Ответить в теме

Онколог (onkolog@mail.ru) ----- Здравствуйте, Евгений! Рад за Вашего отца, так как речь идет либо о 1Б стадии T2N0M0, либо о 2 стадии T3N0M0. И то и другое очень !!! неплохо в плане прогноза. Самое удачное в данной ситуации - N0M0. Что касается параметра T - если опухоль не прорастает серозную оболочку, то Т2, если прорастает - Т3. Основным считать следует заключение гистологического исследования, т.к. хирург не в состоянии просто на глаз это оценить. Нередко изменения на серозе, которые интраоперационно расцениваются как прорастание, на самом деле таковым не являются, а всего лишь следствие параканкрозного процесса - вторичного вовлечения серозы в периопухолевой воспалительный процесс. Объем оперативного лечения адекватен впрочем, так оно и должно было быть в любом специализированном онкологическом учреждении, на это я обращал Ваше внимание в самом начале. Так что по первой части Вашего послания добавить особо нечего. По поводу вопросов. Вопросы 1 - 2. Мною такие рекомендации уже написаны и они есть в Сети - <A HREF="http://onco.debryansk.ru/popul/main.htm" TARGET="_top">http://onco.debryansk.ru/popul/main.htm</A> посмотрите раздел - кураториум - хирургия 3. Соблюдайте сроки диспансерного наблюдения. Это самое важное для ранней диагностики осложнений, рецидивов, метастазов если вдруг таковые появятся. 4. Дополнительных вариантов - химиотерапия, лучевая терапия - при такой стадии не нужно. Операции вполне достаточно. Что касается иммунотерапии - посмотрите в приведенной выше ссылке. Будут вопросы сверх изложенного - пишите. Удачи!

Евгений ( - 212.38.97.5) ----- Здравствуйте, уважаемый Дзинтар Васильевич! Спасибо за ответы на вопросы и надежду на лучшее, которую мы не теряем в том числе благодаря и Вам! Сегодня поступила информация от лечащего врача уже не в стационаре, а по месту жительства, что они обязательно назначают химиотерапию при данном диагнозе , и отец не будет исключением. По разным мнениям это не нужно. Как нам быть? Отдаться на откуп врачу или оспорить и не проводить химиотерапию? Об отсутствии определенного положительного эффекта при наличии побочных и крайне неприятных :- я также читал из разных источников, в том числе из научно-исследовательских статей. Поэтому, естественно, есть крайняя обеспокоенность в правильности подобной точки зрения. Буду очень признателен, если Вы ответите к 13 июля, т.к. это крайний срок до встречи с врачом, когда я смогу узнать Ваше мнение. С наилучшими пожеланиями!

Онколог (onkolog@mail.ru) ----- Здравствуйте, Евгений! Я уже писал Вам свое мнение - если сообщенные Вами параметры TNM верны, то химиотерапии не нужно. Хочу заметить, что это мое мнение как химиотерапевта, а не хирурга, т.к. кроме работы в абдоминальной хирургии я работаю на пол-ставки и в отделении химиотерапии. Посему даже не представляю - что и как теперь Вам посоветовать. Было бы интересно пообщаться с Вашим лечащим врачом - уточнить - откуда же такие своеобразные установки.

Евгений ( - 212.38.97.5) ----- Здравствуйте, уважаемый Дзинтар Васильевич! Вопрос по химиотерапии был задан мною не случайно несмотря на то, что Вы уже упоминали об этом. Просто мне хотелось получить большую уверенность в правильности позиции о ненадобности применения ХТ в нашем случае. Честно говоря ожидал, что еще кто-нибудь выскажется по данному поводу. Но Ваше дополнение является достаточно важным и усиливающим фактором в принятии решения ...мое мнение как химиотерапевта. Естественно вся ответственность за принятие решения лежит на нас. Спасибо за ответ! С наилучшими пожеланиями!

Здравствуйте, уважаемый Дзинтар Васильевич!



Нужна Ваша консультация.

Самочувствие отца удовлетворительное, но беспокоит непрекращающая слабость и остутствие прибавки в весе.

Ест вроде почти все, объем пищи сравнительно нормальный (около 60% от нормального).

Кал жидкий, имеет остатки непереваренной пищи. Давление стабильно низкое (он гипотоник, но ниже обычного).

Принимает все в соответствии с рекомендациями (витамины, Кагор, ферментативный препарат, раньше принимали Фестал, после стали давать панзинорм - прием пищи облегчился, т.е. стало легче есть, возможно субъективно)

Посоветуйет, пожалуйста, как нам быть. Есть ли повод для беспокойства. Какие меры нужно предпринять.



Очень признателен.

С уважением, Евгений.

Здравствуйте, Евгений!



Насчет веса - беспокойства пока излишни. После гастрэктомии вплоть до 6 месяцев еще может идти снижение веса, но потом он все равно стабилизируется и начнет подниматься. Кстати, нередко уж бывает, что вес впоследствии набирают выше дооперационного.

Слабость, очевидно, обусловлена многими факторами, но ведущий сейчас, судя по Вашему описанию, дисфункция кишечника, связанная (это для меня практически без сомнения) с дисбактериозом. Ферментативные препараты, конечно, отчасти помогают, но нужно обязательно провести лечение бифидум-препаратами (бактисубтил, бификол и пр.).

Давайте Ваш отец полечит дисбактериоз (надо бы не менее месяцев трех, но облегчение симптомов должно быть и ранее), а потом Вы вновь свяжетесь.

Это не значит, что ранее не следует писать - пишите обязательно по мере необходимости. Но сейчас сделайте то, что я рекомендую.

Кроме указанных (ферменты, бифидум-препараты), надо попить и адсорбенты (карболен или полифепан), но их следует разносить во времени с приемом первых.

Евгений ( - 212.38.97.8) ----- Здравствуйте, уважаемый Дзинтар Васильевич! По порядку. 1. Диагноз хирург ставит T3N0M0, в лаборатории T2N0M0 Са тела желудка, низкодифференцированная опухоль, 4-5 см в виде язвы 2. Удалили весь желудок и региональные лимфоузлы. Пищеводно-тонкокишечный анастомоз возможно последнее описание неграмотно изложено 3. Послеоперационный период проходит без осложнений 4. Завтра, во вторник готовят к выписке Вопросы. 1. Ваши рекомендации по питанию, режиму, рациону и пр. Особо важно, что НЕЛЬЗЯ. 2. Ссылки на ресурсы, где все популярно можно прочесть 3. Ваш прогноз, на что нужно особо обратить внимание с целью ранней диагности осложнений, рецидивов, метастазов 4. Какие-либо дополнительные варианты лечения не назначили лучевая, лекарственная, иммунологическая и пр.. Насколько, по Вашему мнению, это обосновано. Может имеет смысл на чем-либо настаивать? С огромным уважением.

Онколог (onkolog@mail.ru) ----- Здравствуйте, Евгений! Ваше сообщение радует. По всей видимости, разговор пойдет о 1б или 2 стадии, а это очень неплохо! Но.. дождемся результатов гистологического исследования удаленного препарата. Пока, до этого заключения, спрашивать особо нечего. Сейчас основная задача - нормально перенести без всяких неожиданностей и осложнений операцию. То есть - пока что задачи чисто хирургического характера. Как будет готова гистология - пишите.

Евгений ( - 212.38.97.5) ----- Здравствуйте, уважаемый Дзинтар Васильевич! 1. Операция по мнению хирурга прошла без неприятных неожиданностей, т.е. удачно. Проведена резекция желудка, удалены региональные лимфоузлы, наложен анастомоз Более точными данными о деталях проведенных хирургических манипуляций я пока не располагаю 2. Удаленных метастазов обнаружено не было 3. Размер опухоли явно не оговаривался, но сказан, что ...опухоль маленькая 4. Состояние отца в реанимации нормальное, в тот же день пришел в сознание. 5. Из медикаментов, которые нас попросили приобрести, назову только Гордокс 6. Результаты цитологии будут известны через дней 7-8 7. По мнению реаниматолога возможен перевод в общую палату в понедельник Буду очень признателен, если Вы сформулируете конкретные вопросы, которые я задам врачам.

Онколог (onkolog@mail.ru) ----- Уважаемый Евгений! Приносить извинения какие бы то ни было - не нужно, Ваши сомнения и опасения вполне понятны. Сегодня уже 28 июля. Сообщите об объеме выполненной операции и что сказал оперирующий хирург об итраоперационной картине заболевания.

Евгений ( - 212.38.97.5) ----- Здравствуйте, уважаемый Дзинтар Васильевич! Здравствуйте, уважаемые онкологи! Прежде всего хочу выразить огромную благодарность всем, кто так или иначе помогает нам в этом сражении с болезнью! Особая благодарность Вам, Дзинтар Васильевич! За понимание, откровенность, человечность и професиионализм! Вынужден признать и принести свои извинения за несколько некорректных высказываний. 1. Высказывание о непринципиальности исследований, безусловно, ошибочно, более того даже не могу объяснить, почему именно это слово было использовано ;- 2. Когда я упомянул, что допускаю, что на данный вопрос Вы не ответите, имелось в виду не Ваш профессиональный опыт, квалификация и компетенция, а то, что возможно комментировать высказывание Вы не будете. Простите, но я не хотел Вас ни в коем случае как-то обидеть и тем более усомниться в Вашем опыте. Я прорыл достаточно много онкоресурсов и уважение мое к Вам не только не принизилось, а даже наоборот! 26 июля Сегодня отец в 11.30 будет прооперирован. Точнее он уже оперируется. Заключение будет чуть позже. Единственное, что Вы могли бы порекомендовать, что мы-родственники уже сейчас должны предпринимать. Спасибо! С Вашего позволения, УВАЖАЕМЫЙ ОНКОЛОГ, я продолжу историю болезни. Да поможет нам Бог!

Онколог (onkolog@mail.ru) ----- В.Зайцеву. Владимир Яковлевич, спасибо за поддержку :- Евгению Ким. Забыл я еще кое-что написать. Предоперационный период в 10 - 14 дней, кроме как для нужд дообследования, имеет еще два важных значения. 1. Адаптивный - психологический. Пациент, попавший в отделение, постепенно перестает испытывать отчуждение, которое наваливается на него при извещении о необходимости госпитализации на операцию. Он видит, что не один он такой, видит выздоравливающих и выписывающихся после аналогичных операций. Значение такого контакта переоценить трудно. Это действительно необходимо. Нередко пациент поступает в отделение, еще до конца не решившись на операцию. Но именно пример находящихся тут же рядом позволяет разрешить сомнения. Поэтому в стационаре с пациентом общаться несравненно легче, нежели с ним же на первичном приеме в поликлинике. 2. Адаптивный - физиологический. Мое глубокое убеждение в том числе после изучения руководства М. И. Кузина Раны и раневая инфекция - пациент должен адаптироваться к госпитальной микрофлоре.

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Наверное, следует уточнить: доброжелательное к больным.

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Хочется отметить на редкость обстоятельное и доброжелательное ведение своего раздела модератором - Онкологом. Дзинтар Васильевич, такое отношение к своей профессии, работе вызывает глубокое уважение.

Онколог (onkolog@mail.ru) ----- Уважаемый Евгений! Сразу же об отсрочке. Никаких субъективных факторов!!! 10-14 дней - это обычный предоперационный срок. Онкохирургия - это плановая хирургия, а не экстренная, торопиться здесь некуда в подавляющем большинстве случаев, в частности - в Вашем; болезни около 2-х лет, так что решат две недели?. А вот объемы операций в онкологии, как правило, куда больше, чем в общей хирургии. Поэтому риск операции и анестезии должен быть по возможности сведен к минимуму. Это достигается тщательным дообследованием пациента. Лечащий врач=оперирующий хирург, а также и анестезиолог, должны достаточно четко представлять состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и т.д. систем пациента. Это позволяет проспективно смоделировать интраоперационный, реанимационный и ранний послеоперационный периоды у данного пациента. Если имеются какие-либо отклонения в анализах - они должны компенсироваться до операции. Оперирующий хирург должен для каждого пациента продумать возможные подводные камни, чтобы, во-первых, проводить сразу же какие-либо профилактические мероприятия, во-вторых, при возникновении оных камней они не явились неожиданностью, а, следовательно, и вовремя компенсировались. Я излагаю все очень популярным языком, хотя по поводу нескольких предыдущих строчек написаны сотни специальных руководств и монографий. Несмотря на общераспространенное мнение, хирург в первую очередь должен быть ВРАЧОМ, а во вторую лишь - рукодельником. Перечисленные Вами обследования действительно тривиальны. Но Вы сильно ошибаетесь, считая их непринципиальными. Это анализы-то непринципиальны? Или ЭКГ? Да где ж Вы такое вычитали? :- Именно на этом этапе и выявляется сопутствующая патология нередко - до того вообще невыявленная или осложнения основного заболевания - напр., диабет или сниженная толерантность к глюкозе, субклинический пиелонефрит, субклиническая почечная, дыхательная или сердечная недостаточность, анемия и т.д. Что-то должно компесироваться сразу же - до операции, что-то будет компенсироваться определенными профилактическими назначениями тотчас по окончании операции, ну и т.д. Это очень большой и важный раздел, подробно останавливаться на каждом варианте - просто нет возможности. Да и зачем? Все это теоретические выкладки, а есть конкретный пациент, и оценить его статус - задача лечащего врача. Для примера, однако, могу сказать, что нередко подготовка пациента к операции занимает куда больше времени. Например, при выраженной анемии которая в случае онкологических заболеваний имеет смешанные причины подготовка может занять три - четыре недели и дажее более. Теперь по поводу гастроскопии и УЗИ. Должен заметить, что мы также в обязательном порядке повторяем эти исследования в своем стационаре правда, я лично предпочитаю рентгеноскопию желудка, нежели гастроскопию особенно в случае имеющегося морфологического подтверждения злокачественной опухоли, ибо рентгенологи нередко видят больше, чем эндоскописты - в случае инфильтративных поражений. Как бы и где бы ни обследовался пациент ранее, но мы всегда больше доверяем своим специалистам, так как им куда чаще приходиться смотреть именно онкопатологию. Это их хлеб. Такое дообследование необходимо для того, что бы хирург заранее смог более тщательно просчитать возможные варианты оперативного пособия и был к ним готов. Увы, даже самое тщательное дообследование не может гарантировать 100%-ую достоверность картины болезни. Именно поэтому Вас и предупредили о возможности интраоперационного выявления метастазов. Любая аппаратура имеет свой предел разрешающих способностей, свой процент достоверности. К сожалению, практически невозможно до операции диагностировать мелкие метастазы в печени УЗИ их просто не видит, мелкие и в небольшом количестве диссеминаты по брюшине даже предоперационная лапароскопия здесь не может ничего гарантировать,... и т.д. Короче, дабы не утомлять Вас прочими рассуждениями, могу заверить, что наиболее достижимая достоверная картина распространенности онкопроцесса определяется именно при интраоперационной ревизии. Именно поэтому до сих пор есть и еще долго будут так называемые пробные лапаротомии, когда изначально вроде бы операбельного пациента разрезают и... зашивают ничего не сделав - поздно!!!. Хорошо, конечно, если предоперционная диагностика совпадает с интраоперационной картиной. Увы, даже этот фактически заключительный диагностический этап интраопрационная ревизия тоже имеет свой предел достоверности, ибо и оперирующий хирург может не диагностировать так называемые субклинические метастазы - их не увидишь, их не прощупаешь :- Видите сколько особенностей? Не остановлюсь и на этом, так как Ваше замечание - допускаю, что на данный вопрос Вы не ответите - меня задело я не обижаюсь, не обижайтесь и Вы. За 10 лет существования нашего отделения абдоминальной хирургии - открылось в сентябре 1991 процент пробных лапаротомий очень значительно снизился. Здесь есть две основные причины. Первая - совершенствование предоперационной диагностики. Вторая - совершенствование хирургического лечения, в частности - увеличение количества комбинированных и расширенных операций, а также увеличение количества истинно паллиативных операций. Останавливаться на всем подробно - действительно очень долго, но вот Вам самый свежий пример. В прошлом месяце на очередной контрольный осмотр ко мне приходил пациент 45 или 47 лет - точно сейчас не помню, но до 50. Его я оперировал в 1997 году. Помню точно, так как он был тогда мой последний предотпускной прооперированный пациент и, после его выписки в удовлетворительном состоянии на 14 сутки, как раз я ушел в отпуск, и именно тогда мне последний раз удалось съездить к матери в Латвию. Это было за год до обвала рубля печально знаменитый август 98-ого, а при измении курса доллара стоимость визы, проезда и пр. тогда и теперь превышают мои финансовые возможности. Прошу прощения за отклонение от темы, вернемся к особенностям случая. При лапаротомии у этого пациента была выявлена местнораспространенная опухоль прорастание левой доли печени, поперечно-ободочной кишки и хвоста поджелудочной железы, однако, не выявлено достоверных отдаленных метастазов. Сложись такая ситуация году в 1991 - 1993, я просто зашил бы пациента, расценив случай как casus inoperabilis. Однако, к 1997 году у меня уже был значительный профессиональный рост, опыт комбинированных и расширенных операций. С учетом молодого возраста пациента я предпринял отчаянную попытку - прозведена комбинированная расширенная операция - экстирпация желудка с забрюшинной лимфаденэктомией и удалением в моноблоке селезенки, левой доли печени, хвоста поджелудочной железы и участко поперчно-ободочной кишки. Почему отчаянная попытка. Не потому, что операция непереносима, выхаживаем и не таких. А потому, что, к сожалению, и после таких операций нередко болезнь через тот или иной промежуток времени прогрессирует, а паллиативная химиоиммунотерапия лишь на время отсрочивает неизбежный финал. Но часть пациентов живет долго, как и приведенный пример. Четыре года безрецидивного течения позволяют надеяться на лучшее. Уф-ф... Много написал. Не знаю, развеял ли все Ваши сомнения, или нет. Как бы ни было, если что-то осталось - пишите.