ИТП ?

[Gem_oncolog]

Уважаемые коллеги, гематологи г. Черкассы (Украина), просят помощи, в консультации и дальнейшем лечении больной К, 1982 г.р.



Больная впервые диагностирована 02.08.04 г.:



ОАК: лейк. 5.49 Г/л, эрит. 4.6 Т/л, Нв 132 г/л, тром. 24 Г/л, СОЭ 3 мм/ч, баз-1, э-2, п/я-1, с/я-60, л-32, м-4.



Миелограмма - бласты 1.25 %, нейтрофильные: миелоциты 3.25, метамиелоциты 4.75 %, п/я 9.5 %, с/я 33.5, эозинофильные с/я 3.5 %, мон. 5.75 %, лимф. 29 %, пл.кл. 0.25 %, нормобласты: базофильные 0.25 %, полихроматофильные 8.5 %, оксифильные 0.5 %, индекс созревания нейтрофилов 0.17, индекс созревания 0.97, миелокариоцитов 12.8 Г/л, мегакариоцитов 22.2 в 1 мкл, лейко-эритроцитарное отношение 9.81.

В костном мозге представлены основные ростки гемопоэза (клетки разной степени зрелости). Отсутствуют практически клетки мегакариоцитарного ряда. Увеличено количество лимфоцитов д 25 - 30 %, часть из них дает положительную гранулярную PAS-реакцию. Закл.: Диагноз должен быть установлен с учетом клинических данных (наиболее вероятно ИТП).



03.08.04 г. УЗИ органов бр. полости - без особенностей.

03.08.04 г. УЗИ органов малого таза - Заключение: кистозная структура обоих яичников.

05.08.04 г. Ро-графия ОГК в 2-х проекциях - без патологий.

06.08.04 г. осмотр онкогинеколога - Д-з: нарушение овариально-минструального цикла. Поликистоз яичников на фоне 5 летней гормонотерапии).

09.08.04 г. ФГДС - Без патологий.

10.08.04 г. Ирригоскопия - Без патологий.

ПЦР на EBV - отр.

Антитела к тиреопироксидазе - норма,

Антитела к тиреоглобулину, антимикросомальные антитела - негативные.



Объективно: больная поступила с выраженным геморрагическим синдромом на коже и слизистой полости рта в виде мелкоточечных высыпаний, местами сливного характера.

Из анамнеза: больная в течение 5 лет принимала гормонотерапию по поводу поликистоза яичников.





Лечение: преднизолон 1 мг/кг веса.

В течение недели тромбоциты востановились до 400 Г/л. В течении 3 недель больная снижала преднизолон.

После отмены преднизолона (21.09.04) через 2 недели больная госпитализирована в отд. с умеренным геморрагическим синдромом и тромбоцитами 44 Г/л - больной был назначен преднизолон в той же дозировке на 3 день от начала приема преднизолона тромбоциты - 250 Г/л, в течение 10 дней (не смотря на то. что началось снижение преднизолона по 1/4 в 3 дня) тромбоциты - 793 Г/л.

21.09.04 г. (в день госпитализации) была проведена контрольная миелограмма - бласты 3 %, промиелоциты 0.75 %, нейтрофильные: миелоциты 10.25 %, метамиелоциты 9.5 %, п/я 14.25 %, с/я 18.5 %; эозинофильные: миелоциты 0.5 %, п/я- 0.5 %, с/я 1.25 %, моноциты 2.5 %, лимф. 16.5 %, пронормобласты 1 %, нормобласты: базофильные 0.75 %, полихроматофильные 20 %, оксифильные 0.75, индекс созревания нейтрофилов 0.61, индекс созревания эритронормобластов 0.92,

миелокариоцитов 53 Г/л, мегакариоцитов 22.2 в 1 мкл,

лейко-эритроцитарное отношение 3.44.



Очередная госпитализация 01.11.04 г. (через неделю после отмены преднизолона). Тромбоцитов 20 Г/л, выраженный геморрагический синдром. Лейк. 5.2 Г/л, эрит. 3.9 Т/л, Нв 125 г/л, СОЭ 6 мм/ч, эоз-2, п/я-1, с/я-50, л-39, мон-7, баз-1.



Лечение: АТГАМ 200 мг/сут. 1-4 дни пд прикрытием тавегила, телфаста, в первый день в/в 30 мг преднизолона.

ОАК: эрит. 4.0 Т/л, Нв 126 г/л, лейк. 9.0 Г/л, тром. 557 Г/л.



Очередная госпитализация 20.11.04 г.с выраженными геморрагическими проявлениями на коже лица, нижних и верхних конечностей геморрагии от мелкоточечных до крупноочаговых, местами сливного характера, на слизистой полости рта множественные геморрагии. Тромбоциты 5 Г/л.



Лечение: преднизолон 2 мг/кг веса + симптоматическая терапия. Восстановление тромбоцитов до 180 Г/л на 10 день. Было принято решение, так как больная поступила с 3 рецидивом, провести спленэктомию.



06.12.04 г. операция спленэктомия, восстановление тромбоцитов до 615 Г/л, до 30.12.04 г. тромбоциты держались в пределах 340-370 Г/л.



04.01.05 г. больная поступила с незначительным геморрагическим синдромом на коже плечевой обл. + ед. геморрагии на слизистой полости рта, тромбоцитов 12 Г/л.



Начато лечение: преднизолон 20 мг/сут. + сандоглобулин 18 г/сут.



Просьба помочь в консультации данной больной - тактика дальнейшего медикаментозного ведения?



Заранее благодарны за помощь. Ждем.

[Dr. Vad]

Уважаемый коллега!



Все зависит от того, какими препаратами обладаете;

приведу фрагмент статьи, суммирующий зарубежный опыт:



Most patients who achieved CR or PR after splenectomy did so on group 1 drugs: 20 patients experienced remission after corticosteroid therapy alone, given either continuously (12 patients), as periodic courses (5 patients), or as high-dose pulsed dexamethasone (3 patients); 19 patients achieved CR or PR with danazol, given alone (3 patients) or in combination with other drugs (16 patients); 2 patients, previously resistant to danazol, became responsive after combination chemotherapy failed. 4 patients achieved CR or PR on other group 1 treatments: colchicine (2 patients), dapsone (1 patient), or vinblastine/interferon (1 patient).



Group 2 drugs that resulted in CR or PR were azathioprine (3 patients), cyclophosphamide (9 patients), and cyclosporine given alone (1 patient) or with prednisone (1 patient) or mycophenolate-mofetil (1 patient).



9 patients attained CR or PR on group 3 therapy with combination chemotherapy —cyclophosphamide/vincristine/prednisone (CVP), 2 patients; cyclophosphamide/etoposide/prednisone (CEP), 3 patients; cyclophosphamide/vincristine/prednisone/procarbazine (CMOPP), 1 patient;

CMOPP/CEP, 1 patient; and MOPP/adriamycin/bleomycin/vinblastine/dacarbazine (MOPP/ABVD}, 1 patient (given for Hodgkin disease)—or with high-dose cyclophosphamide (50 mg/kg daily for 4 days) (1 patient).



Stable response rates (CR and PR) of patients with refractory ITP to the most common forms of treatment after splenectomy were: corticosteroids, 19.0% (20 of 105 patients); danazol, 33.9% (19 of 56 patients); azathioprine, 15.8% (3 of 19 patients); cyclophosphamide, 25.7% (9 of 35 patients); high-dose cyclophosphamide, 7.1% (1 of 14 patients); and combination chemotherapy, 36.0% (9 of 25 patients). These response rates should be interpreted with caution because the dosages and durations of treatment varied significantly among patients, and sometimes (particularly with danazol) another drug(s) was given concurrently.



Из Blood. 2004 Aug 15;104(4):956-60.

Long-term outcomes in adults with chronic ITP after splenectomy failure.

McMillan R, Durette C.

Scripps Research Institute, MEM 215, 10550 North Torrey Pines Rd, La Jolla, CA 92037, USA.



Кроме медикаментозной терапии, можно попытаться поискать доп. селезеночную ткань и удалить ее:



Amaral JF, Meltzer RC, Crowley JP.

Laparoscopic accessory splenectomy for recurrent idiopathic thrombocytopenic purpura.

Surg Laparosc Endosc. 1997 Aug;7(4):340-4.



PS. Также существует клин. эвиденс, что обнаружение и эрадикация хеликобактерной инфекции у таких больных может привести к ремиссии в половине случаев:



Helicobacter. 2004 Aug;9(4):342-6.

Helicobacter pylori infection and immune thrombocytopenic purpura: an update.

Franchini M, Veneri D.



Sato R, Murakami K, Watanabe K, Okimoto T, Miyajima H, Ogata M, Ohtsuka E, Kodama M, Saburi Y, Fujioka T, Nasu M.

Effect of Helicobacter pylori eradication on platelet recovery in patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura.

Arch Intern Med. 2004 Sep 27;164(17):1904-7.

[yananshs]

Уважаемый доктор Gem_oncolog,

Будьте так любезны, уберите имя пациентки из Вашего сообщения. Это считается нарушением прав пациента.

[Hematolog]

Уважаемый Gem_oncolog!

Начато лечение: преднизолон 20 мг/сут. + сандоглобулин 18 г/сут.

тактика дальнейшего медикаментозного ведения?



Я бы пробовал преднизолон 2 мг/кг/сутки 4 - 6 недель.

[Dr. Vad]

На мой взгляд, достаточно интересный опыт выявления и эрадикации хеликобактерной инфекции у пациентов с ИТП:



Int J Hematol. 2005 Feb;81(2):162-8.



Is eradication therapy useful as the first line of treatment in Helicobacter pylori-positive idiopathic thrombocytopenic purpura? Analysis of 207 eradicated chronic ITP cases in Japan.



Fujimura K, Kuwana M, Kurata Y, Imamura M, Harada H, Sakamaki H, Teramura M, Koda K, Nomura S, Sugihara S, Shimomura T, Fujimoto TT, Oyashiki K, Ikeda Y.



Department of Hematology and Oncology, Division of Clinical Pharmacotherapeutics, Graduate School of Biomedical Sciences, Hiroshima University, Japan.



A retrospective study was performed to determine the prevalence of Helicobacter pylori (H pylori) infection, the effect of H pylori eradication on platelet counts, and the characteristic clinical features of chronic immune or idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) with H pylori infection. H pylori infection was found in 300 patients, a group that was significantly older (P < .005) and had more cases of hyperplastic megakaryocytes in the bone marrow (P = .01) than patients without H pylori infection. H pylori eradication therapy was performed in 207 H pylori-positive ITP cases, and the platelet count response was observed in 63% of the successful eradication group and in 33% of the unsuccessful eradication group (P < .005). In the successful group, the complete remission and partial remission rates were 23% and 42%, respectively, 12 months after eradication. In the majority of responders, the platelet count response occurred 1 month after eradication therapy, and the increased platelet count continued without ITP treatment for more than 12 months. H pylori eradication therapy was effective even in refractory cases, which were unresponsive to splenectomy. In conclusion, H pylori infection was involved in most ITP patients older than 40 years in Japan, and eradication therapy should be the first line of treatment in H pylori-positive ITP patients.

[OlgaMar]

Уважаемый Gem oncolog,

А что Вы думаете по поводу проведения курса пульсо-терапии? К тому же, на мой взгляд, целесообразно назначить ангиопротекторы (дицинон, магнум С, траумель). Интересно Ваше мнение.

С уважением

[Dr. Vad]

Уважаемая Ольга!



Не скажу за все Вами указанные пр-ты, но дицинон достаточно сложно рассматривать как ангиопротектор - скорее этот пр-т увеличивает адгезивную способность тромбоцитов к эндотелию и может несколько корригировать имеющуюся тромбоцитопатию разл. генеза:



Alvarez-Guerra M, Hernandez MR, Escolar G, Chiavaroli C, Garay RP, Hannaert P. The hemostatic agent ethamsylate enhances P-selectin membrane expression in human platelets and cultured endothelial cells.

Thromb Res. 2002 Sep 15;107(6):329-35.



При повышенной кровоточивости из-за отсутствия тромбоцитов в крови как таковых (а не при их наличии, но дефективных) эффективность этамзилата маловероятна, как и пр-тов аскорбиновой кислоты в повышенной дозе.



PS. Если говорить о в/в введении сверхбольших доз аскорбинки в лечении ИТП, то были отдельные публикации на эту тему:



Brox AG, Howson-Jan K, Fauser AA.

Treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura with ascorbate.

Br J Haematol. 1988 Nov;70(3):341-4.



Более поздние, к сожалению, такого эффекта не обнаружили:



van der Beek-Boter JW, van Oers MH, von dem Borne AE, Klaassen RJ.

Ascorbate for the treatment of ITP.

Eur J Haematol. 1992 Jan;48(1):61-2.



Jubelirer SJ.

Pilot study of ascorbic acid for the treatment of refractory immune thrombocytopenic purpura.

Am J Hematol. 1993 May;43(1):44-6.

[Gallen]

...целесообразно назначить ангиопротекторы... траумель ... Интересно Ваше мнение.

С уважением



Ладно уже особо сознательные травматологи, а за ними невропатологи, назначают(наверно опираясь на название)... Но что бы гематологи/педиатры!.. Это уже перебор (с).