели эссенциальная тромбоцитемия.



Приведите, пожалуйста, данные всех анализов, которые у Вас есть, с указанием гемоглобина и эритроцитов и тромбоцитов в хронологическом порядке.



В каком городе Вы живете?

[TSh]

Еще раз огромное спасибо за внимание к моим проблемам, Вадим Валерьевич!

Результаты анализов я захвачу завтра из дома, а сегодня вечером постараюсь узнать, можно ли в центре, где я наблюдаюсь, сделать анализы на железо. Живу я в Москве, поэтому Гем. центр имела ввиду тот, который на Динамо.

[Dr. Vad]

Это в МОСКВЕ в Гем. центре нет возможности сделать автомат. анализ крови и считают нецелесообразным делать "железные показатели" для исключения ЖД как возможной причины тромбоцитоза??? Н-да, видать СОВСЕМ плохо с гематологией в нашем царстве-государстве...

[TSh]

Вадим Валерьевич, я Вас немножко запутала с центрами, в которых наблюдаюсь: по крови я, разумеется, посещаю Гем. центр, а по беременности совсем другой. Так что спешу частично восстановить справедливость: в Гем.центре считают общий анализ автоматом (руками -в гинекологическом), но железо проверять не стали мне именно на Динамо. Может быть, в моих анализах было что-то такое, что позволило им сразу исключить "железный" фактор, может быть, завтра после ознакомления с ними, Вам станет понятна их позиция.

[TSh]

Здрвствуйте, Вадим Валерьевич!

Обещала Вам вчера результаты анализов, но все представить не могу, они в гем.центре и поликлинике. По-моему, кое-что из первых анализов (сентябрь 2003г.) я описывала на первых страницах нашей беседы. Вот именно самых первых, с которых все и началось, у меня нет. По памяти, в сентябре 2003 в поликлинике в результате двух анализов количество тромбоцитов - 700-720 тыс., при пересдаче в других лабораториях в течение того же месяца 550-650 тыс. При обращениив Гем. центр (середина октября 2003) -800 тыс.

Самый давнишний анализ, который есть у меня от 15.03.04 (не гем.центр): гемоглобин 132, эритроциты - 4,2, тромбоциты -609 тыс., 05.04.04: гемоглобин 142, эритроциты - 4,6, тромбоциты не посчитаны. Рузельтаты анализа в Гем.центре от 17.05.04 (к сожалению, не знаю латинских сокращений, поэтому приведу полностью):

WBC 10.0x10(9) (не знаю, как обозначить девятую степень)

rbc 5/05X10(12)

hgb 146

HCT 0.451

MCV 89.3

MCH 28.9

MCHC 324

PLT 852x10(9)

LYM% 0.298

MXD% -0.063

NEUT% 0.639

LYM 3.0x10(9)

MXD 0.6x10(9)

NEUT 6.4x10(9)

Следующий анализ крови сдавала только 13.11.04 и уже в гинекологическом центре: гемоглобин 133, эритроциты - 3,9, тромбоциты - 217 тыс.

20.11.04 (там же), гемоглобин -130, эритроциты - 4,3, тромбоциты - 548 тыс.

15.01.2005 (там же) - гемоглобин 110, эритроцты - 3,6, тромбоциты - 252 тыс., железо (биохимия) -10,3.

05.02.05 (там же) - гемоглобин 123, эритроциты - 3,8, тромбоциты - 208 тыс.

Есть копия микроскопического исследования трепаната КМ. Приведу только заключение: "Выявленные в биоптате изменения сложны для дифференциации между вторичными нарушениями гемопоэза и началом миелопролиферативного заболевания. необходимо исследование в динамике".

Тоже из Гем центра (ноябрь 2003) - активность щелочной фосфатазы нейтрофилов периф. крови на верхней границе нормы ( 79 ед.)

Цитогенетический анализ исследования клеток КМ: "Хромосомных перестроеек не обнаружено, Rh-хромосома не обнаружена).

В заключении гематолога (для гинекологического центра) написано: "диагноз дифференцируется между эссенциальной тромбоцитемией и сублейкемическим миелозом". Возможно применение альфа-интерферона, наблюдение в динамике, противопоказаний для деторождения нет.

Не знаю, смогла ли я внести какую-то ясность в историю своей болезни. Как всегда, буду рада Вашим комментариям.

С уважением, Татьяна.

[Dr. Vad]

Уважаемая Татьяна!



Спасибо за предоставленную информацию.



Некоторая коррекция: пока сыв. железо и ОЖСС не пересдавайте, но витамины с железом (Витрум пренатал) продолжайте и дальше принимать - гемоглобин при беременности не должен снижаться менее 110 г/л. Посмотрим, что будет в 3-ем триместре с тромбоцитами и потом после родов.