Ответить в теме

Извините пожалуйста за мой русский, но я из Болгарии и учил его через 20 лет. Моя мама ( 63 лет) заболела тромбоцитемии (так сказали врачи). Она не знала об етом и не имела никаких болежек (не знаю как сказать), но когда изследовали кровь установили повыщение тромбоцитов (680). Изследовали все другие компоненты, но они были в норме. Тогда поставили диагноза есенциалная тромбоцитемия (не знаю, но кажется так называется). Направили в онкоцентър в Софии и началось изследование крови каждый месец. Мы храним все изследованые компоненты за 1,5 лет. Предписали аспирин в повышение дозы и медикаменты каторые она принимала для сердце. Перед отправление в онкоцентр сделали изследование грабначного мозга (не знаю опять так ли?!), но и там все было в порядке. Тромбоциты за 1,5 лет были от 520 до 730. Плохо было потому что она все думает об етом и когда имеет занижения все в порядке, но иначе все об етом говорить. Сделали (платили об етом) изследование для изключение рака (пак ети слова), так я хотел успокит ее. Там изследовали пилор (дебелое черво по болгарский), белый дроб, опять кровь и врач сказал что рака нет, но не смог сказать нам откуда идет ети повышеныe тромбоциты. Мама успокоилась и принимала предписаные от онкоцентра дозы ацетизала. Ну последный месец они ходила сама для изследование крови и врач сказал что тромбоциты 730, но у нее завишились другие компоненты (не увидел изследования) и надо применеть препарать Hydrea. Он у нас дорог, но когда человек диспансеризирован дает его бесплатно (когда его есть). Проблем не в денги, проблем в того что мама пак сказала РАК и меня стало все более трудно ее разубедит, что ето не точно рак крови. Знаете ли я очен люблю свою маму но я инженер, а организация в онкоцентра такава что кажды раз на кабинет попадаем различного врача (JP у мама общопрактикуещий). Много болных и неть времени спокойно обяснить что такое для болезен ета тромбоцитемия и етот препарат химиотерапия ли, что ли ? Тогда я обратился к Internet, но мои познания по английскому езыку плохие и не могу кореспондировать с кого то. На болгарский нет ничего по етой теме и я обратился к вам. Понимаю русский на 90%, но плохо говорю (нет с кого). Трудно розобрался как отправит сообщение (еще не знаю). Не имею ваши особые символы, но сомое важное ето:

ПОМОГИТЕ ПОЖАЛУЙСТА С ИНФОРМАЦИЯ О ТРОМБОЦИТЕМИЮ И О ПРЕПАРАТ КАТОРы ПРЕДПИСАН МОЕЙ МАМЕ!!! ТАКАЯ ПЛОХА ЛИ ЕТА БОЛЕЗЕНЬ.

Могу отвечать на всех вопросов по резултаты от изследований кровь и другие которые сделали, но не знаю чего надо написать.

Простите за отвратителный русский езык и для етое долгое обяснение, но такие мои возможности.

БОЛШОЕ СПОСИБО!!!

Я не онколог и не могу ответить на Ваши вопросы. Но ищут у нас примерно так:

ссылка (http://www.yandex.ru/yandsearch?rpt=rad&text=%E3%E8%E4%F0%EE%EA%F1% E8%EC%EE%F7%E5%E2%E8%ED%E0+%F2%F0%EE%EC%E1%EE%F6%E 8%F2%E5%EC%E8%FF)

Гм-м... В инете мало чего по этому поводу.... Пришлось кое-что отсканировать...



ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ТРОМБОЦИТЕМИЯ.



Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) является хроническим миелопролиферативным заболеванием (хМПЗ) с преимущественной пролиферацией мегакариоцитов и повышенным образованием тромбоцитов (более 400,0х10в9/л) (синонимы: первичная тромбоцитемия, идиопатическая тромбоцитемия, геморрагическая тромбоцитемия, эссенциальная тромбоцитемия. В классификации хронических гемобластозов, разработанной А.И.Воробьевым и М.Д.Бриллиант, данное заболевание обозначается как хронический мегакариоцитарный лейкоз.

ЭТ — сравнительно доброкачественное заболевание с нормальной продолжительностью жизни, если она не прерывается фатальными сосудистыми осложнениями.

Частота ЭТ неизвестна, поскольку соответствующие эпидемиологические исследования не проводились. Принято считать, что это одно из самых редких хМПЗ. Оно встречается в 4 раза реже, чем истинная полицитемия. Пик заболеваемости приходится на возраст 50—60 лет, но не является редкостью заболевание в молодом и даже детском возрасте. Связь частоты болезни с полом проблематична. Некоторые авторы указывают на более частую заболеваемость лиц женского пола по сравнению с мужчинами (2,9:1). Известны случаи семейной ЭТ в нескольких поколениях.

Клональная неопластическая природа заболевания была доказана вначале при исследовании типов глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у гетерозиготных по этому ферменту женщин-мулаток, а позднее методом рестрикции фрагмента длинного полимера гена Х-хромосомы. Обнаружение одного типа этого фермента (тип В) не только в тромбоцитах, но и в гранулоцитах, эритроцитах и В-лимфоцитах свидетельствует о стволовом уровне поражения кроветворения, как и при других хМПЗ. Часть клеток-предшественников относится к нормальному гемопоэзу, что следует из факта обнаружения поликлональности гранулоцитов.

При изучении частных вопросов патогенеза заболевания установлено, что тромбоцитоз обусловливается повышенным образованием тромбоцитов, а не увеличением продолжительности их жизни. Оно ассоциируется с такими морфологическими признаками, как увеличение числа мегакариоцитов, их размеров и полиплоидности ядер.

При культуральных исследованиях установлены повышение числа мегакариоцитарных предшественников, их спонтанный рост на средах, содержащих плазму крови, и отсутствие роста на средах, не содержащих ее. Добавление к среде цитокинов приводит к бурному росту мегакариоцитарных колоний. Таким образом, чувствительность мегакариоцитарных предшественников к цитокинам, в частности к ИЛ-3, при ЭТ не только сохранена, но и повышена.

Представляет интерес тот факт, что аналогичным образом при ЭТ ведут себя и эритроидные колонии. Этот феномен, впервые обнаруженный при истинной полицитемии (ИП), рассматривается как проявление дефектности клеток — предшественников гемопоэза, общей для ряда хМПЗ.

Клиническая картина.

На определенном этапе симптомы заболевания и сосудистые осложнения могут полностью отсутствовать. Бессимптомное течение заболевания отмечается у 30 % больных. Увеличение селезенки (обычно незначительное) наблюдается в 50—56 % случаев. Причиной увеличения селезенки является депонирование тромбоцитов, а не экстрамедуллярное кроветворение, как при других хМПЗ.

У 20—50 % больных определяется гепатомегалия. Могут наблюдаться такие общие для всех хМПЗ симптомы, как снижение массы тела, потливость, субфебрильная температура тела, кожный зуд.

Для данного заболевания характерны сосудистые осложнения: микроциркуляторные расстройства, тромбозы артерий и вен, тромбоэмболические осложнения, а также кровотечения. О частоте сосудистых осложнений дает представление ретроспективный анализ течения заболевания у 2129 пациентов со средним сроком наблюдения 4,5±3,8 года. На момент установления диагноза частота микроциркуляторных сосудистых осложнений составила 37 %, тромбозов — 6 %,кровотечений — 3 %. В динамике заболевания отмечено 222 случая тромбозов у 188 больных, 125 эпизодов кровотечений у 95 больных. Причинами смерти 69 (4,5 %) больных были: кровоизлияние в мозг — у 2, тромбоз церебральных сосудов — у 8, инфаркт миокарда — у 24, тромбоэмболия легочной артерии — у 2 больных.

Для ЭТ наиболее характерны микроциркуляторные сосудистые осложнения: эритромелалгия, стенокардия, ишемия мозга, преходящие нарушения зрения и др.

Термином «эритромелалгия» обозначают приступы острых болей в пальцах нижних и верхних конечностей, сопровождающиеся чувством жара, багровым покраснением кожи и отеком. Характерен высокий терапевтический эффект приема 0,5 г ацетилсалициловой кислоты. В основе эритромелалгии лежат повышенная агрегация тромбоцитов в артериолах и опосредованное ею воспаление артериол. При биопсии пораженных участков выявляют отек эндотелиальных клеток, утолщение стенки артериол, их воспаление, микротромбообразование ка уровне артериол, обструкцию малых вен. Связь эритромелалгии с тромбоцитемией доказывается не только клиническим эффектом ацетилсалициловой кислоты, но и лабораторными показателями активации тромбоцитов и укорочением продолжительности их жизни, которая нормализуется под влиянием ацетилсалициловой кислоты. Между гиперплазией мегакариоцитов и сосудистыми тромбофилическими осложнениями также имеется прямая связь.

Эритромелалгия может осложниться гангреной пальца, которой предшествует смена преходящих болей и акроцианоза постоянными. Боли принимают необычайно мучительный характер, а лечебный эффект ацетилсалициловой кислоты утрачивается. В подобных случаях нередко приходится прибегать к ампутации пальца. При гистологическом исследовании обычно выявляются воспаление и тромбоз артериол, мелких артерий и вен. Различная тяжесть клинических проявлений эритромелалгии, очевидно, обусловлена степенью выраженности приводящих к ней патологических изменений: от обратимой агрегации тромбоцитов до воспалительных и тромбофилических поражений сосудистой стенки артериол.

Микроциркуляторные нарушения на уровне головного мозга сопровождаются головной болью, иногда типа мигрени, головокружениями, тошнотой и рвотой, нарушениями слуха и зрения, микроинсультами, психическими расстройствами, изредка эпилепсией.

Описано осложнение ЭТ приапизмом, вызванное сладжированием тромбоцитов в кавернозных синусах. Очень характерно осложнение стенокардией, в том числе у больных молодого возраста, у которых нет других причин для ее развития, кроме ЭТ.

Тромбозы артериальных сосудов — второе по частоте тромбофилическое осложнение ЭТ. Чаще других тромбируются коронарные артерии с развитием инфаркта миокарда, а также артерии нижних конечностей, но возможны тромбозы любых артерий: сонных, подключичных, мезентериальных, почечных и других. Течение их может быть острым или малосимптомным. О поражении артерий в подобных случаях свидетельствует появление систолического шума в зонах проекции соответствующего сосуда и асимметрия пульсации артерий стоп. Тромбоз почечных артерий приводит к развитию реноваскулярной гипертонии и нефротического синдрома, но высокая степень протеинурии более характерна для тромбоза почечных вен.

Имеются сообщения о развитии пороков митрального и аортального клапанов, причиной которых явился тромбоз артерий клапанов сердца.

Тромбозы венозных сосудов также не являются редкими. Их локализация различна: вены нижних конечностей, воротная, селезеночная, внутрипеченочные, почечные вены и др. Тромбозы в системе воротной вены приводят к развитию подпеченочной портальной гипертонии, которая обусловливает увеличение селезенки, варикозное расширение вен пищевода с возможностью кровотечений при их разрыве. Для тромбоза внутрипеченочных и надпеченочных вен (синдром Бадда — Киари) характерны резистентный к лечению асцит, выраженная гепатомегалия, нарушения функций печени, желтуха и кровотечение. Представляет интерес тот факт, что часто синдром портальной гипертонии диагностируют у больных ЭТ в отсутствие острых проявлений тромбоза в анамнезе. Данное осложнение нередко расценивают как самостоятельное заболевание, что отчасти объясняется нивелированием гематологических проявлений ЭТ при портальной гипертонии в результате усиления депонирования и деструкции клеток крови значительно увеличенной селезенкой.

У ряда больных в анамнезе отмечается спленэктомия до постановки гематологического диагноза с последующим развитием выраженного тромбоцитоза, а у многих — и лейкоцитоза.

Геморрагические осложнения особенно характерны для больных со значительной тромбоцитемией. Преобладают желудочно-кишечные и послеоперационные кровотечения. Возможны также экхимозы на коже, геморрагический инсульт, кровоизлияния в ткани глаза, суставы, гематурия и др.

Сосудистые осложнения обусловлены увеличением количества и нарушением функции тромбоцитов. При тромбофилических осложнениях ЭТ, а нередко и в отсутствие их, наблюдаются признаки активации тромбоцитов: увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов (агрегаты тромбоцитов видны в простом мазке периферической крови), повышение экскреции бетта-тромбо-глобулина и тромбоксана с мочой. При использовании ацетилсалициловой кислоты в малых дозах, как и при терапии альфа-интерфероном, их экскреция снижается.

Если усиление «реакций высвобождения» может быть как результатом активации тромбоцитов в кровяном русле при тромбозах, так и эндогенно обусловленной «болезнью хранения», то многие другие нарушения, такие как снижение чувствительности тромбоцитов к эпинефрину, уменьшение числа рецепторов к простагландину D-2, дефицит альфа- и бетта-гранул и другие многочисленные биохимические и структурные изменения в тромбоцитах, несомненно обязаны своим происхождением из неопластического клона мегакариоцитов. Эта концепция подтверждается отсутствием подобных изменений и сосудистых осложнений при реактивных тромбоцитозах, а главное, нормализацией функции тромбоцитов после аллогенной трансплантации костного мозга.

Кровотечения обусловлены снижением функциональной активности тромбоцитов, к которой имеют отношение дефицит альфа- и бетта-гранул (они вовлекаются в процесс образования и стабилизации агрегатов тромбоцитов) и дефицит адреналиновых рецепторов. Допускается дефектное распределение фактора Виллебрандта у больных ЭТ со значительным тромбоцитозом.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта нередко провоцируются приемом ацетилсалициловой кислоты. Она нарушает функцию тромбоцитов и способствует образованию язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Причинами внутреннего кровотечения могут быть тромбоз сосудов двенадцатиперстной кишки, общий тромбогеморрагический синдром и варикозное расширение вен пищевода при осложнении ЭТ портальной гипертонией. Местные причины и нарушения гемостаза нередко сочетаются.

Отсутствие четкого параллелизма между числом тромбоцитов и развитием сосудистых осложнений, возможность их возникновения в период ремиссии свидетельствуют об участии в патогенезе сосудистых осложнений других факторов, в частности пожилого и старческого возраста, атеросклероза, курения табака. Они относятся к числу общих факторов риска артериальных тромбозов.

ЭТ может быть диагностирована у беременных женщин. Возникает закономерный вопрос о вероятности вынашивания беременности и рождения здорового ребенка.

M.I.Randi и соавт. наблюдали 22 беременности у 17 женщин, больных ЭТ (число тромбоцитов превышало 1000,0х10в9/л). Нормальные дети родились у 17 матерей, из которых 9 в течение беременности получали ацетилсалициловую кислоту по 100 мг в сутки. Двое из 4 женщин, у которых беременность завершилась самопроизвольным абортом, принимали ацетилсалициловую кислоту. Авторы пришли к выводу, что частота абортов у больных ЭТ не превышает популяционную, а польза приема ацетилсалициловой кислоты сомнительна. Таким образом, по данным этой публикации, прогноз беременности вполне оптимистичен.

По другим данным, у нелеченых больных он не столь благополучен: из 22 беременных, страдающих ЭТ, у 6 произошли спонтанные аборты, у 2 — преждевременные роды, у 3 — отрыв плаценты.

M.Griesshammer и соавт. суммировали и подвергли анализу данные об исходах беременности у 106 больных ЭТ. Благополучные роды с рождением здоровых детей имели место в 57 % случаев. Выкидыши и преждевременные роды наблюдались в 43 % случаев. Чаще они возникали в I триместре беременности (36 %). Их причиной был тромбоз сосудов плаценты. Частота кровотечения составила 4 %, причем массивным оно было только в одном случае. Авторы сообщают о лучшем прогнозе исхода беременности у больных, принимавших ацетилсалициловую кислоту (75 % благополучных родов с рождением здоровых детей). Во время беременности наблюдалось спонтанное снижение числа тромбоцитов, что подтверждают и другие авторы. На течение беременности, роды и состояние новорожденных не оказывает отрицательного влияния и терапия альфа-интерфероном.

Картина периферической крови характеризуется стабильным тромбоцитозом (выше 400,0х10в9/л), а у многих больных — и умеренно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом (ниже 20,0х10в9/л). Характерны крупные размеры тромбоцитов и образование их агрегатов. Иногда несколько возрастает число эозинофилов и базофилов.

При цитогенетическом исследовании на момент диагностики ЭТ нарушений кариотипа обычно не выявляется. При анализе результатов обследования 170 больных ЭТ у 5,3 % обнаружены хромосомные аномалии типа lq-, 20q-, 21q-, lq+. Однотипных маркерных цитогенетических нарушений не отмечено.

Как и другие хМПЗ, ЭТ может завершиться вторичным миелофиброзом с миелоидной метаплазией селезенки, миелодисплазией и острым лейкозом, но отличается от них более длительной стабильной фазой. Сведений о частоте гематологических исходов у нелеченых больных нет. У больных, принимавших гидроксимочевину (Hydrea), частота развития острого лейкоза и миелодисплазии составляет 4,5 % при среднем сроке наблюдения 98 мес. При цитогенетическом анализе у 4 из 5 больных с этими исходами V.Soenen и соавт. обнаружили патологию типа 17q- со свойственным ей дисгранулоцитопоэзом (пельгеровская аномалия и вакуолизация нейтрофилов). Подобная цитогенетическая патология встречается при остром миелобластном лейкозе и миелодисплазии sui generis вне связи с лечением.

По данным итальянских авторов, из 2129 больных ЭТ при сроке наблюдения 4,5±3 года исход в острый лейкоз и миелодисплазию наблюдался у 27, во вторичный миелофиброз — У 32 больных. В 2/3 случаев больных лечили только Hydrea. Установлено, что при использовании нескольких цитостатических препаратов у больных ИП в процессе длительного наблюдения частота этих исходов увеличивается. У больных ЭТ преобладают миелобластные варианты острого лейкоза, но описан и мегакариобластный острый лейкоз.

Диагностика.

Критерии диагностики ЭТ были предложены группой по изучению истинной полицитемии (PVSG, США) [32] и стали общепринятыми:

1)число тромбоцитов более 600,0х10в9/л;

2)количество гемоглобина менее 130 г/л или нормальная масса циркулирующих эритроцитов;

3)нормальное содержание железа в костном мозге;

4)при гистоморфологическом исследовании препарата костного мозга коллагеновый миелофиброз не выявляется;

5)нет причин для развития вторичного тромбоцитоза.

Увеличение числа тромбоцитов свыше 400,0х10в9/л является основанием для того, чтобы предполагать ЭТ. Из перечисленных пунктов второй и третий предложены для исключения истинной полицитемии, с которой ЭТ находится в близком родстве: свойственный ей дефицит железа может маскировать клинические и гематологические проявления и привести к ошибочной диагностике ЭТ. В отсутствие методических возможностей для определения содержания железа в костном мозге рекомендуется пробная терапия препаратами железа: если через 1 мес этой терапии количество гемоглобина не увеличится или повысится не более чем на 10 г/л, то можно считать, что больной страдает ЭТ.

Четвертый пункт введен для исключения идиопатического миелофиброза (иМФ). В последнее время стали допускать присутствие при ЭТ коллагенового миелофиброза, если он занимает не более 1/3 среза, но при этом селезенка должна быть нормальных размеров или незначительно увеличена, а лейкоцитарная формула — зрелой. В периферической крови должны также отсутствовать свойственные иМФ нормобластемия и морфологические изменения в эритроцитах.

Дифференциальная диагностика хМПЗ по морфологическим данным несколько затруднена. Мегакариоцитоз присущ всем хМПЗ, как и элементы миелофиброза на определенном этапе эволюции любого хМПЗ. Дифференциальную диагностику облегчают цито- и гистоморфометрические исследования срезов костного мозга, но они доступны лишь опытным патоморфологам и в рутинной практике редко применяются.

При дифференциальной диагностике хМПЗ существенное значение имеют степень и причины увеличения селезенки. Для ЭТ характерно незначительное увеличение селезенки, обусловленное депонированием и повышенной секвестрацией тромбоцитов, тогда как для иМФ — раннее и значительное увеличение селезенки, вызванное ее участием в кроветворении. Большие размеры селезенки выявляются при осложнении ЭТ портальной гипертонией, но при этом нет присущих иМФ изменений периферической крови.

Дифференциальный диагноз между первичным и завершающим течение ЭТ вторичным миелофиброзом основан на тщательном клинико-гематологическом анализе предшествующего течения заболевания. Учитывают: 1) возраст больных (молодой более характерен для ЭТ); 2) величину селезенки в начале и в динамике заболевания (ее прогрессирующее увеличение более характерно для иМФ); 3) предшествующую картину периферической крови (для ЭТ характерны только тромбоцитемия и небольшой лейкоцитоз); 4) время обнаружения миелофиброза.

Большие проблемы иногда возникают при разграничении ЭТ и истинной полицитемии. Дефицит железа при последней — не единственная причина диагностических трудностей. Их патофизиологическое родство, подтверждаемое культуральными исследованиями, может быть причиной такой ситуации, когда на начальном этапе истинная полицитемия может протекать как ЭТ. Через месяцы и годы заболевание приобретает типичные признаки истинной полицитемии. По данным некоторых авторов, частота подобной эволюции составляет 6,5 %. Неоднократно такую эволюцию отмечали и мы. В подобных случаях диагностику следует проводить в соответствии с установленными критериями, а смена диагноза не должна вызывать удивление.

Тромбоцитоз характерен и для хронического миелолейкоза, но его остальные гематологические параметры резко отличаются от таковых при ЭТ. Если необходимо, то проводят цитогенетическое исследование.

Тромбоцитоз наблюдается в ряде случаев рефрактерной сидеробластной анемии, миелодисплазии, так называемого подострого миелофиброза. Их дифференциальная диагностика не является сложной в силу доминирования синдрома тяжелой анемии, не присущей ЭТ.

Особой проблемой является дифференциальная диагностика ЭТ и реактивных тромбоцитозов. Их причинами могут быть злокачественные опухоли и кровотечения, в результате которых развиваются хроническая железодефицитная анемия, инфекции, состояние после удаления селезенки или аспленизм другой природы. В перечень заболеваний, сопровождающихся реактивными тромбоцитозами, некоторые авторы включают ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит, оперативные вмешательства, особенно ортопедические, трансплантацию органов, серповидноклеточную анемию, первичный амилоидоз. Чтобы не пропустить факта увеличения числа тромбоцитов, необходимо регулярно производить их подсчет.

На первом этапе дифференциальной диагностики исключают заболевания, которые могут быть причиной реактивного тромбоцитоза, и оценивают размеры селезенки. Ее увеличение позволяет предполагать ЭТ. Следует отметить, что возможности дифференциальной диагностики методом исключения ограничены: возникающие иногда диагностические коллизии столь сложны, что определить природу тромбоцитоза по клиническим данным не представляется возможным. Реактивные тромбоцитозы обычно не сопровождаются сосудистыми осложнениями, но и у больных ЭТ на момент постановки диагноза их может не быть. Степень увеличения числа тромбоцитов не имеет решающего значения, хотя тром-оцитемия выше 2000,0х10в9/л более характерна для ЭТ. Дефекты морфологии тромбоцитов, их крупные размеры, а также нарушение спонтанной и индуцированной агрегации обычно свидетельствуют в пользу ЭТ, но не относятся к числу диагностических критериев.

При дифференциальной диагностике ЭТ и реактивных тромбоцитозов применяют трепанобиопсию подвздошной кости (при реактивных тромбоцитозах миелопролиферация не наблюдается) и культуральные методы исследования: при ЭТ культура мегакариоцитов растет без добавления стимуляторов роста, а в случае реактивного тромбоцитоза — только при добавлении их. Повышение содержания ИЛ-6 в асцитической жидкости и плазме крови характерно для реактивного тромбоцитоза у больных со злокачественными опухолями и может быть использовано при дифференциальной диагностике.

В отдельных случаях определить природу тромбоцитоза не удается. Такие больные должны быть взяты под постоянное диспансерное наблюдение. Необходимо проводить повторные исследования и учитывать клиническую картину.

Лечение.

Актуальными задачами являются нормализация числа тромбоцитов и профилактика свойственных ЭТ сосудистых осложнений. Для достижения первой цели применяют циторедуктивные средства, главными из которых являются Hydrea и альфа-интерферон.

Показанием к циторедуктивной терапии считается число тромбоцитов свыше 1500,0х10в9/л, а при меньшей степени тромбоцитоза ее назначают по дифференцированным показаниям. Выбор для лечения ЭТ именно Hydrea обусловливается ее хорошей общей и гематологической переносимостью, сравнительно невысокой лейкозогенностью и эффективностью при назначении в достаточных дозах. До недавнего времени этот препарат называли золотым стандартом при лечении ЭТ.

Схема лечения зависит от клинико-гематологической картины. При очень высоком числе тромбоцитов и необходимости в быстром снижении его, в частности при тромбофилических и геморрагических осложнениях, препарат назначают по 2—4 г в сутки в 2 приема. Редукция числа тромбоцитов при этой дозе начинается с 3—5-го дня терапии. В соответствии со степенью его снижения суточную дозу препарата уменьшают до 1 г, а по достижении ремиссии — до 0,5 г. В случаях умеренного тромбоцитоза Hydrea назначают по 15 мг/кг в сутки на срок, зависящей от динамики числа тромбоцитов. Затем больных переводят на постоянную поддерживающую терапию. При недостаточном эффекте первично выбранной дозы или подъеме числа тромбоцитов во время поддерживающей терапии суточную дозу препарата адекватно увеличивают и, наоборот, снижают при уменьшении их числа.

Задача лечения — достижение полной (число тромбоцитов ниже 400,0х10в9/л) или частичной (600,0 — 400,0х10в9) ремиссии, если полная не достигается. Следует отметить, что достижение полной нормализации числа тромбоцитов более надежно предупреждает сосудистые осложнения, а также трансформацию в миелофиброз. Разочарование в способности данной терапии предупреждать развитие миелофиброза вызвано скорее всего тем, что в зарубежной гематологической практике принято считать достаточным снижение числа тромбоцитов до 600,0х10в9. По нашему опыту, многолетняя терапия ЭТ с помощью Hydrea то в полных, то в поддерживающих дозах обеспечивает длительное доброкачественное течение заболевания. Однако не следует игнорировать вероятность лейкозогенного действия этой терапии.

Возможность достижения адекватного эффекта индивидуальна и снижается со временем. У больных, резистентных к лечению (устойчивость может быть первичной и вторичной), альтернативным циторедуктивным препаратом до недавнего времени считался бусульфан (миелосан, милеран), а в настоящее время — альфа-интерферон. Одна из рекомендованных схем лечения ЭТ бусульфаном — это прием 4 мг препарата в сутки в течение 2 нед с повторением этого курса при очередном повышении числа тромбоцитов. E.Van der Pette и соавт., основываясь на опыте лечения 37 больных ЭТ по данной программе, пришли к заключению, что это достаточно эффективная и безопасная терапия.

Многие другие химиотерапевтические препараты алкилирующего механизма действия (мелфалан, циклофосфан, хлорбутин, имифос, пиппоброман и др.), несмотря на достаточную эффективность, в настоящее время при хМПЗ почти не применяются из-за их лейкозогенного действия.

Поиск новых эффективных и безопасных методов лечения ЭТ привел к применению альфа-интерферона. ЭТ является вторым после хронического миелолейкоза заболеванием, при котором этот препарат применяется наиболее широко, что объясняется его способностью подавлять продукцию тромбоцитов и отсутствием лейкозогенного действия.

До 1994 г. сообщалось о применении ИФ у малого числа больных при коротком и длительном сроке лечения. Обычно назначали различные, но преимущественно небольшие дозы альфа-интерферона. Таким образом, чаще достигались неполные ремиссии, у 8—24 % больных эффект отсутствовал. Недостаточность эффекта небольших доз подтверждают и наблюдения, проведенные A.Wehmeier: из 57 больных полная гематологическая ремиссия была получена только у 38 %. Развитие тромбозов сосудов у 7 больных при числе тромбоцитов выше 450,0х10в9 является веским аргументом в пользу достижения более полной нормализации числа тромбоцитов.

В последующих сообщениях результаты лечения оказались лучше. Их анализ у 212 больных (11 интернациональных исследований) показал 90 % эффективность применения альфа-интерферона в дозе 3 ME в сутки. Без поддерживающей терапии ремиссии продолжались у 12 % больных.

В 25 % случаев лечение было прекращено из-за осложнений.

Высокий терапевтический эффект (80—90 % ремиссий) отмечен также итальянскими авторами. В другом сообщении частота полных ремиссий составила 78 %. В период индукции ремиссии при использовании альфа-интерферона в дозе 15 ME в неделю полные и неполные гематологические ремиссии наблюдались у 2/3 больных. Многие исследователи начинают лечение с 18 ME в неделю, постепенно повышая дозу до 30—42 ME в неделю. При этом полная ремиссия достигается у 90—99 % больных. В другом наблюдении в период индукции ремиссии доза альфа-интерферона составила 30 ME в неделю. Нормализация числа тромбоцитов была достигнута у всех больных. Эффект лечения дозозависим, но некоторые авторы считают, что при ЭТ этот препарат эффективен и в низких дозах. По данным H.Gilbert, после отмены лечения у отдельных больных ремиссия сохранялась до 2 лет. Повторные курсы лечения были столь же эффективными.

Наряду со снижением числа тромбоцитоз, альфа-интерферон устраняет признаки активации тромбоцитов: исходно повышенное содержание в плазме крови бетта-тромбоглобулина у 9 из 10 больных нормализовалось через 6 мес лечения. Этот дополнительный аспект действия альфа-интерферона имеет отношение к снижению риска сосудистых осложнений: G.Middelhoff и I.Bolf за 4 года лечения не наблюдали ни одного сосудистого осложнения.

Альфа-Интерферон можно применять и для лечения ЭТ у беременных, когда имеются показания к циторедуктивной терапии. Опыт терапии подтверждает ее эффективность: у всех был получен гематологический эффект, роды были нормальными, дети родились здоровыми. Отмечено уменьшение потребности в дозах альфа-интерферона в период беременности в связи с тенденцией к спонтанному снижению числа тромбоцитов.

Осложнения терапии альфа-интерфероном известны. В наших наблюдениях наиболее тяжелыми были значительное снижение массы тела (на 20 кг за 6 мес лечения в дозе 30 ME в неделю) и психические (депрессия и галлюцинации) расстройства. Они продолжались около 2 мес и после отмены препарата. Нейротоксический эффект альфа-интерферона устраняет антагонист опиоидов Naltrexon, что в свою очередь объясняет механизм нейротоксического действия препарата.

К малоизвестным осложнениям терапии альфа-ИФ, наблюдаемым у больных ЭТ, относится массивная обратимая триглицеридемия. Образования антител к альфа-интерферону у больных ЭТ и истинной полицитемией не обнаружено.

Эффективность альфа-интерферона при ЭТ совершенно очевидна. Пока не установлено, способен ли он предупреждать эволюцию заболевания во вторичный миелофиброз, возможна ли реверсия уже развившегося миелофиброза под влиянием этого препарата, каковы оптимальные дозы и тактика лечения, обоснована ли отмена его при глубокой ремиссии, можно ли прогнозировать переносимость лечения и каковы пути ее улучшения. Эти и другие вопросы еще предстоит решить.

Помимо неудовлетворительной переносимости альфа-интерферона ряда больных и широкого спектра возможных осложнений его назначение лимитируется высокой стоимостью лечения. Неудобен и путь введения препарата. В связи с этим отказ от применения Hydrea был бы преждевременным. В отдельных случаях необходимо одновременно применять оба препарата.

Новым в лечении ЭТ и других хМПЗ, протекающих с тромбоцитозом, является применение анагрелида, клиническая апробация которого проводится в США на протяжении последних 10 лет. Этот химический агент содержит гуанозин, нарушающий образование тромбоцитов. Он не повреждает синтез ДНК, т.е. не является цитостатиком, и не оказывает влияния на другие ростки кроветворения.

В 1997 г. в США группа по изучению анагрелида сообщила о результатах лечения 942 больных, из которых 56 % страдали ЭТ. Препарат назначали внутрь по 2—4 г в сутки. Ответ оценивали на 19-й день лечения. Его считали адекватным при снижении числа тромбоцитов до 600,0х10в9 или вдвое по сравнению с исходным уровнем. Такой ответ был получен у 70 % больных. Лечение сопровождалось рядом осложнений: головной болью, чувством пульсации в голове, отеками, диспепсией, астенией. Большинство осложнений было обусловлено вазодилатирующим и положительным инотропным действием этого препарата. Авторы рекомендуют анагрелид для снижения тромбоцитоза у больных молодого возраста при всех хМПЗ, а также в случае необходимости быстрого снижения числа тромбоцитов, например при сосудистых осложнениях, при подготовке больных к операции, поскольку при высоком тромбоцитозе они небезопасны, а также при неэффективности стандартных методов лечения.

Лечение и профилактика сосудистых осложнений.

Микрососудистые тромбофилические осложнения подлежат лечению ацетилсалициловой кислотой, если нет заболеваний желудочно-кишечного тракта. Лечебная доза ее составляет 0,5—0,3 г в сутки, в особенно тяжелых случаях — 1 г в течение нескольких дней с последующим переходом на 0,3—0,1 г в сутки. Отсутствие эффекта свидетельствует о микротромбообразовании и необходимости дополнительного введения фраксипарина и свежезамороженной плазмы внутривенно струйно по 400 мл 1 раз в 3 дня. Одновременно следует максимально быстро снижать число тромбоцитов, что обычно достигается назначением Hydrea по 3—2 г в сутки в 2 приема в сочетании с тромбоцитаферезом. При сочетании эритромелалгии

с синдромом Рейно рекомендуется дополнительно применять вазодилататоры: папаверин, эуфиллин, коринфар.

Острые тромбозы артерий и вен лечат по этой же программе с обязательным добавлением фраксипарина и свежезамороженной плазмы. Каждая процедура тромбоцитафереза должна приводить к снижению числа тромбоцитов до 500,0х10в9. Иногда применяют и тромболитические препараты в меньших, чем обычно, дозах.

Геморрагические осложнения нередко провоцируются приемом ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств. В таких случаях их прием немедленно прекращают. При внутреннем кровотечении путем гастроскопии должен быть установлен его источник, что позволит провести местное гемостатическое лечение, например ушивание вен пищевода в случае их разрыва при осложнении портальной гипертонией. Общее лечение геморрагического синдрома включает трансфузию концентрата тромбоцитов, поскольку ответственные за его развитие тромбоциты качественно неполноценны.

При лечении геморрагических осложнений возможности тромбоцитафереза сомнительны, но в сочетании с миелосуппрессивной терапией положительный эффект достигается.

С целью профилактики сосудистых осложнений до достижения гематологической ремиссии, а у больных с ремиссией — по показаниям применяют ацетилсалициловую кислоту в суточной дозе 0,1—0,3 г. Эта терапия полностью оправдала себя при профилактике микроциркуляторных тромбофилических осложнений, но не тромбозов сосудов. Поскольку даже столь небольшая доза, как 100 мг, может вызывать осложнения, изучаются возможности использования меньших доз. Рандомизированные проспективные исследования показали эффективность и безопасность ежесуточного приема 40 мг ацетилсалициловой кислоты в профилактике сосудистых осложнений у больных с истинной полицитемией. Возможно, подобная тактика целесообразна и при ЭТ.

С аналогичной целью нередко применяют тиклопидин, трентал, курантил, но их профилактический эффект при ЭТ недостаточно изучен, а лечебный всегда уступает таковому ацетилсалициловой кислоты. Обычно их назначают при противопоказаниях к ее приему.

В заключение следует отметить, что тромбоцитаферез не обеспечивает стабильного снижения числа тромбоцитов и не является самостоятельным методом лечения ЭТ. У пациентов молодого возраста при умеренном увеличении числа тромбоцитов и бессимптомном течении болезни допустимо воздерживаться от всех видов циторедуктивной терапии.

Спасибо, Дзинтар Васильевич, за качественный текст. А можно поинтересоваться - кто автор?

Спасибо, Дзинтар Васильевич, за качественный текст. А можно поинтересоваться - кто автор?

Вай-вай, как Вы правы. Очень большая промашка с моей стороны, что не сослался на источник сканирования. Могу лишь оправдаться полусонным состоянием, других оправданий нет

Текст взят из руководства "Клиническая онкогематология" (см. ниже рисунок со ссылкой), а непосредственно данная глава написана Александрой Васильевной Демидовой (д.м.н., профессор, консультант центральной поликлиники МПС РФ).





http://www.ozon.ru/multimedia/books_covers/910421058.jpg (http://www.ozon.ru/context/detail/id/1075942/?partner=onco)



P.S. По моим впечатлениям - одна из лучших (если не самая лучшая) книг по онкогематологии вообще.

Спосибо для быстры ответ! Очен спосибо для етая информация!!!

Удачи и вам! А русский ваш - очень хорош, дай бог нашим так объясняться на иностранном....