ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ: Перинатальное поражение ЦНС гипоксически – травматическог...

[Сергей]

ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ: Перинатальное поражение ЦНС гипоксически – травматического генеза, синдром мышечной дистонии. Правосторонняя функциональная кривошея.

ИЗ АНАМНЕЗА: ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне хронического пиелонефрита, угрозы прерывания, водянки.
Роды путем кесарева сечения, на фоне общесуженного таза первой степени.
Ребенок родился доношенным по шкале Апгар 8/ 8 баллов, с массой тела 3400 г, рост 54 см, окружность головы 35 см, окружность груди 34 см. К груди приложили на третьи сутки. Пупочный остаток отпал на пятые сутки. Ранний неонатальный период протекал на фоне перинатального поражения ЦНС, синдром возбуждения. Незрелость. Получил лечение: сернокислая магнезия, люминал, бифидумбактерин. Выписан с массой тела 3132 г под наблюдение участкового педиатра.
Проведена вакцинация в объеме: БСЖ, АКДС, W1- 2, ОПВ W 1- 2, гепатит В W1- 2.
Неоднократно консультирован специалистами по месту жительства: неврологом: перинатальное поражение ЦНС, синдром возбуждения. Рекомендовано: микстура с цитралью, кавинтон, глицин, массаж расслабляющий на мышцы шеи и голени, общеукрепляющий.
Хирург: данных за хирургическую патологию нет.
Ортопед: правосторонняя статическая кривошея. Рекомендовано: расслабляющий массаж шеи.
Окулист: наблюдение.
Перенесенные заболевания: О. ранофарингит, двусторонний катаральный средний отит в 3 месяца. Лечились по месту жительства. О. ринофарингит. Консультированы врачом – педиатром ОДБ.
За время наблюдения в поликлинике проведены обследования:
· Общий анализ крови от 14. 01. 03г.
Эр. 4. 52; Hb 134, ЦП 1. 0, лейк. 6. 82, Э 4, П 2, С 26, Л 62, М 6, РОЭ 3 мм/ ч
· Общий анализ мочи от 14. 01. 03 эпителий 0- 1, лейк. 1- 2
· Общий анализ крови от 26. 05 (на фоне о. ринофарингита) Эр 3. 9, Hb 110, ЦП 0. 84, Лейк. 5. 0, Э 4, П 5, С 23, Л 53, М 15, РОЭ 6 мм/ ч.
· Общий анализ мочи от 27. 05. 03 белок нет, лейкоциты единичные в п/ зр.
· Нейросонография 19. 11. 03: последствия перенесенной внутриутробной гипоксии мозга.
· Нейросонография 26. 05. Мелкие псевдокисты сосудистого сплетения. Желудочковые системы не расширены.
· ЭМГ 19. 11: признаки преимущественно надсегментарной и частично сегментарной недостаточности на уровне шейного утолщения спинного мозга.
· ЭМГ 28. 03: признаки умеренной надсегментарной и частично сегментарной недостаточности на уровне шейного уплотнения и надсегментарной – на уровне поясничного уплотнения спинного мозга
· ЭМГ 26. 05. 03: признаки умеренной сочетанной надсегментарной (больше справа) и сегментарной недостаточности (больше слева) недостаточности спинного мозга на уровне шейного отдела и надсегментарная недостаточность на уровне поясничного отделов.
Ассиметрия по гемитипу.
Состояние ребенка без существенной динамики, по желанию мамы консультирован специалистами ОДБ:
· Областной психоневролог: синдром мышечной дистонии.
Нарушение сна. Рентгенография шейного отдела позвоночника на руках.
· Областной гематолог: моноцитоз на фоне вирусной инфекции.
· Зав. Ортопедотравматическим отделением БСМП, областной ортопед- травматолог: Правосторонняя функциональная кривошея.
Даны рекомендации:
1. Дифференцированный массаж на мышцы шеи и воротниковой области № 5
2. Фиксирующий воротник Шанца
3. Микстура с цитралью по 1 ч. л. 3 раза в день
Ребенок направлен на консультацию в консультативную поликлинику к ортопеду- травматологу и психоневрологу.


Время Обследование Заключение
1 мес. невролог Последствие ПЭП в виде повышенной возбудимости Лечение: Кавинтон, Глицин, успокаивающая микстура.
2 мес. лор Двусторонний катаральный отит
2 мес. хирург здоров
2 мес. и 3 нед. невролог Улучшение после лечения Левосторонняя кривошея Рекомендовано: консультация ортопеда
3 мес. ортопед Правосторонняя кривошея Рекомендовано: Массаж мышц шеи 10- 15 с. Осмотр через 1, 5 мес.
4, 5 мес. ортопед Статическая правосторонняя кривошея Рекомендовано: консультация окулиста
4, 5 мес. окулист ЗдоровРекомендовано: консультация невролога
4, 5 мес. невролог Левосторонняя кривошея Рекомендовано: консультация ортопеда
5 мес. ортопед Левосторонняя кривошея смешенного генеза Рекомендовано: массаж мышц шеи 10- 15 с.
7 мес. окулист здоров
7 мес. хирург Держит голову с наклоном вправо. Повороты головы симметричны. Рекомендовано: 1) консультация ортопеда 2) консультация невролога
7 мес. Областной невролог Голову держит ровно. Здоров. Рекомендовано: 1) повторная консультация ортопеда 2) электромиография 3) нейросонография повторить
7 мес. Областной ортопед Головку держит направо. Поворот головы свободный. Кивательные мышцы симметричны. DS. Правосторонняя функциональная кривошея. Рекомендовано: 1) расслабляющий массаж мышц шеи 5с. 2) успокаивающая микстура 3) консультация невропатолога
8 мес. - выписка из истории развития ребенка, направлен в Республиканскую Детскую Клиническую Больницу (РДКБ)
Москваконсультация психоневролога В неврологическом статусе привычный наклон головы вправо ОДS, движение глаз в полном объеме. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Легкая асимметрия мышечного тонуса Д> S, легкая асимметрия рефлексов Д> SРекомендовано: 1) ортопед 2) окулист
Москваокулист Косоглазия не выявлено
8 мес. Москва консультация ортопеда Ортопедических патологий нет Рекомендовано: консультация невропатолога
10 мес. Москва консультация невропатолога Сохраняется вынужденное положение головы, больше – лево. Отмечается мягкое сходное косоглазие, мягкая асимметрия сухожильных рефлексов. DS. Функциональная кривошея. Рекомендовано: 1) консультация ортопеда 2) МРТ головного мозга с захватом шейного отдела
10 мес. ортопед Здоров
1 год Консультация невролога, к. м. н. , доцента кафедры последипломного образования РМА Шериторовой Д. И. Заключение Преходящая дистоническая установка на фоне усиления косоглазия. ЭМГ (электромиография) выявляет легкие сегментарные и надсегментарные изменения регуляции мышечного тонуса, что свидетельствует о последствиях ишемии спинного мозга возможно в гентранатальном периоде. В настоящее время ребенок имеет статико- моторного и ПРРОбъем движений в шейном отделе позвоночника не ограничен, мышцы шеи не асимметричны, не уплотнены, косоглазия не выявлено.

[Ноговицын В.Ю.]

И что мне надо делать с этими сведениями?