нарушения ритма у онкобольных

[Tatiana]

Работаю в онкодиспансере терапевтом стационара. После операций по поводу рака бронхов, пищевода, а также у больных с метастазами в средостении (неоперированных) часто наджелудочковые тахиаритмии. Проблема в том, что у этих больных: 1)исходно имеет место стойкая гипотония (СД 70-80), 2)несколько суток -до недели- возможно только парентеральное введение препаратов. Пользуюсь дигоксином и кордароном. Хотелось бы узнать совет специалиста.

Анестезиологи требуют перевод больных, постоянно принимающих дигоксин по поводу постоянной формы мерцательной аритмии на парентеральное введение дигоксина за 2 суток до плановой операции. В доступной мне литературе не сталкивалась с такими рекомендациями. В чем смысл?

[Aritmolog]

Запущенные онкопроцессы часто провоцируют наджелудочковые тахикардии, наиболее часто это фибрилляция и трепетание предсердий. На мой взгляд, это последствия интоксикации (опухолевой и медикаментозной), а также радикальной травматичной хирургии.

В Вашем конкретном случае, учитывая гипотонию и необходимость наличия парентеральных форм препаратов, дигоксин и амиодарон, вероятно, оптимальны.
Только амиодарон должен применяться не часто и как препарат резерва, т.к. сам весьма токсичен. Оба препарата противопоказаны при синдроме удлинненного QT!

Дигоксин перед операцией должен быть отменен, т.к. он сам проаритмогенен (пируэт ЖТ) и запрещает выполнение кардиоверсии/дефибрилляции. Оптимально профилактически перед операцией - хорошо подобранные дозы бета-блокаторов (например, 12,5 мг/сут метопролола - давление не должно снижаться от такой дозы).

Тактика при внезапном начале тахикардии - электрическая кардиоверсия 200 Дж (последующий разряд - 360 Дж) на фоне болюса гепарина. Повторю, что на фоне дигоксина кардиоверсию проводить НЕЛЬЗЯ! А вот прием амиодарона улучшает эффективность кардиоверсии. Если приступ ФП затягивается более 48 часов, то необходима антикоагулянтная подготовка (варфарин 3 недели ДО и 3 недели после кардиоверсии). Немедленная кардиверсия при приступах более 48 часов проводится только при:
1. прогрессирующем из-за аритмии снижении АД.
2. нарастании стенокардии.
3. нарастании сердечной недостаточности (значимом).

Американское руководство периоперационной кардиологии при НЕкардиологических операциях рекомендует перед операцией ТОЛЬКО бета-блокаторы (метопролол, пропранолол, эсмолол). Перевод с дигоксина таблетированного (т.е. они у Вас все-таки таблетки есть могут? Тогда лучше - минимум метопролола!) на инъекционный перед операцией - это просто чья-то прихоть и блажь Этому нет разумного объяснения, кроме любви конкретного врача к парентеральным формам