Миша 23 Мая 2002 12: 29: 58 20 Мая 2002 09: 00: 04 Пожайлуста подсобите со...

[Миша]

Миша 23 Мая 2002 12: 29: 58
20 Мая 2002 09: 00: 04 Пожайлуста подсобите советом, опухоль не операбельна, больной чувствует себя нормально, провели первый курс ПХТ, вся история описана здесь, хотя мы не уверены в точной диагностике патаморфологов. Да и препараты в ПХТ возможно старого типа. Уровень лейк. как видите растёт. Что посоветуете? . Ташкент, Республиканский научный центр онкологии. Больной Саматов 57 лет. Диагноз: Опухоль забрюшинного простраства. Хронический лимфолейкоз. Жалобы : особых не предъявляет. Из анамнеза: в марте месяце при профилактическом осмтре выявлены изменения в крови (лейк. - 43, лимф. – 56, СОЭ – 10, тени гумпрехта 30: 100) и пальпаторно обнаружено образование брюшной полости. В I- правительственном стационаре произведена биопсия из шейного лимфоузла. Гистология: хронический лимфолейкоз. Направлен в Республиканский Научный центр Онкологии. Status praesens: (15. 04. 2002 г. ). Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Шейные и подключичные лимфоузлы увеличены до 0, 5- 1 см, подвижные, безболезненные. В лёгких – везикулярное дыхание, тоны сердца – ритмичные, приглушены, АД 120/ 80, ps- 72 уд. Язык влажный, чистый. Живот ассиметрично участвует в ритме дыхания. Пальпаторно от мезогастрия до лобка определяется образование с нечёткими контурами, мягко- эластичной косистенции, размерами 26Х20 см, подвижное С- м раздражения брюшины « - » . Печень и селезёнка не увеличена, мочеиспускание – свободное, стул регулярный. Больному проведены следующие клинико- инструментальные исследования: 1. УЗИ: В параортальной и паракавальной зонах имеется конгломерат лимфоузлов 250х160х90 мм. 2. R- скопия грудной клетки – без патологии. 3. Компьютерная томография – опухоль забрюшинного пространства. 4. Экскреторная урография – без органических изменений. 5. Ирригоскопия – без органических изменений. 6. Доплерография – образование крупных размеров, с неровными крупнобугристыми краями, имеет смешанное – кистозно- солидное строение, с перегородками, в которых определяется кровоток. Показатели кровотока – резистентный индекс от 0, 48 до 0, 63 (норма – более 0, 50). Стенки кистозных структур ровные, чёткие, солидный компонент представлен эхоплотными перегородками и тканевыми уплотнениями. Капсула местами уплотнена от 2 – 4 мм, признаков экстракапсулярного распространения образования нет. Отмечается сдавление и оттеснение брюшного отдела аорты, нижней полой вены, а также окружения (« обволакивания» ) верхней брыжеечной артерии и чревного ствола, их просвет определяется внутри образования, но стенки их ровные, признаков инфильтрации стенок не выявлено, при прессинге на образование из- за плотной капсулы его структура практически не меняется, образование имеет очень крупные размеры – не менее 260х180 мм. 7. Ангиография. Чревная артерия и её ветви, почечные артерии и верхняя брыжеечная артерия интактны. Образование расположено в левом мезогастрии, питается в основном с II и III поясничной артерии слева, отмечается питающая образование ветвь с нижней брыжеечной артерией. Сосуды образования извилистые, тонкие. Васкуляризация средняя. 8. Диагностическая лапароскопия (22. 04. 2002 г. ). Со стороны органов брюшной полости, изменений нет. Тонкий кишечник и большой сальник за счёт гигантского образования, исходящего из забрюшинной клечатки, отодвинут в сторону и сдавлен. Поверхность образования гладкая, плотно- эластичной консистенции. Образование исходит из задней стенки забрюшинного пространства пространства. Взята биопсия. Гистология: 1. Злокачественная лимфома (РНЦО); 2. Хронический лимфолейкоз (ТашМИ- II). 9. Операция 25. 04. 2002 г. Лапаротомия. Ревизия. Органы брюшной полости – без изменений. При ревизии обнаружена опухоль 30х22 см, исходящая из корня брыжейки тонкого кишечника, занимает основную часть брюшной полости, верхняя граница – дуга грудной клетки, нижняя – до малого таза. Поверхность образования – гладкая и чистая. Случай признан нерезектабельным (отношение образования к аорте, нижней полой вене, « обволоскивания» верхней брыжеечной артерии). Имеются увеличенные лимфоузлы до 3 см в большом сальнике. Взят лимфоузел на биопсию для верификации диагноза. Диагноз после операции: Лимфосаркома забрюшинного пространства. Генерализованная форма. Гистология: Злокачественная лимфома с трансформацией в хронический лимфолейкоз. Общ. Ан. Крови (27. 04. 2002 г. ) – Hb- 102, лейк. - 40, тромб. - 140, лимф. - 58, СОЭ- 20, тени Гупрехта 25: 100). Цитология крови (10. 04. 2002 г. ) Лимфобласты – 0, 5 Пролимфоциты – 5, 5 Лимфоциты- 72 Моноциты- 1, 5 Плазматические клетки 1: 200 Тени Гупрехта 64: 100 Белковые фракции - гипоальбуминемия- 46, 3% - диспротеинемия. С 29. 04. 2002 г. проведен I курс ПХТ (1- й, 8- й дни)по: 1. винкристин 2 мг в/ в 2. циклофосфан 1 г. в/ м 3. адриобластин 40 мг в/ в Анализ крови (10мая 2002г) Нв 130 г/ л, лейк. – 70, лимф- 84, СОЭ- 6

Ваш врач Рабаев из онкологич. конференции перенаправил меня сюда. Прошу дать более подробную консультацию: какие химеопрепараты использовать, схема применения (3- й и 8- й дни или 1- й ударная доза). Нужен ли луч? Какие дозы?

[Доронин В.А.]

Для начала необходимо определиться с диагнозом. Действительно картина крови соответствует хроническому лимфолейкозу. Гистологические заключения носят противоречивый характер. Понятия злокачественная лимфома с трансформацией в хронический лимфолейкоз вообще не существует, также как и термина лимфосаркома. Существует современная классификация лимфом принятая ВОЗ. Диагноз должен ставиться на основании иммуногистохимического исследования. В вашей ситуации необходимо:
1. Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови (это позволит отдифференцировать хронический лимфолейкоз от других лимфопролиферативных заболеваний)
2. Иммуногистохимическое исследование ткани удаленного лимфоузла и биоптата забрюшинного образования. Его можно сделать из имеющихся парафиновых блоков. Резать повторно не обязательно. Лучшая иммуногистохимическая лаборатория в России находится в С. -Петербурге на базе Областного патологоанатомического бюро (доктор Криволапов Юрий Александрович. Его координаты: телефон рабочий 592- 28- 74, адрес электронной почты krivolapov@bfpg. ru). Рекомендую имеющийся материал отправить туда.
Дальнейшие варианты лечения зависят от диагноза. В вашем случае использовали стандартную схему химиотерапии, которая применяется при большинстве лимфом. В случае хронического лимфолейкоза наиболее перспективны следующие комбинации:
- флюдарабин 50 мг. 1- 3 день
- новантрон 10 мг/ м. кв. 1 день
или
- флюдарабин 50 мг 1- 3 день
- циклофосфан 40 мг/ м. кв. 1- 3 день
Еще раз повторюсь, что точный диагноз имеет принципиальное значение.
Лучевая терапия имеет в данной ситуации ограниченное значение. Показано химиотерапевтическое лечение.