Выбор метода лечения

[Evelina]

Борис, помогите!!!

У мужа вот так выглядит спермограмма:

объем 4,6 мл время разжижжения 30 мин

концентрация 7 млн в 1 мл

активноподвижных с быстрой прогрессией 24%

с медленной 43%

малоподвижных 19%

неподвижных 14%

% подвижных А+В=67%

патология головки 55%

патология шейки 30%

патология хвоста 15%

морфологический индекс фертильности Крюгера 4%



Что бы вы рекомендовали при такой спермограмме ЭКО или ЭКО\ЭКСИ?

Заранее спасибо.

[Zhivov]

Дорогой Борис,

А Вы так вот всегда спешите рекомендовать ICSI даже не поинтересовавшись тем фактом, потенциально курабельна ли причина мужского фактора инфертильности у данной пары? Конечно же выбор всегда за пациентами: пытаться ли вылечить бесплодие и получить естественную беременность или прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям чуть ли ни при первом обращении к врачу (это не относится к Эвелине). Но мне представляется, что если есть возможность получить естественную беременность, она должна быть использована. С уважением.

[Evelina]

Уважаемый Алексей!

Я все-таки хотела узнать, что же рекомендуется именно с такими результатами и получила ответ. А насчет лечения вы правы. Именно поэтому мы консультировались по этому вопросу с вами, как со специалистом в этой области. Мы обдумываем решение по поводу операции и проходим еще обследования (УЗИ и т.д.).

Борис, и все-таки еще вопрос: есть ли хоть какой-то шанс с такой спермограммой на инсеминацию?

Просто хочется знать все и потом делать окончательный выбор.

С уважением к докторам. Эвелина.

[boris]

По поводу показаний для проведения искусственной инсеминации я только что опубликовал сообщение здесь (http://forums./showthread.php3?threadid=3723)

[boris]

Уважаемый Алексей Викторович!



А Вы так вот всегда спешите рекомендовать ICSI даже не поинтересовавшись тем фактом, потенциально курабельна ли причина мужского фактора инфертильности у данной пары?

Я с Вами полностью согласен, что применение методов вспомогательной репродукции является далеко не единственным методом (в нашем случае не лечения, а преодоления) мужского бесплодия. Мой личный опыт общения с пациентами с тяжелыми нарушениями сперматогенеза (а приведенные данные о 4% нормальных форм по Крюгеру говорит о тяжелой тератозооспермии) позволяет мне рекомендовать в данной ситуации именно применение методов вспомогательной репродукции (ICSI). Подавляющее большинство пациентов, впервые обратившиеся в наш центр с подобными нарушениями и проводившими предварительную консервативную терапию, возвращались для проведения ICSI с результатами не отличающимися от предшествующих или худшими.

Но мне представляется, что если есть возможность получить естественную беременность, она должна быть использована.

Я толлько могу поддержать Ваше высказывание и целиком и полностью с этим согласен. ... но это другие пациенты :



Совсем другая категория пациентов с т.н. субфертильной спермой (легкие формы астено- олигизоосперми). Здесь я целиком за проведение консервативной терапии бесплодия

[Zhivov]

Уважаемый Борис Александрович,

Вы не обратили внимание на то, что я говорю о коррегируемых формах мужской инфертильности. В данном случае речь идет о том, что у супруга Эвелины имеется варикоцеле - наиболее распространенная хирургически коррегируемая причина мужского бесплодия (его распространенность у мужчин с первичным бесплодием составляет 35-40%, с вторичным 70-80%). Известно, что после адекватной хирургической коррекции шанс нормальной беременности у партнерш таких мужчин увеличивается на 55-65%. В данном случае пациент уже ранее был прооперирован, но у него наступил рецидив. Что нам мешает устранить варикоцеле и понаблюдать за ним в течение года с регулярным контролем спермограммы. Опять же если не устранить варикоцеле, качество спермы будет и дальше прогрессивно ухудшаться, что еще больше будет снижать шансы на нормальную беременность при любом способе ее достижения.



Что касается консервативного лечения бесплодных мужчин, то оно чаще всего бывает эмпирическим, не направлено на коррекцию какой либо известной и выявленной его причины и чаще всего бесполезно, в чем я с вами абсолютно согласен. Если бы у данного пациента не было бы варикоцеле или какой либо еще хирургически коррегируемой причины мужской инфертильности, я бы как и Вы рекомендовал бы этой паре ICSI. Но в данном случае есть над чем поработать и урологам. С уважением

[boris]

Уважаемый Алексей Викторович!



Насколько мне стало понятно, Вы лично знакомы с пациентом и владеете большей, нежели я, информацией.

Возможна наша очная встреча с пациентом изменила бы мое решение. В рамках же форума я могу дать только самые общие рекомендации и высказать мои личные взгляды на проблему, которые могут не совпадать с мнением других специалистов, а могут быть и не верны. Я полагаю, что рекомендации полученные в рамках форума (а стараюсь это всегда подчеркивать) не могут заменить очного контакта и не могут рассматриваться как окончательное заключение.

В данном случае, учитывая отсутствие эффекта от проведенной терапии (к сожалению я не знаю анамнестических данных супруги), после очного знакомства, я скорее всего не стал бы рекомендовать повторного оперативного вмешательства.



С уважением

Б.Каменецкий

[Zhivov]

Иными словами Вы считаете, Борис Александрович, что проведенная операция по поводу варикоцеле, которая дала рецидив и есть лечение, которое не дало результата? Я все же думаю, что если данная операция дала рецидив значит ее лечебного эффекта просто не было. Может быть стоит попробовать сделать операцию лучше и посмотреть на лечебный эффект когда его действительно есть от чего ожидать? Если Вы не согласны, то мне интересно почему?



P.S. С этой парой я знаком просто из общения на форуме.

[boris]

Уважаемый Алексей Викторович!



Я все же думаю, что если данная операция дала рецидив значит ее лечебного эффекта просто не было.

... или были позитивные изменения в качестве спермы, которые тем не менее не привели к наступлению беременности. Насколько мне понятно, основная цель супружеской пары это беременность. Сложно представить, что женщина имеющая длительный анамнез бесплодия абсолютно здорова (я имею ввиду ее репродуктивную функцию). Желание же довести показатели спермограммы мужа до нормальных могут только приветствоваться (особенно если его рассматривать вне бесплодного брака и с перспективой смены полового партнера/жены).



Известно, что после адекватной хирургической коррекции шанс нормальной беременности у партнерш таких мужчин увеличивается на 55-65%.

Здесь мне не совсем понятна статистическая величина, возможно используемая в литературе, как шанс нормальной беременности . Каким образом это возможно оценить. По моим представлениям беременность либо наступает, либо не наступает, а шанс ее наступления существует даже у мужчин с тяжелой тератозооспермией. Ведь даже данные руководства ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека при описании нормоспермии в графе морфология ограничиваются довольно расплывчатой формулировкой "снижение числа морфологически нормальных сперматозоидов ниже 15%, ассоциируется со снижением частоты оплодотворения in vitro" и ни слова об "in vivo".

Кроме того, если Вы помните, пациентка в начале этой дискуссии задала очень конкретный вопрос касающийся выбора между ЭКО или ИКСИ: Что бы вы рекомендовали при такой спермограмме ЭКО или ЭКО\ЭКСИ? и в результате получила совершенно конкретный ответ: Только ИКСИ.

Еще раз хочу подчеркнуть, что мы можем только рекомендовать пациентке тот или иной способ решения проблемы (в данной ситуации основная задача это беременность). Ну а выбор (на основании полученной информации, в том числе полученной и на этом форуме) только за пациентом.



С уважением

Б.Каменецкий

[Zhivov]

Борис Александрович,

Это часть постоянного спора о том, когда надо переходить к ICSI. Сейчас скажем в Великобритании медицинская и страховая общественность весьма озабочена тем, что к данной процедуре часто прибегают просто из-за ее кажущейся простоты и часто призрачной высокой эффективности. Но Вы то наверное знаете, что как говорят американцы take home baby rate после ICSI не превышает 20%. И каково же тут соотношение цены и результата, особенно когда есть и другой вполне обоснованный путь?



Отвечу на Ваш вопрос. Madgar et al., 1995 (Fertil. Steril., 63: 120-124) показали в проспективном рандомизированном и контролируемом исследовании, что в группе неоперированных мужчин с варикоцеле беременность наступала у их партнерш только в 10% случаев при 12 месячном наблюдении, в то время как у оперированных в 67% и позднее при наблюдении продолжительностью 36 месяцев в 76% случаев. Надеюсь, что теперь Вам все понятно.



Указанные факты позволяют мне рекомендовать ICSI тем парам с мужским фактором инфертильности, в которых у мужчины не представляется возможным выявить и следовательно устранить коррегируемую причину. Ну а если имеется и найден коррегируемый фактор - его надо устранить. Опровергнуть такой подход можно только сравнив результаты выполнения ICSI таким парам и результаты тех, у кого мужчины подверглись лечению. Есть ли у Вас такие данные? Ну а рассуждения по поводу того, что при длительном семейном бесплодии обязательно что то не в порядке и с женщиной носят чисто абстрактный характер. Это должно быть по возможности доказано в каждом конкретном случае.



По поводу информированного согласия пациентки я с Вами солидарен. Но информация, которую наши пациенты получают все же должна носить максимально объективный характер без налета нашей узкоспециальности и других интересов.

С уважением

[boris]

Уважаемый Алексей Викторович!



Тема действительно весьма дискутабельна.

Сейчас скажем в Великобритании медицинская и страховая общественность весьма озабочена тем, что к данной процедуре часто прибегают просто из-за ее кажущейся простоты и часто призрачной высокой эффективности. Но Вы то наверное знаете, что как говорят американцы take home baby rate после ICSI не превышает 20%. И каково же тут соотношение цены и результата, особенно когда есть и другой вполне обоснованный путь?

Приведу лишь некоторые цифры без комментариев. К сожалению эти данные относятся к 1999 в связи с тем, что отчет ESRE (Euripean Society of Human Reproduction and Embryology) издается всега с трехгодичным опозданием (женщины должны забеременеть выносить и родить ребенка и год на сбор информации). Приведу фрагмент этого отчета (The European IVF-monitoring programme (EIM)*, for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) 1,2)

Table VII. Pregnancies and deliveries after ICSI.



Pregnancies

per transfer / Lost to follow-up

Greece 35,2% 4,3%

Sweden 33,2% 0,0%

Spain 32,5% 2,8%

Poland 30,3% 0,0%

Iceland 29,4% 0,0%

Denmark 29,1% 4,3%

Czech republiс 28,8% 4,3%

Norway 28,8% 0,9%

Italy 28,6% 6,4%

Finland 28,2% 0,1%

Belgium 27,7% NA

Netherlands 27,6% NA

Germany 26,9% 6,2%

France 26,3% 12,8%

Portugal 25,8% 8,2%

Ireland 25,2% 1,9%

Switzerland 25,0% 35,9%

Russia 23,5% NA

Slovenia 22,7% 28,0%

Hungary 22,1% 1,9%

Ukraine 18,5% NA

United Kingdom* NA NA





* данные только по количеству проведенных циклов ICSI, данные по наступлению беременности и родам не приведены.



Как Вы видите цифры по результативности этого метода различны даже по странам, однако потери не так велики как в Британии /возможно Вы пользовались результатами одного из центров предоставлявших свои данные в национальный регистр и поэтому они отличны от вышеприведенных/:

Частота наступления беременности после проведения ICSI колеблется в пределах 18,5 – 35,2 % (в среднем 27,9%) , потери во время беременности от 0 до 36 (в среднем 6,9%)

Еще раз подчеркиваю, что это данные трехгодичной давности и в настоящее время они более оптимистичны.

Данные по России также далеко не однозначны. В силу ряда причин я не могу привести данные по конкретным центрам в России, однако привести данные нашего центра я могу. В 2001 году частота наступления беременности в МЦРМ (СПб) после ИКСИ составила 46%, частота невынашивания в этой группе не превысила 11 %. (данные предоставленные для Национального отчета по ВРТ, 2000)



Madgar et al., 1995 (Fertil. Steril., 63: 120-124) показали в проспективном рандомизированном и контролируемом исследовании, что в группе неоперированных мужчин с варикоцеле беременность наступала у их партнерш только в 10% случаев при 12 месячном наблюдении, в то время как у оперированных в 67% и позднее при наблюдении продолжительностью 36 месяцев в 76% случаев. Надеюсь, что теперь Вам все понятно.

Действительно такие данные существуют, однако учитывая тот факт, что узкая специализация, как ни старайся, носит так или иначе предвзятый характер, и пытаясь, по возможности, представить для пациента объективную информацию, я хотел бы привести более свежие данные (1998 г.) из монографии изданной в Лондоне под редакцией Кука, где в главе посвященной варикоцеле Ever G.L. подводя итоги мета-анализа пяти проспективных исследований, наряду со значительными позитивными изменениями в качестве спермограммы у мужчин перенесших оперативное вмешательство не находит увеличения частоты наступления беременности в бесплодном браке у этой группы пациентов , по сравнению с неоперированными.

Учитывая именно, возможно, узкоспециальный взгляд на проблему репродуктологов на вопросы связанные с репродуктивным здоровьем мужчин, наш центр привлекает специалистов-урологов, которые оказывают консультативную и лечебную помощь, обратившимся к нам пациентам-мужчинам.



Полагаю, что каждый из нас, полагаясь не только на литературные данные, но и на собственный опыт вносит общий вклад в одно дело – лечение бесплодия.

[Zhivov]

Да, Борис Александрович. Мы вносим свой вклад каждый по-своему У меня был пациент с варикоцеле у которого до операции 2 попытки ICSI в Вашем очень уважаемом мною центре закончились неудачей (у него была олиго- и астенозооспермия, у жены тоже были какие-то проблемы), беременность не наступала. После операции через 3 месяца при очередном цикле ICSI беременность наступила и жена родила здорового ребенка. Один случай естественно не показатель, но так что то вспомнилось.



Я бы попросил Вас привести точные данные по цитированной Вами "монографии изданной в Лондоне под редакцией Кука". В доступной мне литературе я не встречал информации о том, что варикоцелэктомия не влияет позитивно на увеличение частоты беременностей бесплодных пар. Спасибо.

[Zhivov]

Хотя данное иследование похоже не было рандомизированным, я все же позволю себе его привести как достаточно свежее.



Int J Urol 2002 Aug;9(8):455-61



Clinical study of varicocele: Statistical analysis and the results of long-term follow-up.



Onozawa M, Endo F, Suetomi T, Takeshima H, Akaza H.



Department of Urology, Institute of Clinical Medicine, University of Tsukuba, Tsukuba City, Japan.



BACKGROUND: The results of clinical examinations of varicocele and the clinical outcome of varicocelectomy conducted at Tsukuba University Hospital, Tsukuba City, Japan were analyzed. METHODS: The subjects of the present study were sixty-four infertile male patients with varicocele who visited our hospital from 1991to 1999. A physical examination, semen analysis and hormonal evaluation were performed for each patient. Patients selected their preferred type of treatment (varicocelectomy or conservative treatment) after providing their informed

consent. RESULTS: The age of the patients was 34.1 +/- 5.1(mean +/- standard deviation [s.d.]) years, and the infertile duration was 4.2 +/- 3.0 (mean +/- s.d.) years. Fifty-one cases were left-sided; 13 were bilateral. Mean sperm density ( yen 106/mL) was 37.2 for Grade I, 21.3 for Grade II and 9.4 for Grade

III. Sperm density was significantly lower in the higher-graded patients (P = 0.008). Varicocelectomy was performed in 31 cases; the postoperative/preoperative ratio of sperm density was significantly higher in the higher-graded varicocele (P = 0.04), and the peak/base ratio of follicle-stimulating hormone (FSH) after luteinizing hormone-releasing hormone (LH-RH) stimulation was significantly decreased after varicocelectomy (P = 0.007). The pregnancy rate in the partners of the varicocelectomized group (60%) was significantly higher than in the conservatively treated group (28%) P = 0.04; the mean follow-up duration was 76.2 months. CONCLUSION: These results show that varicocele should influence spermatogenesis, therefore altered spermatogenesis could be effectively treated by varicocelectomy, and varicocelectomy should induce a higher probability of pregnancy.



Еще одно исследование опять же к сожалению ретроспективное. однако достаточно убедительное.



Fertil Steril 2001 May;75(5):1013-6



Microsurgical varicocelectomy in the era of assisted reproductive technology: influence of initial semen quality on pregnancy rates.



Kamal KM, Jarvi K, Zini A.



Division of Urology, Department of Surgery, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.



OBJECTIVE: To evaluate the natural history of infertile couples in whom the man underwent varicocelectomy. DESIGN: Retrospective study. SETTING: University infertility clinic. PATIENT(S): 159 infertile couples. INTERVENTION(S): Microsurgical varicocelectomy. MAIN OUTCOME MEASURE(S): Standard semen

parameters and pregnancy rates (assisted and unassisted). RESULT(S): Postoperative sperm concentration and motility increased significantly compared to before the varicocelectomy (28.9 +/- 3.0 vs. 22.5 +/- 2.1 x 10(6)/mL and 33.9 +/- 1.9 vs. 22.1 +/- 1.3%, respectively). Overall, 48% (76/159) of the couples

achieved a spontaneous pregnancy at the mean of 30 months' follow-up. An additional 10% (16/159) and 11% (18/159) of couples achieved a pregnancy following intrauterine insemination and in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection, respectively. Significantly higher spontaneous pregnancy rates

were observed in couples in whom the man's initial sperm concentration was greater than or equal to 5 million sperm per milliliter compared to those in whom the man's initial sperm concentration was less than 5 million sperm per milliliter (61% vs. 8%, respectively). CONCLUSION(S): Our data demonstrate that,

in couples in whom the man undergoes varicocelectomy for treatment of varicocele, close to 70% achieve a pregnancy. The initial sperm concentration is predictive of unassisted pregnancy outcome in this population.



Я еще раз хочу подчернуть, чтно ни в литературе (Medline search и мн. др.) ни по данным моих обширных личных контактов и последних съездов и симпозиумов по теме я никогда не встречал информации о том, что варикоцелэктомия не влияет на увеличение частоты беременностей в бесплодных парах. Еще раз, Борис Александрович, убедительно прошу Вас указать мне источник, откуда была взята Ваша информация.

[Zhivov]

У Вас возникли проблемы с поиском ссылки, Борис Александрович?

[boris]

Уважаемый Алексей Викторович!

Приношу свои извинения за вынужденную паузу.

У Вас возникли проблемы с поиском ссылки, Борис Александрович?

Проблемы действительно были, т.к. прежде чем вступать с Вами в дискуссию по узкоспецифичному вопросу, которым я не владею в полном объеме, я не стал пользоваться информационными услугами обеспокоенной медицинской и страховой общественности Великобритании, не использовал в качестве библиографических источников мнение неких американцев (”как говорят американцы take home baby rate после ICSI не превышает 20%”), а проконсультировался у специалистов-урологов, которые, кстати как и Вы имеют весьма неоднозначное мнение по этому вопросу, но все же не столь категоричны. Именно поэтому после общения по телефону с коллегами, я попросил посмотреть данные по этому вопросу и прокомментировать Ваше высказывание.

Естественно, я не мог предположить, что после того как я привел, пусть даже неполные данные источника (т.к. не записал точные ), у Вас, как у специалиста, ежедневно занимающегося андрологией, появятся проблемы с уточнением источника информации. (я надеюсь, что Вы не заподозрили меня в фальсификации данных). В момент разгара дискуссии мой коллега-уролог, находился на одном из андрологических форумов, с чем и было связано мое временное молчание.



Я бы попросил Вас привести точные данные по цитированной Вами "монографии изданной в Лондоне под редакцией Кука". В доступной мне литературе я не встречал информации о том, что варикоцелэктомия не влияет позитивно на увеличение частоты беременностей бесплодных пар.

Не только привожу, но и цитирую (к сожалению самой монографией я не владею, поэтому не могу ее Вам передать для ознакомления):

5 проспективных рандомизированных исследований лечения варикоцеле у взрослых привели к противоречивым выводам. Наибольшее из них свидетельствует об эффективности лечения (Madgar I et al., 1995), оцениваемой по частоте наступления беременности и соотношению беременность/цикл. Однако, мета-анализ 5 исследований, выполненный позднее, указал на отсутствие преимуществ лечения варикоцеле (Evers J.L. в книге Templeton, Cooke (eds) Evidence based fertility treatment, London, 1998).



Возможно являясь членом Американской Урологической Ассоциации и Американского Общества по изучению импотенции, Вы не столь внимательно относитесь к европейским коллегам:

Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов (2002): "Показания к лечению варикоцеле в бесплодных браках остаются противоречивыми и в настоящее время являются предметом критики. Требуются дальнейшие исследования, которые проводятся в настоящий момент (Paduch DA, 1997). Лечение не должно быть проведено до тех пор, пока с пациентом не будет проведена полноценная беседа о неопределенности результатов".



Я еще раз хочу подчернуть, чтно ни в литературе (Medline search и мн. др.) ни по данным моих обширных личных контактов и последних съездов и симпозиумов по теме я никогда не встречал информации о том, что варикоцелэктомия не влияет на увеличение частоты беременностей в бесплодных парах.



Вы знаете, Алексей Викторович, я тоже безуспешно пытался найти в Medline ссылки на руководство Ivf Эдвардса “ R. Edwards. A textbook of In-Vitro Fertilization and Assisted Reproduction. Edited by Peter R. Brinsden. Second edition. 1999” которое для нас является “настольной книгой”, но увы! Интернет действительно в настоящее время предоставляет большие возможности в поиске информации, но как вы понимаете, отнюдь, это не касается монографий, которые как и прежде предлагают только после перевода определенной суммы.

Поэтому, если Вас и впредь будут интересовать официальные данные относительно вспомогательной репродукции, я буду рад Вам помочь. Кстати спасибо за приведенные статьи по лечению варикоцеле. Надеюсь и Вы не откажете мне в подобной помощи.



С уважением

Б.Каменецкий



PS: Мои реплики относительно обеспокоенной британской общественности, американцев и 20% не обязывают Вас искать библиографические ссылки. Насколько я понимаю эти данные были получены не из научных журналов.