Зачем сохраняют трубу после внематочной?

[Litta]

Месяц назад мне прооперировали маточную трубу по поводу эктопической беременности. Трубу сохранили (она у меня единственная), но беременеть естественным способом не рекомендовали. Так зачем же её оставили? Ведь слизистая в месте имплантации уже не функциональна, что во много раз увеличивает риск повторной внематочной. Почему все так стремятся к органосохраняющим операциям? Что она даёт в данном случае?

[Slepuha]

Уважаемая Litta!

Мне кажется, Вам сначала нужно разобраться с соответствием данных лапароскопии и УЗИ. Причем по возможности, однозначно. Для этого Вам нужно проконсультироваться со своим лечащим врачом и пройти дополнительное обследование.

Удаление трубы не значит удаление придатков, т.е. яичник остается на месте.

Конечно, нужно стремиться к сохранению органа. Но нужно помнить, что после операции функциональность трубы нарушена и не восстанавливается на 100%. Существенно повышается риск осложнений - возникновения повторной внематочной беременности. Вывод - ситуация остается на усмотрение врача и, если есть возможность, то и пациента.

[Litta]

Это, действительно, маловероятно так как перед операцией просила доктора внимательно осмотреть придатки с правой стороны.

[Litta]

Дело в том, уважаемая Ольга, что уточнить результаты лапароскопии не представляется возможным (для этого мне придётся снова лечь на операционный стол). Перед операцией доктор был предупреждён о возможном отсутствии придатков с правой стороны и, соответственно, я попросила ситуацию прояснить. Надеюсь, что во время операции там всё тщательно поискали. Вывод один - придатков с правой стороны нет и не было никогда, матка однорогая.

УЗИ, конечно, я сделаю снова, но на руках у меня есть снимки ДВУХ яичников, которые совершенно разные по размерам и форме.

[boris]

Ув. Михаил Владимирович!







Столь эмоциональное изложение своих позиций связано, естественно, не с отношением к Вам лично, а с отношением к обсуждаемой проблеме. Возможно я и погорячился, поэтому приношу свои извинения.







Естественно, не занимаясь оперативной хирургией я вовсе не планирую обсуждать с Вами преимущества тех или иных методов реконструктивной хирурги при различных клинических ситуациях. Кроме того в мои планы не входит и обсуждение различных методов прерывания эктопической беременности.



А вот перспективы репродуктивного здоровья, целесообразность проведения того или иного метода лечения БЕСПЛОДИЯ (включая хирургические) – эта тема мне весьма интересна.



Тем не менее, я не поленился и достаточно серьезно проштудировал имеющуюся информацию, касающуюся реконструктивной хирургии маточных труб, хирургической тактики при эктопической беременности, вариантах пост-операционного лечения и т.д.







Итак.







De mortius aut bene aut nihil. (О мертвых либо хорошо, либо ничего)





Я нашел не менее сотни исследований начиная с 1990 года посвященных не только оперативной тактики но реконструктивной хирургии маточных труб в целом. При их изучении меня все время не покидало ощущение, что я иду по большому интернациональному кладбищу, где тут и там слышны заздравные речи о внезапно ушедших в мир иной великих хирургах. (Большинство статей очень напоминают мемуары авторов с описанием их побед).



Ну а если серьезно, то подавляющее число работ по оперативной тактике и реконструктивной хирургии не рандомизированы, практически все (наверное все, по крайней мере я не смог обнаружить других) носят описательный характер, а если и проводят анализ, то как правило ретроспективный.



Я прекрасно понимаю, что выполнить серьезное исследование (с выверенным дизайном) это значительные затраты не только умственные, но и материальные. Однако при анализе ретроспективных исследований угадывается тот субъективизм ,в силу которого их доказательность серьезно страдает.



Тем не менее в обзорных материалах в разных источниках чаще всего встречается цифра 60%, как наступление беременности после проведения реконструктивных операций на маточных трубах.



Fertility after ectopic pregnancy and indications of ART J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Nov;32(7 Suppl):S83-92. Bouyer J, Fernandez H, Coste J, Pouly JL, Job-Spira N.



There is no simple answer to the problem of fertility after one ectopic pregnancy. Results reported in the literature have been satisfactory with rate of subsequent pregnancy about 60% and the risk of new ectopic pregnancy (EP) around 28%. We have deliberately excluded studies before 1990 except when the methodology was particularly good or the treatment particularly interesting. Strict and exhaustive criteria were lacking in most of these studies due to widely varying aims, the prospective or retrospective nature of the data, the number of patients included, and varying therapeutic decision-making schemes. Many patients were lost to and no mention is given concerning the proportion of patients who desired a subsequent pregnancy. Infertility factors were not considered in most cases. We were looking for fertility results according to treatment used. Among the 50 studies we retained, pregnancy rates after ectopic pregnancy were satisfactory whatever treatment was used, with laparoscopy being the gold standard. Medical treatment was at least as effective as surgical treatment. Associated infertility factors appeared to be the most important for fertility outcome. It is unfortunate that so few study have analyzed outcome in these patients without considering risks factors of EP, infertility factors and the proportion of women who attempted to conceive again.







Много это или мало? Думаю, что много, ….



если рассматривать тот факт, что почти треть из них (28%)- это повторные эктопические беременности.







Частота же эктопической беременности при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения на порядок ниже и не превышает 4%.







BMC Pregnancy Childbirth. 2003 Nov 7;3(1):7. Milki AA, Jun SH.Ectopic pregnancy rates with day 3 versus day 5 embryo transfer: a retrospective analysis.

BACKGROUND: Blastocyst transfer may theoretically decrease the incidence of ectopic pregnancy following IVF-ET in view of the decreased uterine contractility reported on day 5. The purpose of our study is to specifically compare the tubal pregnancy rates between day 3 and day 5 transfers. METHODS: A retrospective analysis of all clinical pregnancies conceived in our IVF program since 1998 was performed. The ectopic pregnancy rates were compared for day 3 and day 5 transfers. RESULTS: There were 623 clinical pregnancies resulting from day 3 transfers of which 22 were ectopic (3.5%). In day 5 transfers, there were 13 ectopic pregnancies out of 333 clinical pregnancies (3.9%). The difference between these rates is not statistically significant (P = 0.8).







Большинство работ выполненных в 90-х годах действительно однозначно рассматривают проблему тактики лечения при трубно-перитонеальном бесплодии в пользу реконструктивной хирургии. Однако следует помнить, что в это время (начало 90-х ) эффективность применения методов вспомогательной репродукции не превышало 10-15%, а до 1978 года (год рождения Луизы Браун, первого “ребенка из пробирки”) никакие альтернативные методы лечения трубного бесплодия вообще не рассматривались.



Не мудрено, что большинство работ этого времени исследуют различные варианты усовершенствования оперативного вмешательства.



Однако уже в середине 90-х появляются исследования, которые рассматривают и сравнивают эффективность альтернативных методов лечения.



см. далее

[boris]

Fertil Steril. 1995 Dec;64(6):1051-61. In vitro fertilization versus tubal surgery: is pelvic reconstructive surgery obsolete? Benadiva CA, Kligman I, Davis O, Rosenwaks Z.

Department of Obstetrics and Gynecology, New York Hospital-Cornell Medical

Center, New York 10021, USA.

OBJECTIVE: To compare the results of pelvic reconstructive surgery withcumulative success rates of IVF for couples with tubal factor infertility.



DATARESOURCES: Outcomes of pelvic surgery were obtained from a review of articlesfrom the literature identified by directed Medline searches. Cumulativepregnancy rates of 771 couples with tubal factor infertility treated at theCornell IVF program between December 1989 and December 1992 were calculated bylife-table analysis.



RESULTS: Overall delivery rate per transfer for patientswith tubal factor was 28.9% (303 deliveries per 1,048 transfers) and did notappear to be affected significantly by the presence of a secondary diagnosis. Asignificant decline in pregnancy rates was observed with advancing age: age < 30years, 48.4%; 30 to 34 years, 44%; 35 to 38 years, 28%; 39 to 40 years, 20%; 41to 42 years, 9%; and > 42 years, 4.3%. Cumulative pregnancy rates for cycles 1to 4 were 32%, 59%, 70%, and 77%, respectively, in patients with only tubalfactor, and 28%, 55%, 62%, and 75% in patients with tubal combined with otherassociated infertility factors.



CONCLUSIONS: Our experience suggest that > 70%of women with tubal factor infertility will have a live birth within four cyclesof treatment with IVF. These results compare favorably with the best outcomesafter tubal reconstructive surgery. In older women, because of the rapid declineof fertility potential with advancing age, efforts should be directed toward thetreatment method that provides the highest likelihood of success within theshortest time interval.







Т.е. при самых оптимистичных результатах реконструктивной хирургии получаются сравнимые результаты (и это в 1995, когда только начиналась эра применения агонистов в программах ВРТ, что в последствии серьезно изменило эффективность применения этих методов), но мы не забываем об осложнениях, и в первую очередь о повторных эктопических беременностях. Кроме того рассматриваются и дополнительные факторы, такие как возраст и время достижения желаемого результат (беременности.)



Int J Fertil Menopausal Stud. 1995 Nov-Dec;40(6):297-302. Primary therapy for tubal disease: surgery versus IVF. Gocial B.



Philadelphia Fertility Institute, PA 19107, USA.



Infertility involves fallopian tube occlusion or other malfunction in over 25% of cases. Reconstructive surgery offers the possibility of natural conception, but the success rate overall is less than 30% and if the hydrosalpinx is severe or other factors are involved, much lower than that. IVF-ET currently offers a much higher success rate. Although the cost of IVF per cycle is over three-fourths the total cost of tubal surgery, the eventual success rate of IVF is so much better than that of surgery that the costs per baby delivered are some 10% lower. In addition, more infertile couples are rewarded in their quest to have a child.



Т.е уже в середине 90-х сравнивается целесообразность применения альтернативных методов.







В своей практике я ежедневно сталкиваюсь с пациентами которые проводили неоднократные реконструктивные вмешательства на маточных трубах. Всегда поражает ничем не объяснимое упорство (я не рассматриваю материальную заинтересованность, хотелось бы думать что этот фактор не оказывает влияния на принятие решения) хирургов, которые с разницей в год выполняют одно за другим вмешательства, причем если собрать все протоколы вместе (а мне приходилось видеть до 5 последовательных операций в анамнезе), то первое, что бросается в глаза – это почти идентичное описание состояния внутренних органов на момент начала операции и стандартные оперативные действия. Однако спустя год после проведения вмешательства, тот спаечный процесс (а после вмешательства по предшествующему протоколу его уже нет), непроходимая маточная труба (ставшая проходимой после вмешательства) при повторном вмешательстве описаны как по шаблону годичной давности и …. проводится аналогичное вмешательство. Мне приходилось видеть ПЯТЬ протоколов у ОДНОЙ женщины.



К сожалению найти каких-либо серьезных публикаций, относительно целесообразности проведения повторных вмешательств при трубно перитонеальном бесплодии мне не удалось (в основном описание клинических случаев.).



Недоумение вызывает тактика реконструктивной хирургии у женщин с выраженным спаечным процессом в малом тазу. Неоднократно встречал пациентов приблизительно с такими данными:

Перитонит. Спаечный процесс 3-4 ст. Двуст. сактосальпинкс => Лапароскопия/ лапаротомия, “Героические усилия” хирурга по освобождению маточных труб, опорожнению сактосальпинксов и иссечению спаек=> Женщина ждет год, а то и два, ждет наступления беременности (т.к. она свято верит, что все спайки удалены, а трубы стали свободно проходимы) В это время для закрепления результатов вмешательства принимает БАДы, ходит на гинекологический массаж (“улучшающий кровоснабжение матки и маточных труб и разделяющий вновь образованные спайки”), измеряет базальную температуру (такое впечатление что эта привычка передается с молоком матери) =>Повторное оперативное вмешательство=> Спаечный процесс 3-4 ст. Двуст. сактосальпинкс => рекомендации о годичном ожидании. массаж ……=>



Затем пациентка приходит к нам и, первое что мы ей рекомендуем – это удаление сактосальпинксов перед планируемой процедурой эко т.к. их наличие почти вдвое снижает вероятность наступления беременности в программах ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии)







см. далее

[boris]

ReprodBiomedOnline. 2002;4 Suppl 3:37-9. How to treat hydrosalpinges: IVF as the treatment of choice.StrandellA.



Twotreatment options are available for patients suffering from tubalinfertility due to hydrosalpinges. Surgical distal tubal repair is appropriateonly for patients with preserved tubal mucosa, otherwise the subsequentintrauterine pregnancy rate is unacceptably low and the ectopic pregnancy ratetoo high. The alternative treatment, IVF, has also demonstrated low success ratein patients with untreated hydrosalpinges, possibly due to leakage of fluid intothe uterus. Salpingectomy has been suggested as a method to overcome thenegative influence of the hydrosalpingeal fluid on implantation and embryodevelopment. A randomized controlled trial in Scandinavia has demonstrated abenefit of salpingectomy in patients with hydrosalpinges that were large enoughto be visible on ultrasound. If only the first cycle was considered, patientshaving undergone salpingectomy expressed significantly higher clinical pregnancy(46% versus 22%) and birth (40% versus 17%) rates. It is concluded that patientswith large hydrosalpinges and without prospect of spontaneous conception shouldbe recommended salpingectomy, which truly increases their chances of asuccessful IVF treatment.



Кстати более радикальная тактика хирургического лечения рассматривается и без сактосальпинксов, но при условии, что хирург предполагает, что существуют и другие (кроме хирургических) методы ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ:

Ceska Gynekol. 2001 Jul;66(4):259-64.Effect of salpingectomy on the results of IVF in women with tubalsterility-prospective study. Mardesic T, Muller P, Huttelova R, Zvarova J, Hulvert J, Voboril J, Becvarova V, Mikova M, Landova K, Jirkovsky M.

OBJECTIVE: To compare the IVF results after salpingectomy of hydrosalpinges



visible on ultrasound with IVF results in women with tubal infertility but without hydrosalpinx. DESIGN: Prospective study. SETTING: Sanatorium Pronatal, Na Dlouhe mezi 4/12, 147 00, Praha 4. METHODS: 101 women with tubal factor infertility were evaluated. In a prospective study we compared the results of first IVF cycle after salpingectomy of hydrosalpinges visible on ultrasound performed in 51 women (study group) with IVF results of 50 women with tubal infertility (confirmed by HSG and laparoscopy) but without hydrosalpinges and without salpingectomy. RESULTS: The maternal age in both groups (32.4 +/- 3.9 in salpingectomy group and 33.0 +/- 4.1 in control group), maximum estradiol levels (1392.6 +/- 675.8 pg/ml in salpingectomy group vers. 1624.7 +/- 909.7 pg/ml in control group), number of oocytes (11.3 +/- 5.8 after salpingectomy vers. 11.0 +/- 6.1 in controls), number of embryos generated (7.1 +/- 4.6 vers. 7.9 +/- 4.7) and number of embryos transferred were not statistically different. In their first IVF cycle after salpingectomy has been performed 30 women out of 51 became clinically pregnant (58.8%), while in control group a clinical pregnancy could be verified in 16 women (32.0%). Implantation rate in women aftersalpingectomy was 28.2% vers. 12.3% in control group. Both implantation rate and pregnancy rate were statistically different at 5% level of significance.

CONCLUSION: After salpingectomy of hydrosalpinges visible on ultrasound theimplantation rate and clinical pregnancy rate are significantly better whencompared to IVF patients with tubal infertility without the presence ofhydrosalpinges and without salpingectomy. Salpingectomy should be offered to allpatients with hydrosalpinges visible on ultrasound. Moreover, this radicalapproach should be considered even in women with highly damaged tubes butwithout the presence of hydrosalpinges.



Наибольшее недоумение вызывает выполнение органсохраняющих операций на маточных трубах при трубной беременности (обычно при разрыве трубы) с сохранением культи трубы. Непонятно, чем руководствуется хирург. Вдвойне обидно, когда после выполнения экстракорпорального оплодотворения беременность наступает именно в оставленной культе маточной трубы. Перед тем как начать лечение методом эко я информирую пациента об эффективности лечения, возможных осложнениях, альтернативных вариантах лечения (включая естественно реконструктивную хирургию).



Так вот эффективность такого лечения может достигать 40-50% на процедуру, а куммулятивная частота (Feichtinger W. 1994)









1 попытка ЭКО - 20-30% успеха

3 попытки ЭКО - 70-80% успеха

6 попыток ЭКО - 90-95% успеха



риск же внематочной беременности не более 4%. Обращаю Ваше внимание, что это данные еще 1994 года.





см. далее