Ответить в теме

Уважаемые доктора!Я обращаюсь в основном к невропатологам.В течении последнего месяца в моей клинике находится на лечении больной мужчина,46 лет,токарь.Поступил 24.10.01 после травмы с жалобами на головную боль,головокружение,слабость.Травма в день поступления,избит с утратой сознания,рвотой.В неврологическом статусе-сознание ясное,очаговой и менингеальной с-ки нет,при Эхо-эс-без смещения,на краниограммах-без патологии.В течении первых 3х дней протекал как обычный сотряс,с постепенным регрессом клинических проявлений на фоне симптоматического лечения.Далее ,на 4й день резкое нарастание общемозговых проявлений(интенсивнейшая головная боль,легкое оглушение),повышение температуры до 38.При введении анальгетиков гол.боль уменьшилась.На следующий день также больной заторможен,беспокоит интенсивная головная боль и повышение температуры,в неврологич.статусе-парез 6 п.слева,другой очаговой и менингеальной с-ки нет.Естественно была заподозрена ВЧГ слева,выполнена КТ,но данных за ВЧГ или другую патологию гол.мозга не выявлено (мозги как мозги).На следующий день кроме вышеперечисленного -центральный парез 7 п. справа,психические расстройства,легкая дизартрия,нарушение глотания.Произведена ЛП(бесцв.,прозр.,вязкий.белок-0.85,цитоз-240\3,в основном-нейтрофилы).Естественно проводилось интенсивное лечение:реопрепараты,вазоактивные ср-ва,начата массивная антибиотикотерапия,головная боль слабо купировалась анальгетиками и носила периодический нестерпимый характер,также отмечались одновременные подъемы температуры до фебрильных цифр.В течении примерно 4-5 дней состояние оставалось стабильным на вышеперечисленном уровне(ЯМР выполнить не представлялось возможным из-за преходящих психич.расстройств).Произведено повторное ЛП(бесцв,прозр,менее вязк.белок-1.85,цитоз-640\3,в основном нейтрофилы).Взят анализ на БК и произведен посев ликвора.Забегая вперед-результаты отрицательные.Лабораторные п-ли :общ.кровь-небольшой лейкоцитоз,СОЭ-25,бихимия в норме,моча-без особенностей.Примерно еще через 4-5 дней-постепенное улучшение.Гол.боль носит периодический и умеренный характер,сознание ясное,сохраняется диплопия,но левый глаз значительно лучше отводится кнаружи,регресс пареза 7 п.контрлатерально,но проявился тот же парез ипсилатерально.Температура нормализовалась.Произведена еще одна ЛП(цитоз-240\3,белок-0.8).Лабораторные показатели крови и мочи в норме.В настоящее время-сознание ясное,жалобы на периодическое двоение в глазах и периоич.речевые нарушения.Легкий парез 6 и 7 пар справа.Со слов родственников-изменилось поведение,стал раздражителен,невнимателен,эйфоричен.Произведено ЯМРТ гол.моза и интракраниальных артерий.По заключению(09.11.01)-субарахноидальное кровоизлияние??????? в теменной области слева в подострой стадии,интракраниальные сосуды без особенностей.Этот пациент находится у нас под наблюдением уже месяц,как на рабочем диагнозе мы остановились на базальном менингоэнцефалите.В настоящее время пациент клинически близок к выздоровлению,но отчего???,можем -ли мы его выписать на амб.лечение или он нуждается в долечивании???.Заранее большое спасибо тем ,кто что-либо посоветует.К сожалению и пациент и его родственники простые люди,большой гонорар за консультацию заплатить не смогут,но мы были бы очень признательны ,если кто-либо согласился бы проконсультировать больного.В настоящее время он траспортабелен,выписка и снимки прилагаются .Любую информацию жду у себя на "мыле"peiker.chat.ru,в форуме или по тел.199-9261(67 ГКБ нейрохирургия Пейкер Александр) Спасибо........

Для Виталия.



Большое спасибо за присланный ответ. Естественно сложно связать развитие подобных симптомов с последствиями ЧМТ.По поводу САК в левой теменной области,понятно что это бред,просто я переписал заключение МРТ.Анализ ликвора на tbc был взят,я об этом писал,результат-отрицат.По ряду клинических признаков похоже на процесс вирусной этиологии.Известно,что после травмы больной длительное время находился в бессознательном состоянии на улице,на момент поступления в больницу-данных за переохлаждение не было,по поводу брадиритма-затрудняюсь ответить.

Кроме того,примерно 10 лет назад у больного был эпизод отравления суррогатом алкоголя,в течении суток находился в коме в одной из больниц,но после выздоровления что-либо в его психическом статусе не поменялось.Жена его характеризует как спокойного,доброго,внимательного,не злоупотребляющего алкоголем(что видно по хабитусу) человека и как раз изменения произошедшие в характере больного в настоящее время ей бросаются в глаза.Также известно,что больной болен herpes simplex labialis.Не знаю,могут -ли эти данные в чем-то помочь?На мой взгляд,в настоящее время ,больной в абсолютно ясном сознании,адекватен,вполне критичен к своему состоянию,полностью ориентирован,может слегка эйфоричен.Эпизоды психомоторного возбуждения наблюдались на высоте приступов головной боли,слабо купировавшейся,и сам больной отмечал,что голова так сильно болит,что если не бы не решетка на окне, он бы выбросился с 3 этажа,в то же время он вполне осознавал,что болен,лечению не противился,выполнял все инструкции,не противился осмотру.Пытались произвести МРТ в период разгара клинч.проявлений,со слов врача СМП-больной не дал ввести себе контраст,был агрессивен.. . В настоящее время координаторных и чувствительных расстройств нет.





С уважением

Пейкер Александр.

Ты все с этим больным

Мне очень понравилось заключение "субарахноидальное кровоизлияние в левой теменной области" - это что-то новое (типа "сотрясение мозга в левой теменной области&quot. Ну это все приколы. Очень хочется глянуть его МРТ живьем. Возможно, я подъеду завтра (в пятницу) к Дзукаеву (по своим делам ) - если снимки будут доступны, с удовольствием посмотрю.

Я бы включил в ДД: менигоэнцефалит (какой -не знаю), рассеянный склероз, пока больше ничего не могу придумать.



С нетерпением жду мнения неврологов.



С уважением,

Юрий ,привет! Спасибо большое.По поводу САК в левой теменной области-это цитата из описания данного в кардиоцентре .Очень ждем завтра,только с 12.30 до 14.00 у нас расписывание





С уважением Пейкер А.

Мысли психиатра на заданную тему, без претензий на оригинальность



1. Сомнительно для последствий травмы развитие симптоматики на 3-4 сутки. Отсроченная очаговая симптоматика при ЧМТ манифестирует к концу 1-х суток (обычно).

2. Непонятно отсутствие крови в ликрове, на основании чего говорить об субарахноидальном кровоизлиянии на мой взгляд уже нельзя (я уж не говорю о том, что только слева).

3. Цитоз в ликворе, «воспалительные» изменения в клиническом анализе крови, температура, относительно медленное развитие очаговой симптоматики, отрицательный результат посева (а проверяли ли они на tbc? – там очень характерное именение ликвора) больше говорят о базальном лептоменингите, скорее вирусной этиологии. Тем более отсутствие тяжелых последствий и быстрое «разрешение» часто наблюдается при лептоменингитах и менингоэнцефалитах, вызванных энтеровирусными штаммами.

4. Хотелось бы знать более подробно предшествующий госпитализации анамнез: наличие соматической патологии, особенно инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, сколько он пролежал после травмы без сознания, были ли явления переохлаждения. Были ли явления брадикардии на момент госпитализации и в течение первых суток?

5. Хотелось бы знать подробнее ДИНАМИКУ психического статуса, а именно: степень оглушенности сознания, последовательность речи (мышления), доступность контакту, и критические функции оценки своего состояния.

6. Что б говорить об РС желательно было бы уточнить координационные пробы и проприоцептивную чувствительность, а учитывая возраст корректнее бы было говорить о РЭМ.



С ув., Виталий

На мой взгляд Вы имеете дело с классическим манифестирующим лептоменингитом у пациента, осложненным базальным менингоэнцефалитом, вирусной (скорее энтеровирусной к группе которых относится и вирус герпеса) природы. Улучшение состояния от антибиотиков было общесоматическим, что предотвратило развитие осложнений. Отсутствие выраженных патологических изменений ликвора в первой пробе подтверждают повышение черепного давления блокируя выход ликвора в спинальное пространство. В дальнейшем на фоне проводимой терапии и снижения внутричерепной гипертензии Вы получили в ликворе характерные для вирусной патологии изменения. Об этом говорит и достаточно быстрое (в течение нескольких суток) прогрессирование очаговой энцефалитной симптоматики, с локализацией в базальных отделах мозга. Это то, что было.

Сегодня Вы имеете у больного последствия вирусного энцефалита, указанной выше локализации, который требует постоянного контроля ликвородинамической функции и восстановления нарушенных метаболических процессов корковых отделов и подкорковых структур ствола головного мозга, для чего целесообразно в течение 10-12 дней оставить больного в стационаре и назначить ему массивные дозы ноотропов, глиатилина, поливитаминных комплексов, аминокислотных комплексов (церебролизин, актовегин) в сочетании с магнезией и диакарбом, диклофенаком. В качестве тимолептика рекомендовал бы Вам финлепсин 100-100-200 мг, лития карбонат по 1 таб. 3 раза в день – коротким курсом 2 недели. Учитывая то, что состояние больного можно оценить, как подострое на фоне указанной терапии за 2 недели Вы сможете добиться выраженных улучшений самочувствия. В противном случае – повторные обследования, анализы, и согласование лечения с нейрохирургом.



С ув., Виталий.

Честно говоря я с трудом соглашусь с постулатом о "классическом" манифистирующем лептоменингите (точнее просто - менингите, т.к. его перестали делисть на пахи и лепто ) вирусной этиологии. Вот мои аргументы:

1) Клиническое течение заболевания может соответсвовать мненигоэнцефалиту-менингиту-РС-нейросаркоидозу-Гиену-Барре-опухоли-симптоматическому вазоспазму после САК-специфическим менингитам и т.д.

2) Данные доп обследований абсолютно inconclusive:

-КТ и МРТ - по сути норма

- ликвор - неспечифический плеоцитоз (учитывая его нейтрофильный характер) - не соответствует ниодной из специфических причин (должно быть моно-/лимфо-), белок - тоже самое. На мой взгляд ликвор наиболее соответствует "т.н. послеоперационным изменнениям" - т.е. отражает воздействие неспецифического травматизирующего агента на ЦНС - что в принципе укладывается в диагноз легкой ЗЧМТ (легкий ушиб)

- все перецисленные лаб.данные - ничего интересно для зацепок (опять же укладываются в первичный диагноз)



- можно рекомендовать еще один тест - если предположить симптоматический вазоспазм (он соответствует как дизартрии, так и съехавшей крыше)- Допплер (померять разницу линейных скоростей в МСА и ВСА) - хотя сейчас это делать уже поздно, т.к. больному стало лучше.



В общем и целом все это дело неубедительно. Кроме того, мне кажется, что течение болезни у этого больного идет само по себе без явного ответа на "проведенное лечение" (кроме эффекта от анальгетиков и НСПВС).



Виталий , эта Ваша фраза Отсутствие выраженных патологических изменений ликвора в первой пробе подтверждают повышение черепного давления блокируя выход ликвора в спинальное пространство.

Очень хороша, но при условии, что она написана не нейрохирургом Хотелось бы посмотреть в живую такой механизм "блокады" на уровне for.magnum без признаков дислокационного синдрома, когда ликвора не перемешиваются. Надесь, что Вы поверите мне на слово - у описанного здесь больного так быть не может.



По поводу предложенного Вами лечения - честно говоря я "совсем несогласен". У больного по сути нет диагноза, а мы предлагаем ему почти "коктейль Молотова". Александр Николаевич спрашивает нас - от чего лечить больного??? Если речь идет о вирусном менигите - лечение симптоматическое и заключается в большинстве случаев лишь в назначении НСПВС (например вольтарен или индометацин).



Моя глобальная рекомендация - больного можно выписать из стационара без лечения.



С уважением,

Юрий!

Я понимаю Ваш саркастический оттенок при оценке моих дремучих умозаключений. В отношении ликвора я не имел ввиду «вклинение мозга», но в годы своего практического исполнения обязанностей дежурного врача по приемному покою ПНД я помню до сих пор, что появление как изменений в ликворе при ЛП, так и появление очаговой симтоматике с нарастание общемозговых расстройств достаточно типично для описанных мной случаев и характерно своим появлением к концу первых суток. В данном случае мы это имели на 3 сутки. Если это ушиб мозга, то появление очаговой симптоматики на 3 сутки – поздновато, согласитесь. И если очаговая симптоматика и изменения ликвора характерны для ЛЗЧМТ то не забывайте, что мы говорим об очаговой симптоматике базальных и стволовых отделов. Чем она обусловлена? , если не было даже микрогематомы – вот я и говорил о желудочковых ликвородинамических расстройствах, Юрий. А не о вклинении мозга (последнее, безусловно не имеет отношения к данному больному, поскольку он жив). А если мы вспомним, что в ответ на травму хореидальные сплетения желудочков могут спадаться и не давать ликворной гипертензии в первые сутки, то Вы поймете, что я имел ввиду, говоря о развитии очаговой симптоматики в последующие сутки, тем более как я понимаю в стационаре больного уже начали лечить.

Сегодняшняя неврологическая и (так и не получил вразумительной оценки) психиатрическая патология у больного кажется мне несколько более серьезной, чем остаточные явления ЛЗЧМТ, тем более, что прошел уже месяц. Я остаюсь более склонен к диагнозу базального менингоэнцефалита вирусной этиологии, с соответствующим сегодняшнему дню, остаточными явлениями. Я вряд ли имею право спорить с Вами в отношении других диагнозов, однако замечу, что для установления РС не достаточно симптоматики. Так же нет данных о выпадении брюшных рефлексов и нарушении глубокой проприоцептивной чувствительности, да и острое начало для РС мало характерно.

По лечению….

Допускаю, что «коктель Молотова» может быть и крепче, чем Балтика 9, но я отразил свое мнение. И лечение назначал посимптомно, а не от болезни. Так как смею повториться, мы имеем у данного больного остаточные явления менингоэнцефалита. А если есть данные о подключении расстройств проводящих путей (?если), то энцефаломиелита.



Еще раз приношу свои извинения за возможные отклонения от общепринятых нейрохирургических стандартов при взгляде на данную патологию и напоминаю, что я строил свои умозаключения на основании опыта дежурного врача ПНД.

Ваш взгляд нейрохирурга – «выписать из стационара без лечения» мне понятен, ведь показаний к оперативному вмешательству уж точно нет.



С уважением, Виталий.

Выписать больного не проблема,тем более,что клинически он здоров.Очень жду мнения неврологов,если оные не откликнутся,выпишу на следующей неделе.Спасибо....





С уважением,

Пейкер А.

Про ликвородинамику - поверьте, во всех этих рассуждениях гораздо больше от лукавого нежели практического смысла.



Появление очаговой симптоматики на 3-и сутки очень характерно для ВАЗОСПАЗМА (например после спонтанного САК) - у меня есть маленькая фора - я уже видел снимки - там действительно, в области наружных отделов сильвиевой щели СЛЕВА!!! имеются признаки "скопления крови" (эдакая линзочка) - скорее всего - субдурально (но может и эдакий локальный subarachnoidal blood clot - правы рентгенологи (век живи - век учись). Вот эта кровь в процессе распада может вызвать локальный спазм оперкулярных ветвей СМА - отсюда проблемы с речью и правосторонний центральный фациалис. А вот откуда взялся 6 ЧМН???? - но как говорят старые неврологи (докомпьютерные) - 6 ЧМН - "дурак".



В общем и целом, изучение снимков привело меня к мысли, что это течение и последствие ЧМТ у данного больного. Кстати, а водянка у него в принципе чуть позже может развиться (арезорбтивная).



С уважением,

Следствие проведено, резюме о том, что БЫЛО весьма убедительно: теперь ясно последствия чего надо лечить.

Не ясно единственное: будут ли больного наблюдать дальше, лечить и чем?



Или

Опубликовано: kuszel

...... глобальная рекомендация - больного можно выписать из стационара без лечения



Вот не понял.

С ув., Виталий

Больного надо и можно выписать из нейрохирургического отделения. Лечить - в смысле коррегировать имеющиеся поведенческие нарушения следует, если на это есть желание родственников (если им это не нравится). Но - тут уж нужна очная консультация психиатра...

С моей т.з. (учитывая жалобы на настоящий момент) . клинически он здоров каких-либо препаратов он не требует.



Ждем, что нам сообщит уважаемый Александр Николаевич.

С уважением,



PS - неврологов что-то маловато будет

Вот уж точно.... Одни психиатры и нейрохирурги



ЗЫ: Видимо промежуточные звенья в виде неврологов как то выпадают, от нейрохирурга к психиатру, класс

Да,супер!!!Только у больного слева-6п.,справа - 7п.А где кровь в ликворе???И достаточно тяжелое течение при легкой в общем травме,пускай с вазоспазмом.Кстати,с 1х суток больной получал вазоактивную терапию,а с 3-4х и реотерапию. Не совсем мне все понятно.Все равно больного выпишу под наблюдение невролога в поликлиннику,пускай подумает





Спасибо,с уважением,

Пейкер А.

1. а можно ставить диагноз вирусный менингит без подтверждения его этиологии (напр. антителами)?

2. а можно исключить тбк при отсутствии его в посеве?